殷文明，張小寧

缺血性腦卒中是西方國家人群的第三大死因，也是導致永久性殘疾的最常見原因。美國每年大約有795 000例患者入院，15%～30%的患者會遺留有永久性殘疾，并有14%～27%的患者在1年內死亡。2010年直接和間接用于腦卒中的治療費用高達737億美元[1]。美國國立神經(jīng)性疾病和卒中研究所在1992年提出，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是一種有效、安全的治療急性缺血性腦卒中的藥物，尤其適用于發(fā)作3 h內的患者。1996年美國食品和藥物管理局批準使用靜脈注射rt-PA治療發(fā)作3 h內的急性缺血性腦卒中患者[2]。美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會也建議發(fā)作3 h內的缺血性腦卒中患者可給予靜脈注射rt-PA(0.9 mg/kg,最大劑量90 mg)治療。此外,國際準則(歐洲行程計劃)推薦靜脈注射rt-PA作為一線治療藥物應用于癥狀發(fā)作3 h內的患者[3-4]。目前，rt-PA已廣泛應用于臨床，但rt-PA在不同時間窗(開始發(fā)病到接受溶栓治療的時間)的療效仍存在爭議，本研究綜合現(xiàn)有的相關試驗研究，系統(tǒng)評價rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效和安全性以及不同治療時間窗對于患者預后及并發(fā)癥的影響，以期提供最佳臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 臨床明確診斷為急性缺血性腦卒中(顱腦CT、MRI明確診斷)，患者年齡≥18歲，患者國籍、性別、種族、職業(yè)均不限。

1.1.3 干預措施 rt-PA與安慰劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中。

1.1.4 結局指標 (1)3～6個月有利神經(jīng)評分，包括改良Rankin(mRS)評分0～1分、牛津殘障評分(OHS)0～1分；(2)不同時間窗(0～3.0 h、3.1～4.5 h、4.6～6.0 h)有利神經(jīng)評分；(3)3～6個月總體病死率；(4)癥狀性顱內出血。

1.1.5 排除標準 (1)合并有腦出血及其他顱內病變；(2)靜脈溶栓時間不確定；(3)癥狀輕，且很快改善；(4)發(fā)表文獻的作者或文獻存在重疊；(5)未設置明確的對照組，相關研究治療不明確或納入病例數(shù)過少(≤50例)。

1.2 檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library(2013年第3期)、PubMed(1995年1月—2013年6月)、CNKI(1992年1月—2013年6月)、SCI(1995年1月—2013年6月)、EMBase數(shù)據(jù)庫(1995年1月—2013年6月)、Medline(1990年1月—2013年6月)及萬方全文數(shù)據(jù)庫(1996年1月—2013年6月)。中文檢索詞包括：重組組織型纖溶酶原激活物、阿替普酶、靜脈溶栓、急性腦梗死、急性缺血性腦卒中、腦栓塞、Meta分析；英文檢索詞包括：recombinant tissue-type plasminogen activator,alteplase,rt-PA,intravenous thrombolysis,acute cerebral infarction,acute ischemic stroke,Meta analysis。并查閱納入文獻的相關文獻、相關會議記錄、研究生論文。語言限中、英文。

1.3 文獻篩取和資料提取 由2位研究者獨立按照納入和排除標準嚴格篩選文獻，提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或由第三位研究者協(xié)助解決。為避免主觀偏見，資料提取時隱去作者姓名、刊物名稱、年份及國家。資料提取內容包括隨機對照試驗的基本信息、病例特征、各個結局指標等。

1.4 方法學質量評價

1.4.1 偏倚風險評估 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版中隨機對照試驗的偏倚風險評價標準來評價納入文獻的方法學質量，具體內容包括：(1)隨機分配方法；(2)分配隱藏；(3)是否采用盲法；(4)有無選擇性報告研究結果；(5)有無其他偏倚來源；(6)失訪與退出。針對上述6條采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)給予評價。

1.4.2 證據(jù)質量及推薦等級 基于系統(tǒng)評價的結果應用GRADE系統(tǒng)推薦分級方法評價證據(jù)質量及推薦等級。證據(jù)質量分級如下：(1)高質量(或A)。我們非常確信真實的效應值接近效應估計值。(2)中等質量(或B)。對效應估計值我們有中等程度的信心，真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性。(3)低質量(或C)。我們對效應估計值的確信程度有限，真實值可能與估計值大不相同。(4)極低質量(或D)。我們對效應估計值幾乎沒有信心，真實值很可能與估計值大不相同。推薦等級分為“強推薦”和“弱推薦”。強推薦表明評價者確信干預措施利大于弊或弊大于利；弱推薦表明利弊不確定或無論證據(jù)質量高低均顯示利弊相當。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。計量資料采用加權均數(shù)差(WMD)作為效應值，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)作為效應值。研究結果以效應值及其95%CI表示。首先對于納入文獻的研究結果進行臨床異質性檢驗(Q檢驗)，如納入的研究無異質性(P≥0.10，I2≤50%)，則選擇固定效應模型進行Meta分析；如果研究間存在異質性 (P<0.10，I2>50%)，則需進一步分析異質性的可能來源，并分析產(chǎn)生異質性的可能因素。如分析結果提示僅有統(tǒng)計學異質性，而臨床異質性不明顯，則選擇隨機效應模型進行Meta分析。如果研究資料存在明顯的臨床異質性或方法學異質性、納入文獻提供的臨床資料不全，不能進行系統(tǒng)評價時，則進行文獻綜述。如納入文獻存在較為明顯的統(tǒng)計學異質性，可排除低質量文獻資料進行敏感性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征及質量評價 初檢3 672篇文獻，排除重復發(fā)表及明顯不符合納入標準的文獻后，經(jīng)閱讀文題和摘要初篩納入73篇文獻。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入和排除標準，最終納入7篇文獻[5-11]，均為隨機對照試驗，均為英文文獻。共包含6 548例患者，其中rt-PA組3 291例，對照組3 257例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。納入文獻的方法學質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征

注：rt-PA=重組組織型纖溶酶原激活劑，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

表2 納入文獻的方法學質量評價

圖1 文獻篩選流程

2.2 Meta分析結果

2.2.1 有利神經(jīng)評分發(fā)生率 7篇文獻[5-11]比較了rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中3～6個月有利神經(jīng)評分發(fā)生率，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P=0.08，I2=47%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，rt-PA組治療急性缺血性腦卒中3～6個月有利神經(jīng)評分發(fā)生率高于對照組〔RR=1.22，95%CI(1.10，1.35)，P=0.000 2，見圖2〕。

圖2 rt-PA組與對照組3～6個月有利神經(jīng)評分發(fā)生率比較的Meta分析

Figure2 Meta-analysis on the incidence of favorable neurological scores of 3 to 6 months between rt-PA group and control group

2.2.2 不同時間窗有利神經(jīng)評分發(fā)生率 6篇文獻[5-8，10-11]比較了3個不同時間窗(0～3.0 h、3.1～4.5 h、4.6～6.0 h)rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中3～6個月有利神經(jīng)評分發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.87、0.52、0.52，I2值均=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，rt-PA組0～3.0 h時間窗〔RR=1.53，95%CI(1.32，1.78)，P=0.000 01〕、3.1～4.5 h時間窗〔RR=1.13，95%CI(1.02，1.25)，P=0.02〕有利神經(jīng)評分發(fā)生率均高于對照組；但4.6～6.0 h時間窗rt-PA組與對照組有利神經(jīng)評分發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=1.05，95%CI(0.02，1.21)，P=0.44，見圖3〕。

2.2.3 3～6個月總體病死率 7篇文獻[5-11]比較了rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中3～6個月總體病死率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.15，I2=36%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，rt-PA組與對照組3～6個月總體病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=1.07，95%CI(0.91，1.26)，P=0.40，見圖4〕。

圖3 rt-PA組與對照組不同時間窗3～6個月有利神經(jīng)評分發(fā)生率比較的Meta分析

Figure3 Meta-analysis on the incidence of favorable neurological scores of 3 to 6 months in different time windows between rt-PA group and control group

圖4 rt-PA組與對照組3～6個月總體病死率比較的Meta分析

Figure4 Meta-analysis on mortality rate of 3 to 6 months between rt-PA group and the control group

2.2.4 癥狀性顱內出血發(fā)生率 6篇文獻[5，7-11]比較了rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中癥狀性顱內出血發(fā)生率，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P=0.06，I2=53%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，rt-PA組癥狀性顱內出血發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=3.94，95%CI(2.31，6.70)，P=0.000 01，見圖5〕。

2.3 發(fā)表性偏倚分析 采用Begger漏斗圖評價納入文獻是否存在發(fā)表偏移以評價原始分析結果的真實可靠性。漏斗圖分析結果顯示：有利神經(jīng)評分、不同時間窗有利神經(jīng)評分、總體死亡率、癥狀性顱內出血在漏斗圖上均集中在圖形上部，左右基本對稱，存在發(fā)表偏倚的可能性較小(見圖6～9)。

圖5 rt-PA組與對照組癥狀性顱內出血發(fā)生率比較的Meta分析

Figure5 Meta-analysis on the incidence of intracranial hemorrhage rate between rt-PA group and control group

圖6 3～6個月有利神經(jīng)評分漏斗圖

圖7 不同時間窗3～6個月后有利神經(jīng)評分漏斗圖

Figure7 Funnel plots of favorable neurological score of 3 to 6 months in different time windows

3 討論

近年來，很多臨床研究證據(jù)都支持靜脈使用rt-PA可改善缺血性腦卒中患者的癥狀，但尚未大范圍應用于急性缺血性腦卒中患者，僅有6%的缺血性腦卒中患者接受rt-PA靜脈溶栓治療[12]，其主要原因是因為大多數(shù)患者在出現(xiàn)腦卒中癥狀時未能及時到醫(yī)院就診[13]。如果rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的時間窗能夠延長,更多的患者將有機會獲得治療[14]。

圖8 3～6個月總體病死率漏斗圖

圖9 癥狀性顱內出血發(fā)生率漏斗圖

Figure9 Funnel plots of the incidence of intracranial hemorrhage

本Meta分析系統(tǒng)評價了rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效(3～6個月有利神經(jīng)評分)和安全性(總體病死率、癥狀性顱內出血發(fā)生率)。結果表明,相比于安慰劑治療，rt-PA靜脈溶栓治療患者確實顯示出了更高比例的有利神經(jīng)評分，患者的獨立生存能力得到更好的改善。此外，接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者發(fā)生顱內出血的風險增高，但遠期死亡風險并未增加。

通過比較不同時間窗rt-PA治療缺血性腦卒中患者的療效，可以得知，在0～3.0 h、3.1～4.5 h時間窗內接受rt-PA靜脈溶栓治療相比接受安慰劑治療的患者確實顯示出了更高比例的有利神經(jīng)評分。一項觀察性研究表明,3.1～4.5 h予rt-PA靜脈注射的664例患者與3 h內的11 865例患者獲得了相似的遠期有利神經(jīng)評分，患者遠期獨立生存能力得到改善[15]。最近的Meta分析則進一步驗證了患者在3.1～4.5 h時間窗給予rt-PA靜脈注射可以獲得更高的遠期生活能力，但在4.6～6.0 h接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者較對照組有利神經(jīng)評分以及遠期獨生活能力均無差異[16-17]。

本研究分析不同結局指標時，納入的研究之間均有明顯的異質性?？紤]可能與以下因素有關：(1)不同研究納入的研究對象、研究規(guī)模的大小不同產(chǎn)生的異質性；(2)干預措施如治療劑型、輔助干預措施及患者的依從性差異產(chǎn)生的異質性；(3)對于結局指標等定義及測量方法的不同產(chǎn)生的異質性。

本Meta分析的局限性：(1)納入7篇文獻，沒有完全相同的治療時間窗，由于rt-PA應用于臨床時并未就明確的時間窗進行規(guī)定，各個研究均依照當時的時間窗標準進行研究[18-19]，對于具體時間窗的劃分及分組分析并未統(tǒng)一，可能對分析結果產(chǎn)生影響；(2)非均質性定義癥狀性顱內出血，由于癥狀性顱內出血目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，各研究結果均自定義了癥狀性顱內出血，可能對分析結果產(chǎn)生影響；(3)對于患者觀察周期沒有統(tǒng)一，本研究納入7篇文獻的隨訪周期為3～6個月，未對遠期的有效性及病死率進行觀察并做進一步分析。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者給予rt-PA靜脈溶栓治療取得了較為顯著的療效。現(xiàn)有證據(jù)表明，患者在發(fā)病4.5 h內接受rt-PA靜脈溶栓治療可以獲得更好的獨立生存能力，但超過4.5 h后沒有顯示更好的遠期預后，雖然應用rt-PA后癥狀性顱內出血發(fā)生率較對照組高，但患者的遠期病死率并沒有增加。受納入文獻數(shù)量和質量限制，今后尚需開展大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步論證其療效和安全性，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況合理采用治療策略。

1 WRITING GROUP MEMBERS,Lloyd-Jones D,Adams RJ，et al.Heart disease and stroke statistics——2010 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation，2010,121(7):e46-e215.

2 No authors listed.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1995,333(24):1581-1587.

3 Chung H,Refoios Camejo R,Barnett D.Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke:NICE technology appraisal guidance[J].Heart,2007,93(12):1616-1617.

4 Bhatt A,Shatila A.Neurohospitalists improve door-to-needle times for patients with ischemic stroke receiving intravenous tPA[J].Neurohospitalist,2012,2(4):119-122.

5 Feng W,Vasquez G,Suri MF,et al.Repeated-measures analysis of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA stroke trial[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2011,20(3):241-246.

6 Hacke W，Kaste M,Fieschi C,et al.Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke.The European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS) [J].JAMA,1995,274 (13):1017-1025.

7 Hacke W，Kaste M,Fieschi C,et al.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS Ⅱ).Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators[J].Lancet，1998,352(9136):1245-1251.

8 Clark WM,Wissman S,Albers GW,et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset.The ATLANTIS Study:a randomized controlled trial.Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke[J].JAMA，1999,282(21):2019-2026.

9 Davis SM，Donnan GA,Parsons MW,et al.Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET):a placebo-controlled randomised trial[J].Lancet Neurol，2008,7(4):299-309.

10 Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2008,359(13):1317-1329.

11 IST-3 collaborative group.Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic stroke on long-term outcomes (the third International Stroke Trial [IST-3]):18-month follow-up ofa randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2013,12(8):768-776.

12 Yeo LL，Paliwal P,Teoh HL,et al.Early and continuous neurologic improvements after intravenous thrombolysis are strong predictors of favorable long-term outcomes in acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013,22(8):e590-596.

13 to Y,Suzuki N.Guidelines in diagnosis and therapy for acute-phase ischemic cerebrovascular disorders:Intravenous rt-PA therapy[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi,2007,96(11):2556-2563.

14 Sharma VK，Kawnayn G,Sarkar N.Acute is chemic stroke:comparison of low-dose and standard-dose regimes of tissue plasminogen activator[J].Expert Rev Neurother，2013,13(8):895-902.

15 Ahmed N，Wahlgren N,Grond M,et al.Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after an acute stroke:an updated analysis from SITS-ISTR[J].Lancet Neurol，2010,9(9):866-874.

16 Stroke Thrombolysis Trialists′ Collaborative Group.Details of a prospective protocol for a collaborative meta-analysis of individual participant data from all randomized trials of intravenous rt-PA vs.control:statistical analysis plan for the Stroke Thrombolysis Trialists′ Collaborative meta-analysis[J].Int J Stroke，2013,8(4)：278-283.

17 Lansberg MG,Bluhmki E,Thijs VN.Efficacy and safety of tissue plasminogen activator 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke:a meta analysis[J].Stroke，2009,40(7)：2438-2441.

18 Kunisawa S,Kobayashi D,Lee J,et al.Factors associated with the administration of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014,23(4)：724-731.

19 Ploneda Perilla AS,Schneck MJ.Unanswered questions in thrombolytic therapy for acute ischemic stroke[J].Neurol Clin,2013,31(3)：677-704.