陳志冬，張莎莎，唐坎凱

(湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

重癥肺炎(Severe pneumonia，SP)是指合并有嚴(yán)重中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎，是臨床常見的危及生命的疾病之一，其特點(diǎn)為起病隱匿、臨床癥狀不典型、病情進(jìn)展迅速、治療難度大，可因病情迅速惡化發(fā)展導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，使多臟器功能衰竭而死亡，且病死率高[1]，預(yù)后極差[2]。現(xiàn)將湖州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月至2012年12月應(yīng)用中藥鼻飼結(jié)合西醫(yī)療法治療重癥肺炎患者的臨床療效觀察研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

表1顯示，41例患者均為2010年1月至2012年12月本院重癥監(jiān)護(hù)病房患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，2組資料之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者入院后測定動(dòng)脈血?dú)狻⒂?jì)算氧合指數(shù)，同時(shí)記錄急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III，APACHE III)，所有列入觀察組的患者均按照重癥治療規(guī)范進(jìn)行治療。

表1 對照組與治療組一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合 2007 年美國胸科學(xué)會(huì)/美國感染性疾病學(xué)會(huì)(ATS/IDSA)共同發(fā)布的《成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南》中關(guān)于重癥肺炎的界定[3]，即納入標(biāo)準(zhǔn)須符合以下1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。主要指標(biāo)：①需進(jìn)行機(jī)械通氣；②出現(xiàn)感染性休克，需要血管升壓類藥物。次要指標(biāo)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識錯(cuò)亂或定向障礙；⑤尿毒癥(血尿素氮水平≥200 mg/L)；⑥白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L)；⑦血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<10×109/L)；⑧低體溫(核心體溫<36℃)；⑨需要積極體液復(fù)蘇的低血壓。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡>70歲；嚴(yán)重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)患者；過敏體質(zhì)或?qū)?種以上藥物過敏者；粒細(xì)胞減少癥或正在放化療的患者；有嚴(yán)重肝腎功能不全者；肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎。

1.4 治療方法

2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，給予抗感染、化痰、解痙平喘、糾正電解質(zhì)酸堿失衡，并根據(jù)病情決定是否選擇呼吸機(jī)輔助呼吸治療。確診后根據(jù)痰培養(yǎng)分離病原菌結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或更改抗生素；如果痰培養(yǎng)未分離出病原菌，或病原菌對抗生素菌耐藥，則經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素。用藥選擇參照 ATS 指南對重癥肺炎抗生素推薦方案[3]治療，合并真菌感染加抗真菌治療；感染性休克加用糖皮質(zhì)激素氫化可的松注射液，同時(shí)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上可加用去甲腎上腺素注射液升壓及營養(yǎng)支持治療，以保證患者必需的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白的供給。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬中藥湯劑升降白虎湯鼻飼：生石膏、生黃芪各30 g，知母、金銀花、連翹、栝樓各15 g，杏仁、姜黃各9 g，大黃、生甘草各6 g，每日1劑，每天2次。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

APACHE III評分標(biāo)準(zhǔn)：采集患者入住后第1個(gè)24 h內(nèi)的17項(xiàng)參數(shù)(心率、平均動(dòng)脈壓、體溫、呼吸頻率、動(dòng)脈血24 h尿量、尿素氮、血清鈉、白蛋白、總膽紅素、血糖、APACHE III酸堿失衡評分及APACHE III神經(jīng)學(xué)評分)的最差指標(biāo)，根據(jù)APACHE III評分系統(tǒng)中急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康狀況評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，三者總和為患者APACHE III總分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組APACHE III評分與氧合指數(shù)比較

表2顯示，治療組與對照組APACHE III評分、氧合指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在治療后第4、6天與開始治療時(shí)比較，第6天與第2天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者APACHE III評分隨住院天數(shù)延長而降低，氧合指數(shù)則隨住院天數(shù)延長而增高，對照組正好與之相反。

表2 對照組與治療組組間與組內(nèi)患者APACHE III評分及氧合指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化

注：與治療組比較：*P<0.05；與組內(nèi)第2天比較：△P<0.05

3 討論

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房較為常見的危重疾病。國內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，重癥社區(qū)獲得性肺炎病死率為45.0%，重癥肺炎獲得性肺炎病死率高達(dá)58.5%[4]。由于患者往往存在基礎(chǔ)疾病較多、營養(yǎng)狀態(tài)較差、侵入性操作多、廣譜抗生素應(yīng)用廣等特點(diǎn)，使得其對抗生素的敏感性下降，從而導(dǎo)致重癥肺炎的病死率居高不下[5]。因此，提高重癥肺炎臨床療效、縮短病程、降低病死率至關(guān)重要。臨床上中醫(yī)藥治療重癥肺炎有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)藥用于重癥肺炎的治療，采用中西醫(yī)結(jié)合方法將取得事半功倍的效果。

本研究主要采用APACHE評分系統(tǒng)、氧合指數(shù)的評價(jià)指標(biāo)來評估療效。APACHE評分系統(tǒng)是華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心通過對2000例病例的研究后首次提出的，是為不同原發(fā)病的患者提供可以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而客觀、定量地衡量危重患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。經(jīng)過多年的臨床驗(yàn)證及不斷完善，該研究團(tuán)隊(duì)又提出了APACHE III評分系統(tǒng)，從而用于危重病人的病情評估，其分?jǐn)?shù)越高病情越重，預(yù)后越差病死率越高[6]。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)是體現(xiàn)肺通氣和換氣功能的較實(shí)用的指標(biāo)，能夠較好地反映機(jī)體吸氧條件下的缺氧狀況，且與肺內(nèi)血流分流量良好相關(guān)，比單純氧分壓更能反映肺部病變的嚴(yán)重程度。

中藥抗炎抗感染主要通過提高機(jī)體自身正氣，抵御外來邪氣，即西醫(yī)所謂的提高機(jī)體免疫力，抵御細(xì)菌感染。中藥成分復(fù)雜，其中可能含有相互制約或相互促進(jìn)的有效成分，根據(jù)藥物配伍或藥物劑量的不同往往可能產(chǎn)生完全對立的作用效應(yīng),因此細(xì)菌對中藥往往不易產(chǎn)生耐藥性，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治和隨證加減，可能會(huì)避免細(xì)菌對藥物耐藥性的產(chǎn)生，從而促使西藥更好地發(fā)揮療效[7]。

重癥肺炎多屬中醫(yī)學(xué)“喘證”、“肺脹”、“支飲”及“哮證”等范疇[8]，主要病機(jī)是氣虛痰阻，治宜托補(bǔ)兼施、益氣排痰。根據(jù)“肺與大腸相表里”和張從正“治病理當(dāng)攻邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)”的理論，臨證時(shí)以自擬“升降白虎湯”治療，不僅益氣祛痰以助肺氣之宣肅，又能通腑清熱以使邪有出路。方以生石膏為君，性辛涼，辛可發(fā)散，涼可清熱，合知母取“白虎湯”之意，清熱而生津；合杏仁又取“麻杏石甘湯”之意，清宣而化痰；臣以生黃芪補(bǔ)益肺脾、益氣固表、托毒排膿、利尿，補(bǔ)益三焦，暢達(dá)營衛(wèi)氣機(jī)，補(bǔ)而不

滯，促進(jìn)水液代謝的正常運(yùn)行，使痰飲得消，取其托毒排膿之意，促使痰液外排。大黃與姜黃合用取“升降散”之意，升降并用通腑以祛邪。另外大黃是通腑中藥中最具代表性的1種，其味苦性寒，具有“蕩滌邪熱”、“平胃下氣”的作用。佐以“銀翹散”中金銀花和連翹，增加清熱解毒、疏散風(fēng)熱之力，解毒去膿以助痰液外排。栝樓清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸給邪以出路，肺與大腸相表里，相輔相成，肺腸同治則標(biāo)本兼顧。藥理研究表明[9,10]，黃芪能提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)組織修復(fù)；清熱解毒藥具有明顯的抗菌、抑菌等作用；大黃可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌收縮力，降低肺動(dòng)脈高壓，緩解支氣管平滑肌痙攣，從而使患者的胸悶、氣喘、心衰等癥狀得以緩解；大黃又有抗炎、抗氧化損傷的作用，可保護(hù)腸道黏膜，減少內(nèi)源性感染機(jī)會(huì)。諸藥相合，托補(bǔ)兼施，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，益氣排痰，從而使氣血順暢、津液流通、陰陽調(diào)和、疾病得愈。

本研究在西藥綜合治療的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥輔助治療，通過觀察中西藥結(jié)合治療組與西藥對照組患者在APACHE III評分和氧合指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化及比較，從而探討2組間及組內(nèi)的治療效果。研究結(jié)果提示，本研究中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎與單純西醫(yī)治療比較，在一定程度上能夠改善患者病情危重程度和氧合，進(jìn)而可能縮短住院時(shí)間及提高預(yù)后。此外，中藥資源豐富，價(jià)格低廉，毒副作用相對較小，應(yīng)臨床擴(kuò)大推廣，衷中參西，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，提高療效，讓更多的重癥肺炎患者獲益。另外，本研究也存在很多不足之處，如樣本量較少、觀察指標(biāo)尚不完善等，今后可加大樣本量、挖掘更具代表意義的相關(guān)指標(biāo)來評估，并結(jié)合中醫(yī)療效評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行觀察研究，從而更進(jìn)一步地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎的臨床療效評價(jià)，甚至進(jìn)行相關(guān)預(yù)后判斷的臨床研究，進(jìn)而使研究更具臨床意義。

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