姜之炎，姜永紅，李 文，李 霞，卞 菊

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)新兗中心衛(wèi)生院，山東 濟(jì)寧 272100； 3.大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012)

肺炎(Pneumonia)是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促、鼻扇為主癥，世界衛(wèi)生組織列為全球重要的3種兒科疾病之一，也是我國(guó)政府重點(diǎn)防治的4種疾病之一[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體(Mycoplasma Pneumoniae，MP)引起的兒童肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP)比例逐年增多。我科對(duì)2011年6月至2012年2月期間符合兒童肺炎支原體肺炎診斷的住院患兒共82例，在常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對(duì)照組采用清肺湯，治療組采用清肺通絡(luò)湯進(jìn)行療效觀察，以探討清肺通絡(luò)湯對(duì)兒童肺炎支原體肺炎的干預(yù)作用及療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照諸福棠、胡亞美、江載芳主編的《實(shí)用兒科學(xué)》第七版(人民衛(wèi)生出版社)肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2](ZY/T001.4-94)和上海市衛(wèi)生局“小兒肺炎專病(2008YSZB001)”診療方案進(jìn)行診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合肺炎支原體肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡2～14歲，男女不拘；由受試者家長(zhǎng)簽屬知情同意書并能夠配合者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者；伴有嚴(yán)重心血管、肝、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；對(duì)外用藥過(guò)敏者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

未按規(guī)定用藥和觀察者；非藥物因素而中斷治療且無(wú)法判斷療效者。

1.5 病例來(lái)源

選取2012年6月至2013年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科符合肺炎診斷的住院患兒共82例。

1.6 病例分組

82例肺炎患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分組，按照入院順序分為對(duì)照組、治療組各41例。

1.7 一般資料

1.7.1 性別年齡 患兒來(lái)自2012年6月至2013年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺炎支原體肺炎患兒82例，其中男35例，女47例，年齡最小者2歲，年齡最大者13歲。治療組41例，男17例，女24例，年齡2～6歲者32例，年齡7～13歲者9例；對(duì)照組41例，男18例，女23例，年齡2～6歲者28例，年齡7～13歲者13例；經(jīng)卡方檢驗(yàn)2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.7.2 治療前2組癥狀體征積分 治療組與對(duì)照組治療前主癥積分、肺部體征積分、次癥積分、癥狀體征總積分比較，2組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 注射用乳糖酸阿奇霉素(商業(yè)名其仙，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H20000426)0.25 g/瓶，每日每公斤10 mg，每日1次。

2.1.2 對(duì)照組治療方法 按病情需要給予抗感染等基礎(chǔ)治療，治宜辛涼宣肺、止咳化痰，給予清肺湯：桑葉、桑白皮、菊花、魚腥草、前胡、杏仁、紫苑、甘草，水煎服每日分2次，每次40 ml，早晚各1次服用，療程1周。

2.1.3 治療組治療方法 在按病情需要給予抗感染等基礎(chǔ)治療上，治以清熱宣肺、活血通絡(luò)，給予清肺通絡(luò)湯：桑白皮、地骨皮、矮地茶、地龍、桃仁、杏仁、蘇子、葶藶子、甘草，水煎服每日2次，早晚各40 ml，各1次服用，療程1周。

2.2 觀察指標(biāo)

表1～3顯示，根據(jù)癥狀體征積分級(jí)量化表，分別觀察用藥前、用藥7 d后患兒主要癥狀、次要癥狀及肺部體征積分。

表1 主要癥狀分級(jí)量化表

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 疾病療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈: 咳嗽、咯痰及肺部體征消失或偶有咳嗽，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，評(píng)分比值下降≥95%；顯效：咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，評(píng)分比值下降>70%～94%；有效：咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，評(píng)分比值下降≥30%～70%；無(wú)效：咳嗽、咯痰及肺部體征無(wú)明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無(wú)改善或加重，評(píng)分比值下降不足30%。上述評(píng)分比值為全部癥狀體征治療后與治療前積分之比。

2.3.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候累計(jì)分值下降≥95%；顯效：證候累計(jì)分值下降70%～94%；有效：證候累計(jì)分值下降30%～69%；無(wú)效：證候累計(jì)分值下降<30%。計(jì)算公式：尼莫地平法=[(療前積分-療后積分)÷療前積分]×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 觀察結(jié)果

3.1 臨床療效

表2圖1顯示，臨床療效組間比較，治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率92.68%。治療組臨床治愈18例，治愈率43.90%；對(duì)照組臨床治愈8例，治愈率19.51%，經(jīng)成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 治療組與對(duì)照組臨床療效比較

3.2 癥狀體征

3.2.1 主癥積分 治療組治療前后與對(duì)照組治療前后發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促四大主癥積分及肺部體征積分進(jìn)行組內(nèi)比較，2組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)配對(duì)設(shè)計(jì)兩樣本比較的 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，治療組治療前后及對(duì)照組治療前后發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促癥狀積分及肺部體征積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表3、4顯示，治療組與對(duì)照組發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促四大主癥積分及肺部體征積分的改善情況進(jìn)行組間比較，2組差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組發(fā)熱、咳嗽、痰壅癥狀積分改善情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，喘促癥狀積分改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組發(fā)熱、咳嗽、痰壅積分改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

表3 治療組與對(duì)照組主要癥狀積分組內(nèi)比較(M，QR)

注：M表示中位數(shù)，QR表示四分位數(shù)間距

表4 治療組與對(duì)照組主要癥狀積分改善情況組間比較(M，QR)

注：M表示中位數(shù)，QR表示四分位數(shù)間距

4 討論

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無(wú)細(xì)胞壁，含有DNA、RNA和豐富的蛋白質(zhì)等，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播。MP感染的病理特點(diǎn)為毛細(xì)支氣管、支氣管、氣管壁的充血、水腫、變厚以及單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，易表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變，MP感染的病理改變決定了肺炎支原體肺炎病程較長(zhǎng)，炎癥吸收慢，且治療不及時(shí)、不徹底易演變?yōu)槁苑窝住?/p>

肺炎支原體肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與氣血密切相關(guān)，肺朝百脈，主氣司呼吸；氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，肺氣閉塞，氣機(jī)不利，則血流不暢易成瘀血。肺炎支原體肺炎患兒受邪熱侵襲，肺熱氣郁，血瘀氣滯，且邪熱損害臟腑、灼傷氣陰，使臟腑功能紊亂，氣血不利，易于瘀滯，阻塞脈絡(luò)。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》所述：“熱之所過(guò)，血為之凝滯。[3]”研究指出，MP導(dǎo)致肺部感染，可引起機(jī)體血液流變學(xué)等血瘀指標(biāo)改變[4]。

臨床觀察病例82例，治療組與對(duì)照組各41例。2組常規(guī)采用阿奇霉素靜滴治療，治療組加用清肺通絡(luò)湯，對(duì)照組加用清肺湯。研究結(jié)果表明，2組在主要癥狀發(fā)熱、咳嗽、痰壅及肺部體征改善方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療組優(yōu)于對(duì)照組；2組在主要證候發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、咯痰的改善方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。2組臨床療效比較，治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率92.68%。治療組臨床治愈18例，治愈率43.90%；對(duì)照組臨床治愈8例，治愈率19.51%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明清肺通絡(luò)湯在清熱宣肺的基礎(chǔ)上加用活血化瘀通絡(luò)藥物治療肺炎支原體肺炎療效顯著，更有利于肺炎支原體肺炎患兒的恢復(fù)。

清肺通絡(luò)湯(桑白皮、地骨皮、桃仁、矮地茶、地龍、蘇子、葶藶子、杏仁、甘草)治療肺炎支原體肺炎取得了良好的臨床療效。方中桑白皮、地骨皮為瀉白散之主藥，功能清熱瀉肺、止咳平喘為君藥。瀉白散源于北宋·錢乙的《小兒藥證直訣》，桑白皮清熱化痰止咳；地骨皮清肺中伏火，除皮膚蒸熱，助桑白皮瀉肺清熱；桃仁入肝經(jīng)血分，性平味苦甘，為活血祛瘀常用之藥；矮地茶功能活血化瘀止咳；地龍平喘通絡(luò)，三藥合用活血化瘀通絡(luò)共為臣藥。方中蘇子降氣消痰，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，兩藥合用為蘇葶丸。蘇葶丸出自于《醫(yī)宗金鑒》，功能瀉肺定喘?？嘈尤嗜敕谓?jīng)氣分，性溫味苦，有降氣化痰、鎮(zhèn)咳平喘之功共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥，諸藥合用共奏清熱宣肺、活血化瘀通絡(luò)之功。

[1] 諸福堂，胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1185-1204.

[2] 國(guó)家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012.

[3] 艾軍,汪受傳.從熱郁痰瘀論治小兒病毒性肺炎的理論研究[J].中醫(yī)兒科雜志，2009,5(2)：1-3.

[4] 熊符,駱蘆娟,汪凡軍.血液流變學(xué)在常見(jiàn)幾種疾病檢測(cè)中的臨床意義[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2002,12(1):62-64.