黃 磊，孫立穎，嚴(yán) 巖

大腸埃希菌(Escherichia coli，E.coli)是引起血流感染最常見的革蘭陰性桿菌，其引起的感染程度輕重不一，可引起一過性菌血癥，也可引起嚴(yán)重膿毒血癥甚至膿毒血癥休克，增加患者病死率[1]。但目前用于預(yù)測(cè)大腸埃希菌血流感染患者預(yù)后的指標(biāo)較少[2-3]。陽性報(bào)警時(shí)間(time to positivity，TTP)是指把血培養(yǎng)瓶放入儀器至產(chǎn)生陽性報(bào)警信號(hào)所用的時(shí)間，其與細(xì)菌初始濃度及菌株自身的生長(zhǎng)特性有關(guān)。國外研究表明，TTP能預(yù)測(cè)多種細(xì)菌引起的血流感染患者的預(yù)后[4-7]，但國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。由于不同地區(qū)菌株及患者特點(diǎn)的差異，TTP的最佳診斷切點(diǎn)和診斷價(jià)值也存在差異。本研究旨在探討血培養(yǎng)TTP對(duì)大腸埃希菌血流感染患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008—2012年在我院行血培養(yǎng)分離到大腸埃希菌且病歷資料完整的成年住院患者174例，其中男105例，女69例；年齡16～94歲，平均(59.6±18.4)歲；惡性腫瘤42例，白血病15例，慢性腎臟病13例，免疫系統(tǒng)疾病8例，糖尿病7例，冠心病5例，其他84例；排除不同時(shí)間分離到重復(fù)菌株患者及混合感染患者(同一份血培養(yǎng)中同時(shí)分離到大腸埃希菌和其他細(xì)菌或真菌)，對(duì)同一患者血培養(yǎng)多次分離到大腸埃希菌時(shí)，僅選取首次分離菌株。由于兒童血流感染特點(diǎn)不同于成人[8]，且所用血培養(yǎng)瓶及采血量也與成人不同，TTP在兒童中的應(yīng)用情況可能不同于成人，本研究未納入兒童患者；同時(shí)考慮到不同儀器和不同血培養(yǎng)瓶對(duì)TTP可能產(chǎn)生的影響，因此，本研究?jī)H納入在BACTEC 9240自動(dòng)化血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)的需氧瓶培養(yǎng)結(jié)果。

1.2 分組方法 從BACTEC 9240自動(dòng)化血培養(yǎng)儀連接的EpiCenter數(shù)據(jù)庫中讀取各菌株的TTP，參照文獻(xiàn)[3，6，9]中的方法，以TTP的P25為切點(diǎn)，將患者分為低TTP組43例和高TTP組131例，比較兩組患者臨床特征及預(yù)后情況。臨床特征包括年齡、性別、院內(nèi)獲得性感染(患者在入院48 h后分離到大腸埃希菌)發(fā)生率、菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)率、基礎(chǔ)狀態(tài)(以Charlson評(píng)分≥2分表示基礎(chǔ)狀態(tài)差)[10]、原發(fā)感染灶、感染相關(guān)危險(xiǎn)因素；預(yù)后情況包括嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克發(fā)生率、住院期間死亡率，嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克的診斷參照文獻(xiàn)[11]。

1.3 菌株鑒定 采集所有患者外周靜脈血8～10 ml，注入血培養(yǎng)瓶后立即運(yùn)送至微生物室上機(jī)培養(yǎng)，嚴(yán)格按照臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范進(jìn)行操作[12]。采用美國BD公司BACTEC 9240自動(dòng)化血培養(yǎng)儀及其配套需氧瓶(BD BACTEC Aerobic/F culture vials)進(jìn)行血培養(yǎng)，孵育溫度35 ℃，孵育時(shí)間 5 d；BACTEC 9240自動(dòng)化血培養(yǎng)儀可自動(dòng)記錄TTP，然后從與之連接的EpiCenter數(shù)據(jù)庫讀取不同菌株的TTP。血培養(yǎng)標(biāo)本陽性報(bào)警后涂片鏡檢、轉(zhuǎn)種培養(yǎng)18～24 h，挑取單個(gè)菌落，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact自動(dòng)化鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，TTP為非正態(tài)分布，中位數(shù)為9.49 h，P25和P75分別為7.13 h和13.00 h；分離的174株大腸埃希菌菌株中，產(chǎn)ESBL菌株100株，未發(fā)現(xiàn)碳?xì)涿瓜╊惪股啬退幘辍?/p>

2.2 臨床特征及預(yù)后情況 兩組患者中高齡(≥65歲)比例、男性比例、院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率、基礎(chǔ)狀態(tài)差比例、菌株產(chǎn)ESBL率、原發(fā)感染灶、感染相關(guān)危險(xiǎn)因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低TTP組嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克發(fā)生率、住院期間病死率高于高TTP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 低TTP 組和高TTP組患者臨床特征與預(yù)后比較〔n(%)〕

注：*腹腔感染包括原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、膽囊炎、膽管炎、腹腔膿腫；ESBL=超廣譜β內(nèi)酰胺酶

注：A為TTP對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線，B為TTP對(duì)住院期間死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

圖1 TTP對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克、住院期間死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

Figure1 ROC curve of TTP for predicting severe sepsis and septic shock，and in-hospital death

2.3 TTP預(yù)測(cè)價(jià)值 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低TTP預(yù)測(cè)患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克的OR為6.618〔95%CI(3.036，14.429)，P<0.001〕，預(yù)測(cè)患者住院期間死亡的OR為4.159〔95%CI(1.623，0.657)，P=0.003〕。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，TTP≤9.72 h為預(yù)測(cè)患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克的最佳切點(diǎn)，此時(shí)的AUC為0.792，95%CI為(0.724，0.850)，敏感度為85.7%，特異度為53.6%，準(zhǔn)確度為中等(見圖1A)；TTP≤9.38 h為預(yù)測(cè)患者住院期間死亡的最佳切點(diǎn)，此時(shí)的AUC為0.708，95%CI為(0.635，0.775)，敏感度為76.4%，特異度為72.1%，準(zhǔn)確度為中等(見圖1B)。

3 討論

大腸埃希菌是引起血流感染最常見的革蘭陰性桿菌，文獻(xiàn)報(bào)道其在我國血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成中所占比例為18.4%或34.9%[14-15]。大腸埃希菌可引起一過性菌血癥，也可引起嚴(yán)重膿毒血癥甚至膿毒血癥休克，增加患者病死率[1]。因此，尋找能夠快速評(píng)估大腸埃希菌血流感染患者預(yù)后的指標(biāo)，為臨床不易發(fā)現(xiàn)的早期菌血癥提供預(yù)警信息，對(duì)指導(dǎo)抗感染治療具有重要意義。TTP具有簡(jiǎn)便、快速、成本低廉的優(yōu)點(diǎn)，國外文獻(xiàn)報(bào)道其在金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎鏈球菌引起的血流感染中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[4-7]。體外試驗(yàn)表明，TTP與接種細(xì)菌的初始濃度有關(guān)[16]，而血液中細(xì)菌濃度與患者感染嚴(yán)重程度有關(guān)，因此，TTP可用于預(yù)測(cè)血流感染患者的預(yù)后[6]。目前，基于我國人群的相關(guān)研究較少，且由于不同地區(qū)菌株與患者特點(diǎn)可能存在差異，因此，TTP的最佳診斷切點(diǎn)和診斷價(jià)值有必要在我國進(jìn)行評(píng)價(jià)和驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，低TTP組嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克發(fā)生率、住院期間病死率均高于高TTP組，表明低TTP提示大腸埃希菌血流感染患者病情嚴(yán)重、預(yù)后差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3，5-6，9]。但兩組患者中高齡(≥65歲)比例、男性比例、院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率、基礎(chǔ)狀態(tài)差比例、菌株產(chǎn)ESBL率、原發(fā)感染灶、感染相關(guān)危險(xiǎn)因素均無明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道TTP與性別、原發(fā)感染灶、惡性腫瘤及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等因素有關(guān)不同[6，9]，分析其原因可能與菌株或入選患者特點(diǎn)不同有關(guān)。關(guān)于區(qū)分高、低TTP的切點(diǎn)選擇，Martínez等[3]和Peralta等[6]采用了P25，Bo等[9]則直接采用了Peralta等[6]報(bào)道的切點(diǎn)，而lvarez等[5]則選擇了最接近中位數(shù)的整數(shù)作為切點(diǎn)，因此，本研究采用了報(bào)道較多的P25，TTP中位數(shù)為9.49 h，P25為7.13 h，與文獻(xiàn)報(bào)道的切點(diǎn)接近[3，5-6，9]。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，TTP ≤ 9.38 h為預(yù)測(cè)大腸埃希菌血流感染患者住院期間死亡的最佳切點(diǎn)，略低于Peralta等[6]報(bào)道的TTP≤10.25 h。由于菌株耐藥情況可能影響細(xì)菌生長(zhǎng)速度[17-18]，進(jìn)而影響TTP，因此本研究進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)碳?xì)涿瓜╊惪股啬退幘?，而兩組患者菌株產(chǎn)ESBL率間無明顯差異，提示TTP與產(chǎn)ESBL情況無關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

但由于本研究是回顧性研究，部分患者信息不完整的情況不可避免，而剔除這些患者有可能會(huì)造成選擇偏倚，雖然采用較大樣本量有助于降低選擇偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響，但仍存在一定局限性。而血培養(yǎng)過程中，采血后血培養(yǎng)瓶未及時(shí)送檢，放置時(shí)間均會(huì)對(duì)TTP產(chǎn)生不同程度的影響[16]；且TTP與細(xì)菌初始濃度(即接種量)有關(guān)，但實(shí)際操作中很難保證每個(gè)血培養(yǎng)瓶的接種量完全一致；此外，采血時(shí)機(jī)的選擇(是否嚴(yán)格按照規(guī)定在寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)及抗生素使用之前采血)也會(huì)影響TTP。因此，需在今后研究中進(jìn)行大樣本的多中心研究以降低這些因素的影響，盡量保證統(tǒng)一、規(guī)范的血培養(yǎng)，以更加準(zhǔn)確的結(jié)果指導(dǎo)臨床。

綜上所述，低TTP對(duì)大腸埃希菌血流感染患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克、住院期間死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值為中等，可為臨床不易察覺的早期菌血癥提供重要預(yù)警信息，且TTP檢測(cè)方便、快速、成本低廉，不失為一種值得推薦的輔助性診斷指標(biāo)。應(yīng)將TTP結(jié)合患者其他臨床特征進(jìn)行綜合分析，以更加準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后，更好地指導(dǎo)臨床抗感染治療。

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