郭舟群，孫浩罡，先 君，公苓苓，郭 楊，王英紅

人工流產(chǎn)是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗的補(bǔ)救方法，包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)[1]。手術(shù)流產(chǎn)(負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù))屬有創(chuàng)性宮腔操作，術(shù)后易發(fā)生感染、陰道流血、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙、宮腔粘連、月經(jīng)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康。因此，對(duì)于如何減少術(shù)后并發(fā)癥成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明，Yasmin)作為一款新型口服短效避孕藥已被廣泛應(yīng)用于相關(guān)領(lǐng)域。本研究采用Meta分析探討優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象均為實(shí)施手術(shù)流產(chǎn)的患者，干預(yù)措施為屈螺酮炔雌醇片；(2)原始文獻(xiàn)必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，無論是否采用盲法都將被納入；(3)評(píng)價(jià)指標(biāo)為陰道流血量、陰道流血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究人群非中國人；(2)重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；(3)因數(shù)據(jù)不全無法利用的文獻(xiàn)；(4)原始文獻(xiàn)未設(shè)對(duì)照組；(5)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、歷史性對(duì)照、病例復(fù)習(xí)、回顧性研究及綜述性文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)資料 由兩名主要研究人員(郭舟群、孫浩罡)通過計(jì)算機(jī)檢索并收集2009年12月—2013年12月發(fā)表的研究人群為中國人的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫包括Cochrane圖書館、PubMed、Elsevise、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“屈螺酮炔雌醇”“優(yōu)思明”“人工流產(chǎn)”“手術(shù)流產(chǎn)”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。英文檢索詞為“drospirenone and ethinylestradiol”“yasmin”“artificial abortion”“surgical abortion”“ randomized controlled trial”“RCT”。外文數(shù)據(jù)庫采用“AND”和“OR”，中文數(shù)據(jù)庫采用邏輯“和”與“或”。嚴(yán)格根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇分歧，通過集體討論解決。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用經(jīng)典Jadad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為5分：(1)是否采用雙盲法，0～2分；(2)試驗(yàn)分組是否隨機(jī)分配，0～2分；(3)是否對(duì)失訪及退出的病例進(jìn)行描述，0～1分。1～2分視為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各研究做異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q檢驗(yàn))，若P>0.10或I2<50%，可認(rèn)為各研究存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.10或I2≥50%，則各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如P≤0.05且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。計(jì)量資料以加權(quán)均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間(95%CI)進(jìn)行描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況 根據(jù)制定的檢索策略，通過閱讀文題和摘要，排除非臨床研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn)11篇，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，共納入 4 224例患者，其中觀察組2 094例，對(duì)照組2 130例。經(jīng)Jadad量表評(píng)價(jià)，低質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 陰道流血量 共有3篇文獻(xiàn)[5，8-9]報(bào)道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)陰道流血量的影響，納入1 883例患者，其中觀察組942例，對(duì)照組941例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=14 357.86，P<0.10，I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后陰道流血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-12.49，95%CI(-38.52，13.54)，P>0.05，見圖2〕。

2.2.2 陰道流血持續(xù)時(shí)間 共有11篇文獻(xiàn)[2-12]報(bào)道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)陰道流血持續(xù)時(shí)間的影響，共納入4 224例患者，其中觀察組2 094例，對(duì)照組2 130例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=1 056.19，P<0.10，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后陰道流血持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.01，95%CI(-3.98，-2.05)，P<0.01，見圖3〕。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature selection

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

注：結(jié)局指標(biāo)①=陰道流血量，②=陰道流血持續(xù)時(shí)間，③=月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，④=子宮內(nèi)膜厚度

2.2.3 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間 共有6篇文獻(xiàn)[2，6，8-10，12]報(bào)道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的影響，納入1 452例患者，其中觀察組708例，對(duì)照組744例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=639.28，P<0.10，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-11.64，95%CI(-15.45，-7.84)，P<0.01，見圖4〕。

圖2 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)陰道流血量影響的森林圖Figure 2 Forest plot for the influence of Yasmin on volume of postoperative vaginal bleeding

圖3 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)陰道流血持續(xù)時(shí)間影響的森林圖Figure 3 Forest plot for the influence of Yasmin on postoperative vaginal bleeding duration

圖4 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間影響的森林圖Figure 4 Forest plot for the influence of Yasmin on resumption of menstruation

2.2.4 子宮內(nèi)膜厚度 共有4篇文獻(xiàn)[2，6，9-10]報(bào)道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的影響，納入1 218例患者，其中觀察組607例，對(duì)照組611例。子宮內(nèi)膜厚度通過超聲檢查測量，測量時(shí)間見表1中術(shù)后復(fù)查超聲時(shí)間。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=110.69，P<0.10，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=1.73，95%CI(0.79，2.67)，P<0.01，見圖5〕。

2.2.5 納入文獻(xiàn)偏倚性分析 對(duì)納入研究的11篇文獻(xiàn)繪制漏斗圖(見圖6)，結(jié)果顯示納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏移，所以據(jù)此做出的判斷并不十分準(zhǔn)確。

圖5 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對(duì)子宮內(nèi)膜厚度影響的森林圖Figure 5 Forest plot for the influence of Yasmin on the thickness of endometrium

圖6 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure 6 Funnel plot of published bias of included literature

3 討論

本研究薈萃了11篇我國有關(guān)手術(shù)流產(chǎn)后使用優(yōu)思明的臨床報(bào)道，分別從陰道流血量、陰道流血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度4個(gè)方面論證其療效。本研究顯示，手術(shù)流產(chǎn)后優(yōu)思明的即時(shí)使用能明顯縮短陰道流血持續(xù)時(shí)間，改善月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度。從理論角度上講，由于陰道流血時(shí)間的縮短，發(fā)生生殖道感染及盆腔的機(jī)會(huì)可明顯減少。

優(yōu)思明每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg。其主要成分屈螺酮屬于新一代孕激素，為甾體類17α-螺內(nèi)酯衍生物，具有強(qiáng)大的孕激素樣活性、抗鹽皮質(zhì)激素及抗雄激素的藥理學(xué)活性[13-14]。優(yōu)思明中所含的炔雌醇可迅速修復(fù)子宮內(nèi)膜，并且使殘留組織與子宮壁分離，隨血排出[15]。在優(yōu)思明所含的孕、雌激素共同作用下，子宮內(nèi)膜及卵巢功能得以恢復(fù)，調(diào)整月經(jīng)周期。相較其他短效口服避孕藥，優(yōu)思明還可顯著緩解與水鈉潴留有關(guān)的癥狀。屈螺酮的抗鹽皮質(zhì)激素活性能緩解水鈉潴留所引起的乳房脹痛、腹脹及體質(zhì)量增加等不適癥狀[16-17]，故在臨床實(shí)踐中常被作為首選藥物。

通過本次Meta分析，就目前的證據(jù)來看，優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后患者后可取得良好療效，但由于存在以下幾方面問題，在解釋這一結(jié)論時(shí)仍需慎重考慮：(1)混雜偏倚，納入的11篇RCT研究質(zhì)量普遍不高，有的僅說明隨機(jī)分組，未提及如何分組，無法判斷該試驗(yàn)是否科學(xué)合理；(2)所納入研究的樣本量差異較大，且未行敏感性分析；(3)所納入研究存在一些不可忽視的差異，如優(yōu)思明的使用周期、手術(shù)流產(chǎn)術(shù)式未明確交待、子宮內(nèi)膜測量時(shí)間不同，可能是異質(zhì)產(chǎn)生的重要原因；(4)發(fā)表偏倚，陽性結(jié)果發(fā)表率高；(5)其他偏倚。

綜上所述，優(yōu)思明可縮短手術(shù)流產(chǎn)后陰道流血持續(xù)時(shí)間，改善月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度，可用于手術(shù)流產(chǎn)后的治療。但由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度可能會(huì)受到影響。

志謝：特別感謝石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)碩士研究生蔣雪龍?jiān)跀?shù)據(jù)處理方面對(duì)本研究所做的貢獻(xiàn)！

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