孫 彬，劉 靜，黃 定，劉 成

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)對機體影響復(fù)雜而且廣泛，可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能的損傷，尤其與心腦血管疾病并發(fā)癥有關(guān)。Schafer等[1]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者約50%有冠狀動脈病變，并通過冠狀動脈造影檢查證實。為更好地了解OSAHS患者冠狀動脈病變的特異性，本研究對行睡眠呼吸監(jiān)測及冠狀動脈造影手術(shù)的OSAHS患者的冠狀動脈病變特點進行分析，以期了解其臨床發(fā)病特點，為更好地開展OSAHS患者并發(fā)冠心病的早期預(yù)防和治療提供新的思路及有效臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯胸悶、胸痛癥狀；(2)典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻部疾病和慢性肺疾??；(2)先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜??；(3)感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾??；(4)嚴(yán)重肝臟、腎臟功能損害及慢性消耗性疾病和惡性腫瘤。

1.2 研究對象 選取2013年6月—2014年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心住院完善睡眠呼吸監(jiān)測并行冠狀動脈造影的患者120例，其中男84例，女36例；年齡28～76歲，平均(48.6±9.4)歲。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011年修訂版)[2]：臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡〔睡眠評價量表(ESS)評分≥9分〕等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h。對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)，AHI≥10次/h或≥5次/h，存在認知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥者也可確診。根據(jù)AHI將患者分為對照組(AHI<10次/h)25例，輕度組(AHI 10～15次/h)32例，中重度組(AHI>15次/h)63例。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 收集患者一般資料，如性別、年齡、吸煙史(每天至少吸1支，并且連續(xù)吸煙大于1年，現(xiàn)在仍在吸煙或者入選本研究時戒煙時間不足半年)、飲酒史(每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒大于1年，現(xiàn)在仍在飲酒或者入選本研究時戒酒時間不足半年)。并監(jiān)測患者動態(tài)血壓，采用美國偉倫Welch Allyn動態(tài)血壓監(jiān)測儀6100型，動態(tài)血壓監(jiān)測開始時間為10：00，結(jié)束時間為次日10：00，設(shè)定測量間隔日間為30 min，夜間為60 min。監(jiān)測結(jié)束記錄其24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國高血壓防治指南2010》[3]。

1.3.2 生化指標(biāo)檢查 患者均于檢查前一晚禁食8 h后，清晨抽取空腹靜脈血，采用羅氏C8000全自動生化分析儀測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國糖尿病協(xié)會2009糖尿病診療指南[4]。

1.3.3 睡眠呼吸監(jiān)測 采用澳大利亞PSG分析儀Com2pumedics2 E型對患者在夜間進行連續(xù)7 h睡眠監(jiān)測，同步監(jiān)測血氧飽和度、胸腹呼吸運動、鼾聲、口鼻氣流等。監(jiān)測結(jié)束后，由專門技術(shù)人員進行數(shù)據(jù)分析，記錄最低血氧飽和度(LSaO2)，并于監(jiān)測前當(dāng)晚測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3.4 冠狀動脈造影 采用GE公司Innova200全數(shù)字化心血管造影機進行冠狀動脈造影，圖像分析使用北京思創(chuàng)ST-DDS v3.1.24.10509+P2醫(yī)學(xué)影像工作站系統(tǒng)，冠狀動脈造影按照Judkins法完成，經(jīng)多體位投照，對冠狀動脈的主要血管左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)進行狹窄程度評價。按照美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)冠狀動脈造影指南，將冠狀動脈LM、LAD、LCX、RCA中任意1支血管內(nèi)徑狹窄≥50%診斷為冠心病。根據(jù)累及的主要冠狀動脈支數(shù)，診斷為單支及多支病變(病變累及2支動脈及以上者，定義為多支病變)。以上操作均由2名有經(jīng)驗的介入醫(yī)生同時進行判斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對照組、輕度組和中重度組性別、吸煙率、飲酒率、高血壓檢出率、糖尿病檢出率、BMI、TG、TC、FBG、24 hSBP、24 hDBP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中中重度組年齡高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 呼吸睡眠監(jiān)測及冠狀動脈造影指標(biāo)比較 3組LM、LCX、多支病變發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組LSaO2及LAD、RCA、單支病變、冠心病發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中中重度組LSaO2均低于對照組和輕度組(P<0.05)，LAD、RCA、單支病變、冠心病發(fā)生率均高于對照組和輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以冠心病、單支病變、多支病變?yōu)橐蜃兞?，以性別、吸煙、飲酒、年齡、高血壓、糖尿病、AHI、LSaO2為自變量(見表3)，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，飲酒、年齡、AHI與OSAHS患者合并冠心病有回歸關(guān)系(P<0.05)；飲酒、AHI與OSAHS患者合并單支病變有回歸關(guān)系(P<0.05)；年齡與OSAHS患者合并多支病變有回歸關(guān)系(P<0.05，見表4)。

3 討論

成年人OSAHS患病率為2%～4%[5]。Milleron等[6]研究表明，高血壓或冠心病患者OSAHS患病率高達30%～50%。而冠心病發(fā)病率目前在各類心臟病中居首。因此，OSAHS患者冠心病的發(fā)病特點及病變程度值得進一步探討。有研究推薦AHI>15次/h的睡眠呼吸障礙者需進行持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療[7]，那么中重度OSAHS患者是否冠狀動脈病變情況更加嚴(yán)重？本研究納入中重度OSAHS患者，對其冠狀動脈造影結(jié)果進行分析。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of basic data among 3 groups

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，F(xiàn)BG=空腹血糖，24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓；與輕度組比較，*P<0.05；△為χ2值

表2 3組睡眠呼吸監(jiān)測和冠狀動脈造影指標(biāo)比較Table 2 Comparison of sleep monitoring and coronary angiography indexes among 3 groups

注：LSaO2=最低血氧飽和度，LM=左主干，LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動脈；與對照組比較，▼P<0.05,*P<0.01；與輕度組比較，★P<0.05,△P<0.01；○為F值

表3 影響OSAHS患者合并冠心病、單支病變及多支病變的因素賦值表Table 3 Assignment of influencing factors for OSAHS patients combined with coronary heart disease，single and multiple vessel disease

注：AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)

本研究結(jié)果顯示，年齡在3組間比較有差異，且中重度組年齡高于輕度組。符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011年修訂版)[2]中OSAHS主要危險因素。中重度組LAD、RCA、單支病變發(fā)生率較對照組、輕度組高。可見隨著OSAHS病情加重，合并冠心病的可能性增加，且主要表現(xiàn)為發(fā)生單支冠狀動脈病變可能性增加。

本研究將冠心病的發(fā)病情況進行多因素Logistic回歸分析顯示，飲酒、年齡、AHI為OSAHS患者合并冠心病的獨立危險因素；而吸煙、糖尿病、高血壓均不是冠心病的危險因素。除去年齡為不可控危險因素外，飲酒、AHI為發(fā)生冠心病的獨立危險因素。一項匯總冠心病患者177 723例的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，東亞男性適量飲酒可降低冠心病發(fā)病率及病死率[8]。隨著飲酒量增加，全因死亡的風(fēng)險明顯增加，每日飲用酒精量不應(yīng)超過40 g。本研究提示，飲酒為冠心病的危險因素，考慮可能與納入研究對象飲酒量較多有關(guān)。AHI是冠心病發(fā)生的獨立危險因素，與國內(nèi)外研究[9-10]一致，考慮主要有以下機制：(1)內(nèi)皮功能失調(diào)是冠狀動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，一氧化氮(NO)是內(nèi)皮細胞功能的保護因子，內(nèi)皮素(ET)是內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)皮源性血管收縮因子，缺氧及自由基作用可使其水平上調(diào)。ET分泌增加，NO/ET下降，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。有研究表明，OSAHS患者NO及ET水平可發(fā)生改變。Ip等[11]報道，OSAHS患者循環(huán)血中NO水平下降。Phillips等[12]發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者ET水平升高。這種一系列連鎖反應(yīng)可加重OSAHS患者發(fā)生冠心病的可能性；(2)夜間低氧狀態(tài)可能影響脂蛋白受體活性，導(dǎo)致低密度脂蛋白增高，低密度脂蛋白在超氧化物的影響下氧化，進入巨噬細胞，形成泡沫細胞，進一步加重動脈粥樣硬化；(3)OSAHS導(dǎo)致高碳酸血癥，會使血液黏度進一步增加，血流阻力進一步加大，增加心臟負擔(dān)，加重冠狀動脈缺血、缺氧，從而導(dǎo)致冠心病發(fā)作；(4)夜間反復(fù)發(fā)作呼吸暫停、血氧飽和度、氧分壓下降，刺激腎小管旁間質(zhì)細胞分泌促紅細胞生成素，紅細胞生成增多導(dǎo)致血液黏度增高和血流緩慢，這種血流動力學(xué)改變，使組織血流量下降，冠狀動脈血供減少；(5)Bokinsky等[13]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者在睡眠期自發(fā)性血小板聚集性增加，經(jīng)鼻CPAP治療后下降，表明OSAHS患者可繼發(fā)血小板功能的改變，使血小板聚集形成，從而易于并發(fā)動脈血栓性疾病。這些過程促進了冠心病的發(fā)生和發(fā)展。

對冠狀動脈單支病變及多支病變情況進行多因素Logistic回歸分析顯示，飲酒及AHI是單支病變的危險因素，年齡是多支病變的危險因素。同時結(jié)合3組間冠狀動脈造影結(jié)果比較，隨著OSAHS病情的加重更容易導(dǎo)致冠狀動脈單支病變，且最易受累LAD及RCA。分析可能因素如下：OSAHS患者心臟靶器官損害的重要病理改變?yōu)樽笮氖曳屎馵14-15]。左心室肥厚導(dǎo)致心肌氧耗增加，但冠狀動脈血管不能隨心肌質(zhì)量增加而按比率增加供氧，長期低氧/再氧合過程所致的“缺血-再灌注”損傷，血小板激活、聚集，局部炎性反應(yīng)均可加重冠狀動脈病變。同時裴芳等[16]研究顯示，隨著左心室肥厚程度的增加，心臟微動脈直徑、管腔面積減少，管壁增厚，冠狀動脈血流儲備下降。在心臟解剖上，前降支主要分布于左心室前壁，前乳頭肌、心尖，右心室前壁一小部分，室間隔的前上三分之二。右冠狀動脈分布兩室后壁及室間隔后下三分之一。因此分布于左心室、室間隔的冠狀動脈LDA及RCA更易受損，從而導(dǎo)致LAD血管及RCA血管病變。

綜上所述，OSAHS為冠心病的獨立危險因素。隨著OSAHS病情的加重更容易導(dǎo)致冠狀動脈單支病變，單支病變中，LAD及RCA為最易受累血管。這可能與LAD與RCA的解剖分布有關(guān)。由于樣本量有限，其他危險因素與冠心病的相關(guān)性可待擴大樣本量后進一步進行統(tǒng)計分析。目前針對老年中重度OSAHS患者建議適量飲酒，更應(yīng)積極控制OSAHS病情并做好冠心病的預(yù)防治療。

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吸煙、糖尿病、高血壓為公認的冠心病危險因素，而本研究統(tǒng)計分析結(jié)果顯示其均未構(gòu)成冠心病的危險因素，考慮可能與以下幾方面有關(guān)：(1)本研究未進一步量化分析患者吸煙史、每日吸煙數(shù)量與冠狀動脈嚴(yán)重程度的關(guān)系；(2)本研究所搜集的病例來源為心血管?？?，患者中合并高血壓較多，所有入選的高血壓患者未能進行動態(tài)血壓監(jiān)測，糖尿病患者數(shù)量較少(共6例)，進行統(tǒng)計分析過程中按照糖尿病有無進行變量賦值，可能存在樣本的選擇性偏倚。為進一步研究OSAHS患者冠狀動脈病變特點及其影響因素，還需擴大樣本量，完善相關(guān)血壓、血糖、吸煙史等。

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