黃秀芹，郗玲燕，朱鳳英，張 萍，崔利軍

近年來(lái)精神病患者嚴(yán)重危害社會(huì)的行為時(shí)有發(fā)生，給自身、他人及社會(huì)造成不良后果，引起民眾對(duì)精神病患者暴力攻擊行為的日益關(guān)注。這種危害行為可發(fā)生于多種精神病患者中，常見(jiàn)于精神分裂癥、情感性精神病、酒精中毒、毒品濫用、癲癇性人格障礙等[1]，患者的行為具有不可預(yù)料性。精神分裂癥患者的攻擊和暴力行為發(fā)生率較高，劉桂花等[2]研究報(bào)告精神分裂癥患者住院前或住院后有過(guò)沖動(dòng)傷人行為者占32.82%，F(xiàn)azel等[3]研究報(bào)告精神分裂癥患者的暴力犯罪行為風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的4～6倍，但目前危險(xiǎn)性行為的影響因素報(bào)道不一。本研究探討了門(mén)診精神分裂癥患者危險(xiǎn)性行為的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1—4月在河北省衡水市精神病醫(yī)院門(mén)診就診的119例精神分裂癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)病程≥1年；(3)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除器質(zhì)性、情感性和其他精神障礙患者；(2)排除肝、腎、心血管等嚴(yán)重軀體疾病或伴精神發(fā)育遲滯者；(3)排除酒精所致精神障礙或藥物依賴(lài)者。119例患者中，男58例(48.7%)，女61例(51.3%)；年齡18～57歲，平均(38±10)歲，其中18～19歲1例(0.8%)，20～29歲28例(23.6%)，30～39歲38例(31.9%)，40～49歲33例(27.7%)，50～57歲19例(16.0%)；受教育程度：文盲4例(3.4%)，小學(xué)46例(38.7%)，初中62例(52.1%)，高中6例(5.0%)，大學(xué)及以上1例(0.8%)；病程1～30年，平均(10±6)年，其中1～10年81例(68.1%)，11～20年33例(27.7%)，21～30年5例(4.2%)；家族史陽(yáng)性19例(16.0%)，陰性100例(84.0%)；分型：青春型27例(22.7%)，偏執(zhí)型63例(52.9%)，緊張型6例(5.0%)，未分化型19例(16.0%)，其他 4例(3.4%)；患者均服用利培酮單藥治療，藥物日量2～6 mg，平均(3.71±0.74)mg。本研究開(kāi)始前向研究對(duì)象說(shuō)明研究?jī)?nèi)容，入選研究對(duì)象及其法定監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具

1.2.1 危險(xiǎn)性行為評(píng)估 采用國(guó)家重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案0～5級(jí)分級(jí)對(duì)患者的危險(xiǎn)性行為嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅、喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能接受勸說(shuō)而停止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是在公共場(chǎng)合[4]。

1.2.2 陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS) 對(duì)精神癥狀的嚴(yán)重程度采用PANSS進(jìn)行評(píng)估，該量表共30項(xiàng)，包括陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)、一般精神病理量表16項(xiàng)及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目。PANSS的每個(gè)項(xiàng)目都有定義和具體的7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。其按精神病理水平遞增的7級(jí)評(píng)分為：1：無(wú)；2：很輕；3：輕度；4：中度；5：偏重；6：重度；7：極重度[5]。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS) 用于評(píng)定患者的社會(huì)支持狀況。該量表包括主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高，社會(huì)支持度越高[5-6]。

1.3 研究方法 按照危險(xiǎn)性行為評(píng)估結(jié)果，將危險(xiǎn)性行為符合2級(jí)及以上標(biāo)準(zhǔn)的患者歸入有危險(xiǎn)性行為組，其他的歸入無(wú)危險(xiǎn)性行為組[4]。由2名主治以上職稱(chēng)的研究者對(duì)患者進(jìn)行PANSS、SSRS的評(píng)定，評(píng)定員經(jīng)過(guò)量表培訓(xùn)取得良好一致性，Kappa=0.81。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較 119例精神分裂癥患者中有危險(xiǎn)性行為者共72例(60.5%)，其中危險(xiǎn)性行為評(píng)估2級(jí)44例(37.0%)、3級(jí)19例(16.0%)、4級(jí)7例(5.9%)、5級(jí)2例(1.7%)。兩組在年齡、性別、病程、文化程度、診斷分型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在精神疾病家族史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組PANSS得分的比較 兩組PANSS總分和陽(yáng)性癥狀、妄想、猜疑與被害得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組一般情況的比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表2 兩組PANSS得分的比較分)

注：PANSS=陽(yáng)性與陰性癥狀量表

2.3 兩組SSRS得分的比較 兩組的社會(huì)支持總分和主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組SSRS得分的比較分)

注：SSRS=社會(huì)支持評(píng)定量表

3 討論

精神分裂癥患者由于受精神癥狀的支配，其危險(xiǎn)性行為往往難以預(yù)料，常導(dǎo)致嚴(yán)重的傷害結(jié)果，近年來(lái)已受到精神醫(yī)學(xué)界、法律界乃至民眾的普遍關(guān)注。有研究認(rèn)為，年輕男性、文化程度低和社會(huì)地位低者易發(fā)生攻擊行為，但近幾年的多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)以上因素與攻擊行為的相關(guān)性[7-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，60.5%的精神分裂癥患者有危險(xiǎn)性行為；有危險(xiǎn)性行為的患者PANSS陽(yáng)性癥狀、妄想、猜疑與被害得分均較無(wú)危險(xiǎn)性行為者高，可能是影響精神分裂癥患者危險(xiǎn)性行為的重要因素，與韓寶東等[10]研究認(rèn)為的妄想對(duì)精神分裂癥兇殺行為影響最大的觀點(diǎn)相一致。周長(zhǎng)忠[11]研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的暴力行為多見(jiàn)于偏執(zhí)型患者，提示敏感多疑與被害妄想癥狀可能對(duì)暴力攻擊行為有重要的預(yù)測(cè)意義，說(shuō)明精神分裂癥患者的危險(xiǎn)性行為與精神病性癥狀密切相關(guān)。

遺傳因素在精神分裂癥患者攻擊行為發(fā)生中的作用尚無(wú)定論[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家族遺傳史陽(yáng)性的患者更易發(fā)生危險(xiǎn)性行為，這與呂建周等[13]研究的精神分裂癥患者的暴力行為可能與家庭遺傳史有關(guān)一致。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)危險(xiǎn)性行為組的社會(huì)支持總分和對(duì)支持的利用度、主觀支持及客觀支持得分均高于有危險(xiǎn)性行為組。這說(shuō)明精神分裂癥患者的社會(huì)支持系統(tǒng)越完善，越能得到及時(shí)充分的治療與控制，患者的精神癥狀越能得到及時(shí)的控制，社會(huì)功能損害也越輕?；颊呤艿降纳鐣?huì)歧視越小，社會(huì)、家庭的接納程度越高，則患者的暴力攻擊行為越少。這在某種程度上也驗(yàn)證了精神分裂癥患者的危險(xiǎn)性行為是社會(huì)、心理、生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果。

有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為藥物和酒精的應(yīng)用與精神分裂癥患者當(dāng)前和未來(lái)的暴力行為有關(guān)聯(lián)，并認(rèn)為多種物質(zhì)濫用的患者暴力行為顯著提高[2,14]，此類(lèi)患者常在社會(huì)上發(fā)生暴力攻擊行為。國(guó)外還有報(bào)道稱(chēng)發(fā)生兇殺行為的精神分裂癥患者的智商較低[15]；國(guó)內(nèi)呂穎等[16]以韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)來(lái)研究有無(wú)兇殺行為的精神分裂癥患者的智商，也得出有兇殺行為的精神分裂癥患者在邏輯思維、抽象思維和概括能力方面明顯差于對(duì)照組的結(jié)論，提示有兇殺行為的精神分裂癥患者存在額葉功能缺損。本研究對(duì)象均為門(mén)診患者，未將上述因素納入其中，是本研究的不足之處，有待于進(jìn)一步研究。

1 李昌英，馬宇慶.住院病人暴力行為特點(diǎn)[J].上海精神醫(yī)學(xué)，1997，9(2)：102-103.

2 劉桂花，蘇磊，崔開(kāi)艷，等.精神分裂癥患者沖動(dòng)傷人與其沖動(dòng)性人格特征及相關(guān)因素的研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，22(6)：434-436.

3 Fazel S，Langstr MN，Hjern A，et al.Schizophrenia,substance abuse and violent crime[J].JAMA，2009，301(19)：2016-2023.

4 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.重性精神疾病管理治療工作規(guī)范[Z].2009.

5 汪向東，王希林，馬宏.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，12(增刊)：127-131，267-276.

6 鄒玉峰，張良，王成進(jìn)，等.學(xué)生亞健康與社會(huì)支持的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012,15(2)：430.

7 謝斌.住院精神病人危險(xiǎn)行為的預(yù)測(cè)[J].上海精神醫(yī)學(xué)，1993，5(2)：130.

8 王小平，楊德森，李凌江，等.精神分裂癥患者攻擊行為的預(yù)測(cè)[J].中華精神科雜志，1997，30(1)：20.

9 甘景梨，呂存生.精神分裂癥攻擊行為的對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1997，7(5)：272.

10 韓寶東，昂正榮，王桂麗，等.精神分裂癥患者兇殺行為臨床分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(1)：41.

11 周長(zhǎng)忠.精神分裂癥患者暴力行為臨床特征研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2008，21(6)：900-902.

12 左素娥，黃艷梅，伍新堯.精神分裂癥攻擊行為的分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，20(1)：64-67.

13 呂建周，楊靜娟，王惠麗.188例精神分裂癥患者暴力行為的臨床研究[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2002，11(4)：422-423.

14 Elbogen EB,Johnson SC.The intricate link between vilolence and mental disorder:Results from the National Epidemilogic Survey on Alcohol and Related Conditions[J].Arch Gen Psychiatry,2009，66(2):152-161.

15 Fullamm RS,Dolan MC.Executive function and in-patient violence in forensic patients with schizophrenia[J].The British Journal of Psychiatry,2008,193:247-253.

16 呂穎，陳圖農(nóng)，何恬.有無(wú)兇殺行為的精神分裂癥患者智測(cè)結(jié)果比較[J].四川精神衛(wèi)生，2008，21(1)：5-7.