管 暉，尹文強，陳鐘鳴，范海平，崔雪丹，魏 艷，馬 欣

抗菌藥物自誕生以來在治療疾病、保護健康方面發(fā)揮了巨大的功效，但是隨著抗菌藥物的濫用，也產(chǎn)生了病原體耐藥性增強、患者疾病經(jīng)濟負擔加重等不良后果，農(nóng)村地區(qū)抗菌藥物的濫用更為嚴重[1]。村衛(wèi)生室作為我國農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)的網(wǎng)底，其抗菌藥物使用情況直接影響到農(nóng)村居民的健康水平。為了促進基層醫(yī)療機構安全、有效、合理、經(jīng)濟地使用藥物，切實緩解“看病貴”問題，我國于2009年在政府辦基層醫(yī)療機構正式實施基本藥物制度，農(nóng)村衛(wèi)生室則是實施基本藥物制度的主要機構之一[2-3]。本研究對基本藥物制度實施前后某市村衛(wèi)生室的抗菌藥物使用情況進行研究，以期為進一步規(guī)范村衛(wèi)生室抗菌藥物的使用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年5月以山東省某市的村衛(wèi)生室為研究樣本，采用分層隨機抽樣方法，按經(jīng)濟發(fā)展水平選取6個縣區(qū)，每個縣區(qū)抽取3家不同規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個村衛(wèi)生室，共調查54個村衛(wèi)生室，對處方進行篩選與錄入，共收集有效處方1 467張，其中實施前處方686張，實施后處方781張。

1.2 研究方法 對每張?zhí)幏椒謩e登記：患者性別、年齡、診斷、藥物名稱、藥物規(guī)格、給藥途徑、金額等。根據(jù)《新編藥物學》(第十六版)[4]中抗菌藥物分類方法和《抗菌藥物臨床應用指導原則》對涉及的抗菌藥物進行分類統(tǒng)計?？咕幬锸褂寐?(處方抗菌藥物數(shù)/處方藥品總數(shù))×100%；抗菌藥物處方率=(抗菌藥物處方數(shù)/總處方數(shù))×100%。單種抗菌藥物使用率=(單種抗菌藥物數(shù)/總抗菌藥物數(shù))×100%。單聯(lián)抗菌藥物處方率=(單聯(lián)抗菌藥物處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，二聯(lián)抗菌藥物處方率=(二聯(lián)抗菌藥物處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，三聯(lián)及以上抗菌藥物處方率=(三聯(lián)及以上抗菌藥物處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%?？诜咕幬锾幏铰?(口服抗菌藥物使用處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，靜脈抗菌藥物處方率=(靜脈抗菌藥物使用處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，局部抗菌藥物處方率=(局部抗菌藥物使用處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%。同一化學成分商品名不同的抗菌藥合并統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多元線性回歸分析影響抗菌藥物使用的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本藥物制度實施前后抗菌藥物使用率情況 實施前抗菌藥物使用率為21.1%(648/3 073)，實施后上升為21.9%(631/2 880)，但二者間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.39，P>0.05)。調查實施前處方686張，抗菌藥物使用處方524張，抗菌藥物處方率為76.4%；實施后處方781張，抗菌藥物使用處方502張，抗菌藥物處方率為64.3%，二者間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.47，P<0.05)。

2.2 基本藥物制度實施前后不同給藥方式抗菌藥物處方率情況 基本藥物制度實施前后抗菌藥物不同給藥方式構成間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.67，P<0.01)；其中實施后口服給藥處方率由實施前的36.1%上升到實施后的50.6%，而靜脈給藥處方率由實施前的63.5%降至實施后的48.8%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表1)。

表1 基本藥物制度實施前后不同給藥方式抗菌藥物處方率比較〔處方數(shù)(%)〕

Table1 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in different modes of administration before and after the implementation of essential medicine system

抗菌藥物處方數(shù)口服給藥靜脈給藥局部給藥實施前524189(36 1)333(63 5)2(0 4)實施后502254(50 6)245(48 8)3(0 6)χ2值 22 06 22 06 0 00P值<0 01<0 01>0 05

2.3 基本藥物制度實施前后各類抗菌藥物使用率情況 基本藥物制度實施前后抗菌藥物使用種類構成間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.03，P<0.01)；其中頭孢菌素類、大環(huán)內酯類和硝基咪唑類藥物的使用率間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而青霉素類、氨基糖甙類、喹諾酮類藥物的使用率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 基本藥物實施前后聯(lián)合使用抗菌藥物處方率情況 基本藥物制度實施前后抗菌藥物聯(lián)合使用構成間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.87，P>0.05)；其中一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及以上抗菌藥物處方率間差異亦均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

2.5 基本藥物制度實施前后二聯(lián)抗菌藥物組合處方率情況 通過對實施前后二聯(lián)抗菌藥物不同組合進一步分析發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施前后二聯(lián)抗菌藥物組合構成間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.99，P<0.01)；其中頭孢菌素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率、青霉素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而大環(huán)內酯類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率、同類藥物聯(lián)用處方率及其他類藥物聯(lián)用處方率間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表2 基本藥物制度實施前后各類抗菌藥物使用率比較〔抗菌藥物數(shù)(%)〕

表3 基本藥物制度實施前后聯(lián)合使用抗菌藥物處方率比較〔處方數(shù)(%)〕

Table3 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in combination before and after the implementation of essential medicine system

抗菌藥物處方數(shù)一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)及以上實施前524384(73 3)118(22 5)22(4 2)實施后502346(68 9)139(27 7)17(3 4)χ2值 2 37 3 56 0 46P值>0 05>0 05>0 05

表4 基本藥物制度實施前后二聯(lián)抗菌藥物組合處方率比較〔處方數(shù)(%)〕

Table4 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in two joint composition before and after the implementation of essential medicine system

二聯(lián)抗菌藥物處方數(shù)頭孢菌素類+其他類青霉素類+其他類大環(huán)內酯類+其他類同類聯(lián)用其他聯(lián)用實施前11867(56 8)17(14 4)22(18 6)10(8 5)2(1 7)實施后13957(41 0)40(28 8)16(11 5)19(13 7)7(5 0)χ2值 6 31 7 64 2 58 1 72 1 24P值<0 05<0 01>0 05>0 05>0 05

2.6 基本藥物制度實施前后三代頭孢菌素使用率情況 基本藥物制度實施前后三代頭孢菌素構成間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.52，P<0.01)；其中第二、三代頭孢菌素的使用率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

表5 基本藥物實施前后三代頭孢菌素使用率比較〔抗菌藥物數(shù)(%)〕

Table5 Comparison of the three generation of cephalosporin usage rate before and after the implementation of essential medicine system

頭孢菌素類抗菌藥物數(shù)第一代第二代第三代實施前22872(31 6)40(17 5)116(50 9)實施后24181(33 6)67(27 8)93(38 6)χ2值 0 22 7 00 7 16P值>0 05<0 01<0 01

2.7 村衛(wèi)生室抗菌藥物使用率影響因素的多元線性回歸分析 以基本藥物制度實施后處方抗菌藥物使用率作為應變量，與其相關的因素為自變量，進行多元線性回歸分析，設置變量進入模型的標準為P<0.05。經(jīng)K-S檢驗，Z=0.905，P=0.385(P>0.05)，認為抗菌藥物使用率符合正態(tài)分布。通過篩選分析，進入方程的六個因素分別為：是否配備《國家基本藥物制度臨床應用指南》、是否學習有關藥物最新知識、所在單位是否有抗菌藥物管理制度及執(zhí)行效果如何、實施基本藥物制度后您對自己的收入是否滿意、醫(yī)生工作年限(見表6)。

3 討論

表6 抗菌藥物使用率影響因素多元線性回歸分析

Table6 The multivariate linear regression of influencing factors of antimicrobial drugs utilization rates

偏回歸系數(shù)標準誤標準化偏回歸系數(shù)t值P值應用指南-0 0870 008-0 445-10 449<0 001管理制度-0 2740 029-0 411 -9 425 <0 001執(zhí)行效果-0 0710 008-0 397 -9 043 <0 001藥物知識 0 1820 044 0 180 4 128<0 001收入滿意-0 0630 010-0 293 -6 475 <0 001專業(yè)年限 0 0040 001 0 160 4 090<0 001常數(shù) 0 7590 062- 12 281<0 001

注：-為無

3.1 國家基本藥物制度實施前后，村衛(wèi)生室抗菌藥物使用情況有所好轉 村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務“網(wǎng)底”，加強村衛(wèi)生室抗菌藥物應用管理具有重要意義。調查發(fā)現(xiàn)，在基本藥物實施后54個村衛(wèi)生室抗菌藥物處方率由76.4%下降至64.3%，但與WHO推薦發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診抗菌藥物處方率在30%以內的要求還有差距[5]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》輕癥患者并能接受口服給藥者，應優(yōu)先選用口服給藥。本研究結果顯示，基本藥物實施后村衛(wèi)生室給藥方式明顯改善，口服抗菌藥物的處方率由實施前的36.1%提高到50.6%，而靜脈給藥處方率則由63.5%下降至48.8%，但仍然處于較高水平，有待進一步降低和規(guī)范。

3.2 用藥指征掌握不嚴，針對性不強，選用的抗菌藥物檔次偏高 合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幤贰Ｉ虾粑栏腥菊?0%～80%為病毒性感染所致，完全可以不用抗菌藥物，社區(qū)呼吸道感染中革蘭陽性菌及支原體屬、衣原體屬感染仍占多數(shù)。村衛(wèi)生室就診的感染患者絕大多數(shù)為輕、中度感染者，在治療中應選用青霉素和一、二代頭孢菌素或大環(huán)內酯類藥物，三代頭孢菌素類抗菌藥物主要用于敏感的革蘭陰性菌感染癥的治療[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施前村衛(wèi)生室第三代頭孢菌素使用率為50.9%；基本藥物制度實施后村衛(wèi)生室氨基糖甙類和喹諾酮類抗菌藥物使用率有所降低，分別為9.6%和6.0%，但仍然處于較高水平。這些藥物的高強度使用加大了患者的耳毒性和腎毒性，尤其是三、四代喹諾酮類抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株不斷增多[6-7]。因此，村衛(wèi)生室要嚴格限制頭孢菌素類和喹諾酮類高檔次抗菌藥物的應用，在病情和條件許可情況下，要參照病原學檢查和致病菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物，減少經(jīng)驗和習慣性用藥，杜絕臆斷性用藥。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合使用不合理 農(nóng)村的感染者大多是輕度社區(qū)獲得感染或初治感染患者，此類感染者可選用單一常用的非限制性抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥，需要聯(lián)合應用的應選擇兩種常用的非限制抗菌藥物，嚴禁三種及以上抗菌藥物聯(lián)合使用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施前后村衛(wèi)生室抗菌藥物聯(lián)用處方率均在較高水平，二聯(lián)處方率分別為22.5%和27.7%，三聯(lián)及以上抗菌藥物處方率分別為4.2%和3.4%，與九江學院學報報道的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物聯(lián)用處方率基本一致[7]。對二聯(lián)用藥進一步分析發(fā)現(xiàn)，實施后頭孢菌素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率明顯降低,而青霉素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率明顯升高。本研究表明，村衛(wèi)生室存在抗菌藥物聯(lián)用處方率高、聯(lián)用抗菌藥物品種繁雜、隨意性大，對用藥原則和疾病指征掌握不嚴，作用機制相近的或同類抗菌藥物聯(lián)用，例如：大環(huán)內酯類+克林霉素類、青霉素+氨芐西林、頭孢噻肟+左氧氟沙星+頭孢氨芐(頭孢噻肟鈉阻礙細菌細胞壁的合成，左氧氟沙星抑制細菌DNA旋轉酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡，可改為二聯(lián)用藥)等。這些抗菌藥物的不合理使用，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，加重了患者的經(jīng)濟負擔，而且增加了患者的藥物毒性，由此帶來的細菌耐藥性也成為全球面臨的嚴峻問題。

3.4 抗菌藥物的使用受多種因素的影響 基本藥物制度實施后，該市衛(wèi)生行政部門的配套政策規(guī)定，村衛(wèi)生室醫(yī)務人員的工資主要由衛(wèi)生行政部門撥款，基本藥物及其相關政策的補助是村醫(yī)收入的重要組成部分。本研究發(fā)現(xiàn)，對工資收入滿意度越高的醫(yī)務人員，對基本藥物制度及其政策越支持，越注意根據(jù)政策要求規(guī)范自身的用藥行為，其用藥合理性也就越好，抗菌藥物使用率越低。分析結果顯示，是否學習有關藥物最新知識和醫(yī)生工作年限偏回歸系數(shù)為正值，其他因素的偏回歸系數(shù)均為負值，是否配備《國家基本藥物制度臨床應用指南》的標準化偏回歸系數(shù)最大，表明《國家基本藥物制度臨床應用指南》的頒布對處方合理用藥的影響最大?；舅幬镏贫葘嵤┖蟛糠值貐^(qū)制定了抗菌藥物管理制度，這些地區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)務人員的用藥行為受到相應制度的約束，因此抗菌藥物濫用減少，制度執(zhí)行效果越好，抗菌藥物使用越趨于合理、規(guī)范?；舅幬镏贫葘嵤┖筮M行基本藥物知識學習越多的村衛(wèi)生室醫(yī)務人員對門診處方的合理用藥越重視，而工作年限越長的醫(yī)務工作者由于處方習慣、用藥習慣難以在短期內改變，抗菌藥物使用率仍居高不下。應定期對村衛(wèi)生室醫(yī)務人員進行抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學、適應證、用法及配伍等專業(yè)知識的培訓，并定期考核。

經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，患者的誘導需求同樣影響了基本藥物的實施效果。長期以來，受到自身醫(yī)學知識的局限性以及醫(yī)務人員為追求經(jīng)濟利益而進行的不合理用藥教育影響，患者形成了不科學的用藥意識和用藥習慣。一方面，大部分患者在就診時往往希望 “藥到病除”，因此主動要求使用抗菌藥物、注射劑等見效快的藥品或給藥方式，力求盡快治愈疾病。另一方面，在過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制背景下，醫(yī)務人員為追求經(jīng)濟利益，對患者進行誘導消費，灌輸不合理的用藥意識，鼓勵其多買藥、買貴藥，助推了患者不合理用藥意識及用藥習慣的養(yǎng)成。因此，從醫(yī)務人員到居民，應加大對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的宣傳力度，更新他們對感染性疾病的診治觀念，要求醫(yī)生給患者說明抗菌藥物的主要適應證，并注意劑量、療程和用藥方法，提高廣大患者對抗菌藥物的認知，引導居民轉變用藥習慣，促進臨床首選和合理使用基本藥物制度的落實，該分析與王高玲等[8]的研究結果一致。

總之，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務的網(wǎng)底，在維護農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著巨大作用，但隨著農(nóng)村常住居民老齡化，疾病譜由以傳染性疾病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉變，以及新醫(yī)改實施后其醫(yī)療服務需求層次相應提升，賦予鄉(xiāng)村醫(yī)生更多公共衛(wèi)生服務職能。因此，在國家頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》基礎上，應根據(jù)預防及治療感染的特點，有針對性地制定《村衛(wèi)生室抗菌藥物應用指導細則》，對不擇手段促銷抗菌藥物的人員和亂用抗菌藥物的村衛(wèi)生室醫(yī)務人員進行嚴厲的行政處罰，加強監(jiān)督管理。

1 單楠，傅鴻鵬.國家基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構抗生素使用的影響[J].衛(wèi)生軟科學，2011，25(11) ：782-784.

2 衛(wèi)生部通報基本藥物制度推進工作進展情況[EB/OL].[2011-10-12].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s7652/201110/53137.htm.

3 WHO.How to investigate drug use in health facilities:Selected drug use indicators[R].Geneva,1993.

4 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：48.

5 World Health Organization.Promoting rational use of medicines:Core components WHO Policy Perspectives on Medicines,No.5[Z].Geneva:WHO,2002.

6 葉高峰，張鏑，龍江麗，等.2010年門診處方抗菌藥物使用調查及分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(19)：4129-4131.

7 盧圓圓，汪鑫，何明.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務機構抗菌藥物使用現(xiàn)狀調查分析[J].九江學院學報:自然科學版，2012，94(1)：21-23.

8 王高玲，王夢飛.居民抗菌藥物認知和用藥行為現(xiàn)狀的評估及影響因素實證研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(3)：819-822.