蘇 玲

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

化學(xué)治療是兒童實(shí)體腫瘤的主要治療手段之一，其治療特點(diǎn)為化療周期性長、聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物、藥物對(duì)外周血管損傷較大等。部分患兒因血管條件較差而需反復(fù)穿刺，同時(shí)化療藥物對(duì)血管壁的刺激也增加了化療藥外滲的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種將導(dǎo)管末端止于上腔靜脈的靜脈通路，不僅能減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，更主要的是可以避免化療藥物對(duì)外周血管的破壞以及對(duì)局部組織的刺激，具有保留時(shí)間長、能有效保護(hù)血管，減少反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，但隨著PICC在臨床的廣泛應(yīng)用，諸多并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)。我科2010年8月至2011年12月行塞丁格穿刺技術(shù)PICC置管后發(fā)生各類并發(fā)癥25例兒童實(shí)體瘤患兒，現(xiàn)將此期間PICC并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年8月至2011年12月在我科行PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥的25例實(shí)體瘤患兒，男12例，女13例；年齡2～12歲，平均6歲。其中非何杰金淋巴瘤8例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤8例，橫紋肌肉瘤4例，卵巢生殖細(xì)胞瘤3例，原始神經(jīng)外胚葉腫瘤1例，骨肉瘤1例。選擇貴要靜脈置入15例，正中靜脈置入6例，頭靜脈置入4例。導(dǎo)管留置時(shí)間14～249天，平均125.25天。

1.2 方法 該25例患兒均采用塞丁格（MST）穿刺技術(shù)下PICC置管，導(dǎo)管均為三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，根據(jù)患兒年齡及血管情況選擇導(dǎo)管型號(hào)為3Fr、4Fr。于置管前30min在預(yù)穿刺部位涂抹利多卡因乳膏以減輕穿刺時(shí)疼痛感。協(xié)助患兒去枕平臥，置管側(cè)手臂外展與軀體呈90°，自預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間測量導(dǎo)管置入長度，并測量穿刺側(cè)上肢臂圍。以安爾碘溶液消毒皮膚3遍，消毒范圍達(dá)10cm×10cm，按塞丁格穿刺步驟置入導(dǎo)管，患兒躁動(dòng)時(shí)需1名護(hù)士按住膝關(guān)節(jié)以制動(dòng)下肢，另1名護(hù)士戴無菌手套固定穿刺側(cè)上肢，以利于穿刺。置管成功后行胸部X光定位，確認(rèn)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈后撤去導(dǎo)絲，并按操作規(guī)范固定導(dǎo)管。按要求填寫置管記錄。

1.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組25例患兒共發(fā)生并發(fā)癥29例次（有4例患兒先后出現(xiàn)2種并發(fā)癥）。導(dǎo)管異位14例（19.7%），其中異位至頸內(nèi)靜脈11例，異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈2例，異位至腋下靜脈1例；機(jī)械性靜脈炎6例（85%）；穿刺點(diǎn)滲液4例（5.6%）；穿刺點(diǎn)感染2例（2.8%）；導(dǎo)管斷裂2例（2.8%）；導(dǎo)管堵塞1例（1.4%）。

2 原因分析及護(hù)理對(duì)策

2.1 導(dǎo)管異位 PICC導(dǎo)管末端經(jīng)胸部X線定位后顯示不在上腔靜脈，而在頸內(nèi)靜脈等其他部位者即視為導(dǎo)管異位，它是PICC常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.63%～24.6%［1］。本組患兒發(fā)生導(dǎo)管異位共14例，發(fā)生率為19.7%。

2.1.1 異位于頸內(nèi)靜脈 本組異位至頸內(nèi)靜脈者11例。其中7例患兒因送管過程中劇烈哭鬧，導(dǎo)管送入時(shí)不能有效配合轉(zhuǎn)頭、下頜貼緊肩部等動(dòng)作，加之兒童頸部軟組織豐富，頸內(nèi)靜脈位于組織深處，其入口不易被阻斷所致；3例患兒因頸胸部均有腫瘤壓迫，導(dǎo)致靜脈解剖位置改變而發(fā)生異位。對(duì)上述7例患兒，經(jīng)X線判斷導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈后，繼續(xù)保留支撐導(dǎo)絲，并協(xié)助患兒平臥位。再根據(jù)計(jì)算機(jī)中X線影像顯示，用計(jì)算機(jī)標(biāo)尺測出異位于頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管長度，并在無菌技術(shù)下按照該長度輕柔撤出導(dǎo)管，使撤出后的導(dǎo)管末端低于下頜角位置。操作者用生理鹽水充分潤滑導(dǎo)管后重新置入，同時(shí)助手需以食指、中指、無名指同時(shí)并攏壓迫鎖骨上窩處，以阻斷頸內(nèi)靜脈入口，同時(shí)將患兒置管側(cè)上肢上舉并緊貼耳廓，以便進(jìn)一步阻斷頸內(nèi)靜脈。遇靜脈瓣膜送管有阻力時(shí)，采用邊推生理鹽水邊送管的方法將導(dǎo)管置入。此外，在置管前進(jìn)行必要的頸部B超檢查或胸部X線檢查，以充分評(píng)估頸部或縱隔是否有腫瘤壓迫，從而避開有腫瘤或腫瘤壓迫明顯的一側(cè)。通過上述方法，7例患兒的導(dǎo)管末端均成功復(fù)位于上腔靜脈。另3例患兒因頸胸部腫瘤壓迫未能復(fù)位，最終將導(dǎo)管末端撤至鎖骨下靜脈，液體輸入通暢，未出現(xiàn)不適反應(yīng)，均于完成治療計(jì)劃后拔管。另1例患兒在置管后第35天因劇烈咳嗽使導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，劇烈咳嗽時(shí)導(dǎo)致胸腔壓力驟增，繼而沖擊上腔靜脈形成血流漩渦，使導(dǎo)管隨血流發(fā)生漂浮而異位于頸內(nèi)靜脈。因該患兒在導(dǎo)管留置期間發(fā)生異位，不宜將導(dǎo)管撤出后再送入，因此首選實(shí)施手法復(fù)位，即操作者五指并攏，彎曲掌指關(guān)節(jié)同扣背排痰方式自上而下輕輕叩擊頸部，同時(shí)囑患兒左右活動(dòng)頸部，該患兒經(jīng)手法復(fù)位失敗后將導(dǎo)管拔除。此病例提示在導(dǎo)管留置期間，如出現(xiàn)胸腔壓力驟增情況時(shí)，需及時(shí)判斷導(dǎo)管位置，一旦手法復(fù)位失敗，還可通過X光片定位，大致測量出異位導(dǎo)管末端至胸鎖關(guān)節(jié)處的長度，并在無菌技術(shù)下將導(dǎo)管撤出，使其末端保留在鎖骨下靜脈區(qū)域內(nèi)。此時(shí)在輸液前嚴(yán)格確認(rèn)回血；輸液過程中密切觀察液體滴速及患兒有無頸肩部不適癥狀等，并妥善固定導(dǎo)管。如導(dǎo)管末端位脫出于鎖骨下靜脈時(shí)該導(dǎo)管則不應(yīng)繼續(xù)使用，以免發(fā)生藥物外滲。

2.1.2 異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈 本組2例患兒導(dǎo)管異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，分別經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺，考慮可能為個(gè)體血管解剖位置因素而影響導(dǎo)管末端置入上腔靜脈。2例患兒先后采取平臥位及坐位下調(diào)整導(dǎo)管位置，并采取邊推注生理鹽水邊送管的方法，但均未成功。遂通過X線定位，大致測量出異位導(dǎo)管末端至異位側(cè)鎖骨頭的長度，并將導(dǎo)管按所量長度撤出，再將支撐導(dǎo)絲撤出，同時(shí)給予脈沖式?jīng)_管及手掌輕叩其背部的方法，借重力作用最終使導(dǎo)管末端置入上腔靜脈。

2.1.3 異位于腋靜脈 本組1例經(jīng)頭靜脈穿刺患兒導(dǎo)管異位至腋靜脈，通常經(jīng)頭靜脈穿刺置管時(shí)，由于頭靜脈在與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，因上弓角度而使導(dǎo)管不能順利進(jìn)入上腔靜脈［2］，且該患兒置管時(shí)伴有胸腔積液，導(dǎo)致上腔靜脈受壓，使其解剖位置發(fā)生改變進(jìn)而增加了置管難度，因此經(jīng)X線定位最終將導(dǎo)管末端保留至鎖骨下靜脈。該患兒于置管后第14天，導(dǎo)管末端在鎖骨下靜脈內(nèi)發(fā)生折反后進(jìn)入腋靜脈，可能是保留在鎖骨下靜脈內(nèi)的導(dǎo)管尖端因抵觸血管壁而折返進(jìn)入腋靜脈，遂將導(dǎo)管拔除，并于對(duì)側(cè)成功置入新導(dǎo)管。該案例提示，置管前要向主管醫(yī)生了解患兒病情，充分評(píng)估胸部X線檢查，合理選擇置管時(shí)機(jī)，對(duì)于伴有胸腔積液、頸部或縱膈腫瘤的患兒，應(yīng)待病情稍緩解后再行置管，以免增加導(dǎo)管異位的幾率。

2.2 機(jī)械性靜脈炎 本組患兒發(fā)生機(jī)械性靜脈炎者6例。按INS的靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ級(jí)靜脈炎。由于采用塞丁格盲穿技術(shù)置管，6例患兒穿刺點(diǎn)均位于肘下，其中3例患兒穿刺次數(shù)在2次及以上，2例患兒因?qū)Ч苤萌氩粫扯磸?fù)送管，1例患兒置入4Fr導(dǎo)管相對(duì)過粗。由于反復(fù)穿刺、送管以及導(dǎo)管型號(hào)過粗，均會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，血管內(nèi)膜損傷后釋放的炎性介質(zhì)可使血管通透性增加，形成局部炎性水腫及紅腫脹痛，炎癥區(qū)域的代謝產(chǎn)物可刺激局部組織增生形成硬結(jié)。此外因穿刺點(diǎn)位于肘下方，患兒做屈肘活動(dòng)時(shí)，因肌肉牽拉導(dǎo)管而增加其對(duì)血管壁的摩擦也是引發(fā)靜脈炎的原因之一。本組6例患兒發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢15～30cm，患肢制動(dòng)，并在透明貼膜上緣沿穿刺靜脈走向涂抹喜療妥軟膏，每2h1次，連續(xù)涂抹3天，涂抹厚度以1～2mm即可。同時(shí)對(duì)患處進(jìn)行干熱敷治療，每天3次，每次20min。因喜療妥軟膏中的多磺酸基粘多糖能迅速穿透皮膚，促進(jìn)水腫與血腫的吸收以及局部血液循環(huán)，具有抗炎、抗?jié)B出和促進(jìn)愈合的作用，并能緩解疼痛。而熱敷治療能夠刺激局部血液循環(huán)，加速炎性滲出物質(zhì)的吸收，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可提高靜脈炎的治療效果。應(yīng)用上述措施后，6例患兒癥狀均在3～5天得到緩解。有條件者應(yīng)用血管超聲裝置進(jìn)行血管管徑評(píng)估、導(dǎo)管選擇與穿刺置管，可對(duì)降低靜脈炎的發(fā)生有積極作用。

2.3 穿刺點(diǎn)滲液 本組4例患兒發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液。其中由纖維蛋白鞘形成、低蛋白血癥、淋巴管損傷、導(dǎo)管反折原因造成滲液者各1例。

2.3.1 纖維蛋白鞘形成致滲液 本組1例患兒因纖維蛋白鞘包裹發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液，表現(xiàn)為患兒在輸液或沖管時(shí)穿刺點(diǎn)滲出透明或淺血性液體，液體滴注順暢，沖管無阻力，但抽吸無回血，當(dāng)停止輸液或沖管時(shí)無液體滲出，行X線檢查導(dǎo)管末端位置正常。由于導(dǎo)管前端有纖維蛋白鞘包裹，阻擋液體回流至上腔靜脈，從而向阻力相對(duì)低的穿刺點(diǎn)流出。對(duì)該患兒用濃度為5 000u/mL的尿激酶溶液1mL封管并保留12h，12h后先回抽導(dǎo)管內(nèi)尿激酶封管液并同時(shí)有回血抽出，再用10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，經(jīng)上述處理后穿刺點(diǎn)滲液現(xiàn)象消失。

2.3.2 低蛋白血癥致滲液 本組1例患兒因低蛋白血癥導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液，表現(xiàn)為患兒在輸液或停止輸液時(shí)穿刺點(diǎn)均有淡黃色透明液體滲出，液體滴注通暢且回血良好，X線示導(dǎo)管位置正常。因低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低體液向血管外滲出，形成皮下水腫，并由穿刺點(diǎn)滲出。對(duì)該患兒在其穿刺點(diǎn)覆蓋安爾碘紗布并使用彈力繃帶加壓包扎，以減少液體滲出；增加無菌換藥頻次為每周2次，以防穿刺點(diǎn)因滲液刺激并發(fā)感染，并積極糾正低蛋白血癥。經(jīng)上述處理，該患兒穿刺點(diǎn)滲液現(xiàn)象隨低蛋白血癥的改善而逐步緩解直至消失。

2.3.3 淋巴管損傷致滲液 本組1例患兒因穿刺時(shí)誤傷淋巴管而致滲液，表現(xiàn)為在置管后第7天無論輸液或停止輸液時(shí)均出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液，但液體滴注順暢、回血良好，同時(shí)排除低蛋白血癥，且滲液在肢體活動(dòng)后增多。對(duì)該患兒給予穿刺點(diǎn)加壓包扎后滲液現(xiàn)象無改善，考慮在穿刺、擴(kuò)皮或插入血管鞘過程中可能誤傷皮下淋巴導(dǎo)管，致使淋巴液自穿刺點(diǎn)滲出。通過對(duì)該患兒穿刺點(diǎn)實(shí)施外科縫合并加壓包扎，使?jié)B液現(xiàn)象消失，1周后拆除穿刺點(diǎn)處縫線且未再見滲液。

2.3.4 導(dǎo)管反折致滲液 本組1例患兒因?qū)Ч芊凑蹖?dǎo)致滲液，表現(xiàn)為在輸液過程中穿刺點(diǎn)滲出淺血性液體，輸注速度減慢，抽吸可見回血，行X線檢查示導(dǎo)管末端于鎖骨下靜脈內(nèi)反折入腋靜脈。導(dǎo)管反折入腋靜脈，因壓力原因液體不能流入上腔靜脈，而從阻力最低的穿刺點(diǎn)滲出。導(dǎo)管末端X線定位可作為判斷依據(jù)，該患兒經(jīng)X線定位后給予導(dǎo)管拔除。

2.4 穿刺點(diǎn)感染 本組2例患兒發(fā)生穿刺點(diǎn)感染。均表現(xiàn)在PICC導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)穿刺點(diǎn)發(fā)紅，硬結(jié)，有白色或淡黃色膿性分泌物，觸之疼痛，無發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)生感染與未按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行換藥，患兒化療后免疫力降低以及穿刺點(diǎn)部位皮膚多汗、潮濕等有關(guān)。定時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、根據(jù)天氣或患兒出汗情況增加換藥頻次，以保持無菌貼膜清潔干燥是預(yù)防穿刺點(diǎn)感染的先決條件。對(duì)于2例出現(xiàn)感染的患兒，根據(jù)穿刺點(diǎn)感染程度增加換藥次數(shù)，由每周1次改為每周2次，或隔日1次?；撜哂脽o菌棉簽輕柔按壓穿刺點(diǎn)，將膿性分泌物排凈后用0.5%碘伏溶液消毒，再用浸有0.5%碘伏的無菌紗布濕敷，因碘伏能逐步釋放碘而持續(xù)滅菌，同時(shí)碘伏能在局部皮膚有一層深棕色薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，同時(shí)還能達(dá)到修復(fù)、收斂、消炎的作用［3］。經(jīng)上述處理1例患兒感染癥狀在3天內(nèi)消退，另1例伴化膿患兒在5天內(nèi)感染癥狀消退。

2.5 導(dǎo)管斷裂 本組2例患兒發(fā)生導(dǎo)管斷裂。主要與固定導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管連接器部分與前臂長軸平行有關(guān)。導(dǎo)管連接器長期與前臂長軸呈平行固定，使肢體活動(dòng)時(shí)對(duì)該部位造成擠壓而導(dǎo)致連接器斷裂。置管后應(yīng)在距穿刺點(diǎn)1cm處的導(dǎo)管上安裝固定翼，其余部分在固定翼側(cè)方盤成“S”型或“U”型彎曲。貴要靜脈置管者盤曲在固定翼尺側(cè)；肘正中靜脈和頭靜脈置管者盤曲在固定翼橈側(cè)，這樣可減少上肢屈曲時(shí)對(duì)導(dǎo)管的擠壓［4］。導(dǎo)管連接器與前臂長軸可呈斜型或近似“L”型固定，并將導(dǎo)管體外部分完全置于無菌貼膜下，以減少因肢體活動(dòng)而導(dǎo)致的導(dǎo)管移位與扭曲。當(dāng)導(dǎo)管斷裂發(fā)生于體外，且斷裂位置距穿刺點(diǎn)5cm以上的［5］，可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修剪并更換連接器。本組2例患兒均采用上述方法進(jìn)行導(dǎo)管修復(fù)，其中1例因斷裂處距穿刺點(diǎn)不足5cm，遂將導(dǎo)管向體外撤出2cm，給予修剪導(dǎo)管并更換連接器后妥善固定，經(jīng)X線檢查示導(dǎo)管末端仍位于上腔靜脈內(nèi)。

2.6 導(dǎo)管堵塞 本組1例患兒發(fā)生導(dǎo)管堵塞。經(jīng)分析可能因患兒劇烈咳嗽致胸腔壓力增加，血液沖擊瓣膜反流入導(dǎo)管內(nèi)造成堵塞。通常情況下PICC導(dǎo)管的三向瓣膜在無液體輸入時(shí)呈閉合狀態(tài)，可有效預(yù)防血液反流至導(dǎo)管而造成堵塞。但在導(dǎo)管打折、胸腔壓力增加、導(dǎo)管異位等特殊情況下，均會(huì)使血液反流至導(dǎo)管，凝血后造成導(dǎo)管堵塞。該患兒出現(xiàn)導(dǎo)管完全堵塞，取5 000u/mL的尿激酶溶液1mL進(jìn)行負(fù)壓溶栓，將尿激酶溶液在PICC導(dǎo)管內(nèi)保留1h后用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)藥液，若同時(shí)有回血?jiǎng)t表明導(dǎo)管通暢，再用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管并封管，如導(dǎo)管未通可按上述方法重復(fù)進(jìn)行，并適當(dāng)延長尿激酶保留時(shí)間。該患兒重復(fù)3次負(fù)壓溶栓后導(dǎo)管恢復(fù)通暢。

3 小結(jié)

加強(qiáng)PICC導(dǎo)管置入與維護(hù)的管理，置管前充分評(píng)估患兒全身及局部血管狀況，選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管；置管過程中合理選擇穿刺部位，提高穿刺技術(shù)、減少反復(fù)穿刺與送管造成的血管壁損傷；導(dǎo)管留置期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期實(shí)施規(guī)范化維護(hù)，積極預(yù)防和處理各類相關(guān)并發(fā)癥，是提高患者舒適度、延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在。

〔1〕 許曉云.PICC導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：124-125.

〔2〕 魏素臻，王愛紅，趙姝姝.PICC導(dǎo)管異位調(diào)整方法的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（17）：1620-1622.

〔3〕 徐霞.13例PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的觀察及護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（24）：206-207.

〔4〕 王洪巖，成新蓮，許紅梅，等.PICC導(dǎo)管固定方法的改進(jìn)［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（7）：封3.

〔5〕 王穎.PICC置管患者導(dǎo)管斷裂的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（17）：57-59.