劉 娟

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

糖尿病是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）發(fā)生的主要原因之一。隨著生活水平的日益提高，糖尿病引發(fā)的ESRD發(fā)病率也在逐年增加。目前，胰腎聯(lián)合移植已經(jīng)被公認(rèn)為是其治療的有效方法［1］。我院器官移植中心2011年10月至2012年9月行胰腎聯(lián)合移植手術(shù)9例，均取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例患者，男6例，女3例。年齡28～48歲，平均42.6歲。Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病5例?；颊咛悄虿〔∈菲骄?3.5年，術(shù)前應(yīng)用胰島素20～100U/d。腎功能衰竭1～3年，均采取血液透析治療。術(shù)前群反應(yīng)抗體均＜5%，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)均為陰性。9例患者均在全麻下行胰腎聯(lián)合移植手術(shù)，其中胰腺移植采用下腔靜脈回流空腸引流術(shù)式。

1.2 結(jié)果 本組9例患者移植物成活率100%，平均住院天數(shù)51天。其中1例患者發(fā)生腹腔出血，2例患者發(fā)生移植腎排斥反應(yīng)，2例患者發(fā)生肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療、護(hù)理后均治愈出院，長(zhǎng)期隨訪。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，監(jiān)測(cè)三餐前及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素用量，使餐后2小時(shí)血糖控制在10 mmol/L以下。監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白、C肽，用以評(píng)估患者血糖控制水平及胰島細(xì)胞功能。督促患者戒煙，練習(xí)深呼吸，有效咳嗽、咳痰，床上排尿、排便。術(shù)前一天充分進(jìn)行無(wú)肝素血液透析治療，減輕水腫，預(yù)防心衰及高鉀血癥引起的心臟并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 引流管的護(hù)理 本組患者術(shù)后1天行管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均無(wú)脫管風(fēng)險(xiǎn)，9例患者所有引流管均于術(shù)后16天內(nèi)拔除。

2.2.1.1 導(dǎo)尿管的護(hù)理 保持尿管通暢，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。觀察尿液的顏色及性質(zhì)，根據(jù)尿量、血壓、中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度，保持出入量平衡，維持每小時(shí)尿量大于100 mL。每日使用2%碘伏棉球行會(huì)陰擦洗，每7天在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換防返流尿袋1次。本組9例患者于術(shù)后10～14天拔除尿管，排尿正常，未發(fā)生尿路感染。

2.2.1.2 胰頭、盆腔、腎周引流管的護(hù)理 各引流管標(biāo)記清楚，固定于床邊最低位。觀察引流液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h引流液量。術(shù)后早期每日留取胰頭、盆腔、腎周引流液查淀粉酶含量，以判斷胰腺功能。本組1例患者于術(shù)后24小時(shí)主訴腹脹，給予灌腸、肛門(mén)排氣后癥狀未見(jiàn)緩解。術(shù)后36h胰頭、盆腔引流管于半小時(shí)內(nèi)引出200mL紅色血水樣液體，血壓由130/90mmHg（1mmg＝0.133kPa）降至90/60mmHg，血紅蛋白55g/L，初步診斷為腹腔出血。立即停用抗凝血藥物，靜脈補(bǔ)液、合血，送手術(shù)室緊急手術(shù)止血。術(shù)后患者病情平穩(wěn)返回病房繼續(xù)治療。本組9例患者術(shù)后3天24小時(shí)腎周引流液量均少于10mL，給予拔除腎周引流管。術(shù)后7天胰頭、盆腔引流液淀粉酶下降至100umol/L，術(shù)后10～16天24小時(shí)胰頭、盆腔引流液量少于20mL，給予拔除胰頭、盆腔引流管。傷口滲液時(shí)及時(shí)給予換藥，未發(fā)生感染，愈合良好。

2.2.1.3 胃管的護(hù)理 留置胃管期間，妥善固定并持續(xù)胃腸減壓。每次注入藥物、食物后抬高床頭，防止藥物、食物返流，注10mL溫開(kāi)水沖管，夾閉30min～1h后繼續(xù)引流，以確保藥物全部進(jìn)入胃腸道。本組患者于術(shù)后2～3天肛門(mén)排氣，5～7天拔除胃管，逐漸恢復(fù)飲食。本組患者留置胃管期間均有不同程度腹脹，給予灌腸或肛管排氣后癥狀得以改善。

2.2.2 用藥護(hù)理

2.2.2.1 使用免疫抑制劑的護(hù)理 本組患者均采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）免疫誘導(dǎo)治療。遵醫(yī)囑術(shù)中及術(shù)后3天每日甲潑尼龍（MP）500mg靜脈輸注，第4天、第5天減量為250mg靜脈輸注，第6天起口服潑尼松（Pred）依據(jù)0.5mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)隔日遞減至20mg。術(shù)后第4天起給予他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（MMF）+Pred三聯(lián)基礎(chǔ)免疫治療［2］。本組2例患者分別于術(shù)后3～4天出現(xiàn)移植腎排斥反應(yīng)。每小時(shí)尿量少于50mL，血肌酐升至450～600umol/L，移植腎區(qū)觸痛明顯。給予MP+ATG大劑量沖擊治療。2例患者用藥過(guò)程順利，3天后尿量增加，肌酐逐漸降至正常水平。

2.2.2.2 使用抗凝藥物的護(hù)理 因胰腺為低血流灌注器官，加之患者術(shù)前血液高粘滯性、術(shù)后排斥反應(yīng)等均可致移植物血栓形成，故需長(zhǎng)期小劑量抗凝治療。并根據(jù)凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整用藥劑量，控制PT、KPTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5～2.5倍［3］。本組3例患者采用肝素抗凝，其余6例采用低分子右旋糖酐抗凝，術(shù)后1周改用口服阿司匹林100 mg/d。1例患者因腹腔出血停用抗凝藥物，未發(fā)生血栓。其余8例患者用藥過(guò)程順利，未發(fā)生出血。

2.2.2.3 使用降血糖藥物的護(hù)理 本組9例患者，術(shù)后1～4天血糖在NS47.5mL+胰島素100U持續(xù)泵入維持下波動(dòng)于8.9～14.9mmol/L之間。第5天起停用胰島素泵，根據(jù)三餐前血糖的變化皮下注射短效胰島素。9例患者分別于術(shù)后5～10天血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖波動(dòng)于4.3～6.7mmol/L之間，停用胰島素治療。

2.2.3 預(yù)防感染 胰腎聯(lián)合移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)用大量免疫抑制劑導(dǎo)致了患者免疫力低下。因此在護(hù)理中加強(qiáng)了病房空氣、物體表面、地面的消毒。紫外線照射2次/天，40分鐘/次，遮擋患者的眼睛及皮膚裸露部位。物體表面和地面每日500mg/L含氯消毒劑擦拭兩次。減少家屬探視。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，避免交叉感染。本組2例患者出現(xiàn)肺部感染癥狀，發(fā)生于術(shù)后10～25天，體溫升高至37.8～40℃，雙肺底可聞及濕羅音，痰培養(yǎng)1例為大腸埃希氏菌，1例為金黃色葡萄球菌，胸片可見(jiàn)低密度影。遵醫(yī)囑給予敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴。患者痰液粘稠不易咳出，遵醫(yī)囑每日4次霧化吸入，每2h翻身拍背1次，鼓勵(lì)患者咳痰，并注意保護(hù)手術(shù)切口。2例患者1周后體溫逐漸恢復(fù)正常，肺感染體征消失。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)的有效供給是手術(shù)成功的必要條件。本組9例患者術(shù)后1～4天給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充機(jī)體所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，第5天起逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)，其間口服適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，用以補(bǔ)充攝入的不足，2周后逐步進(jìn)食普食。告知患者不可進(jìn)食增強(qiáng)機(jī)體免疫力及可能影響免疫抑制劑血藥濃度的食材，如靈芝、人參、西柚等。

2.2.5 心理護(hù)理 患者由于長(zhǎng)期受疾病折磨，對(duì)移植手術(shù)成功的期望值很高，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)各種癥狀時(shí)，心理上準(zhǔn)備不足。本組9例患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁癥狀。表現(xiàn)為入睡困難、悲觀厭世、煩躁易怒，甚至拒絕治療、護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中利用一切機(jī)會(huì)盡可能多與患者交流，讓患者說(shuō)出他們的煩惱，然后針對(duì)原因，做解釋疏導(dǎo)，使患者看到治療中有利的因素，看到治療中病情的好轉(zhuǎn)。本組9例患者均平穩(wěn)度過(guò)心理焦慮期，積極配合治療、護(hù)理。

2.2.6 健康指導(dǎo) 住院期間指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行體溫、脈搏、血壓、出入量的監(jiān)測(cè)及記錄；講解抗排斥藥物的用法及常見(jiàn)不良反應(yīng)；如何逐漸增加運(yùn)動(dòng)量以及感染的預(yù)防措施；出院后復(fù)查的項(xiàng)目及頻次等。

3 小結(jié)

隨著胰腎聯(lián)合移植手術(shù)技術(shù)的提高、新型免疫抑制劑的應(yīng)用及術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，胰腎聯(lián)合移植患者的術(shù)后生存時(shí)間正逐漸延長(zhǎng)。完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切的觀察病情及有針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。

〔1〕 巫林偉，張劍威，邰強(qiáng)，等.胰腎聯(lián)合移植后的免疫抑制治療［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（18）：3408-3412.

〔2〕 鄭建明，馮剛，高宇，等.胰腎聯(lián)合移植術(shù)后外科并發(fā)癥的單中心臨床分析［J］.中華器官移植雜志，2011，32（2）：112-114.

〔3〕 曾麗珍，葉海丹，廖苑，等.胰腎聯(lián)合移植術(shù)后抗凝治療的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（16）：1932-1933.