周裔忠 洪明 曹乾嬙 盛國太 李華泰

病例1，女性，24歲，未婚。因咯血半個多月加重1 d入江西省人民醫(yī)院就診，無發(fā)熱盜汗等其他癥狀。擬診“咯血查因：肺部炎癥？支氣管擴(kuò)張？”收入呼吸科進(jìn)一步治療。入院時神志清楚，生命體征平穩(wěn)，步入病房，相關(guān)檢查：血常規(guī)及肝腎功能凝血功能，心電圖為竇性心律，心率78次/min，胸片提示肺部淤血，心影增大，肺動脈段凸出，心臟超聲二尖瓣鈣化，回聲增強(qiáng)，瓣口面積為0，8 cm2，二尖瓣口前向血流最大流速為2，2 m/s ，超聲估測肺動脈收縮壓約86 mmHg （1 mmHg=0，133 kPa）。經(jīng)止血等對癥治療后咯血癥狀減輕。經(jīng)心內(nèi)科會診后確診為：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，肺動脈高壓，心功能Ⅲ級。后轉(zhuǎn)心內(nèi)科行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV），術(shù)后第2天復(fù)查心臟超聲提示二尖瓣口面積由0，8 cm2增加至1，4 cm2，二尖瓣口最大流速由2，0 m/s降至1，1 m/s，肺動脈壓力降至52 mmHg。術(shù)后3～6個月電話隨訪患者未再咯血，活動耐量明顯改善。

病例2，女性，26歲，已婚。因咳血2個月余加重約4 h入本院呼吸科門診就醫(yī)，該患者合并妊32周，無發(fā)熱盜汗等其他癥狀。擬診“咯血查因：支氣管擴(kuò)張？”收入呼吸科進(jìn)一步治療。入院時神志清楚，精神尚可，面色略蒼白，扶入病房，血壓158/78 mmHg，相關(guān)檢查：血常規(guī)血紅蛋白為55 g/L，肝腎功能正常，凝血功能正常，心電圖為竇性心律，心率92次/min，胸片提示心影增大，肺部淤血，肺動脈段凸出，心臟超聲二尖瓣鈣化，瓣口面積為1，0 cm cm²，三尖瓣大量反流（反流面積約12 cm cm²），超聲估測肺動脈收縮約97 mmHg，二尖瓣口前向血流最大流速為2，5 m/s 。經(jīng)輸血、止血、利尿等對癥治療后咳血癥狀減輕。本科會診后確診為：（1）風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，三尖瓣重度關(guān)閉不全 肺動脈高壓，心功能Ⅲ級；（2）重度貧血；（3）妊32周。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后第2天復(fù)查心臟超聲提示二尖瓣口面積由1，0 cm2增加至2，0 cm²，二尖瓣口最大流速由2，5 m/s降至1，6 m/s，肺動脈收縮壓降至48 mmHg。出院后1個月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科順利行剖腹產(chǎn)術(shù)，母嬰均正常，術(shù)后3～6個月電話隨訪患者未再咯血，活動耐量明顯改善。

討論 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄發(fā)生大咯血的機(jī)制是肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致支氣管黏膜下瘀血、擴(kuò)張，壁薄的支氣管靜脈最終會破裂引發(fā)大咯血?？┭蠓戊o脈壓力減低，咯血可自行停止。肺靜脈壓力升高會導(dǎo)致肺動脈高壓，根據(jù)2009年ESC 指南，肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為在海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測定肺動脈平均壓>25 mmHg。超聲心動圖可作為首選無創(chuàng)檢查方法，測定的最大肺動脈收縮壓≥40 mmHg臨床可診斷肺動脈高壓[1]。

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)大咯血多出現(xiàn)在疾病的早期，因?yàn)楹笃诮?jīng)過多年的適應(yīng)變化，支氣管靜脈壁會相應(yīng)增厚，肺血管阻力增加，相繼出現(xiàn)右心功能不全，使咯血的發(fā)生率降低。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄因急性左心房衰竭危及生命，可行急診PBMV進(jìn)行搶救[2]。值得注意的是，循環(huán)系統(tǒng)疾病中除風(fēng)濕性二尖瓣狹窄外，先天性心臟病合并重度肺動脈高壓時也會引起咯血[3]，這也要引起臨床醫(yī)生的重視。

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[1]Badesch DB， Champion HC， Scanchez MA，et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension[J]. J Am Coll Cardiol， 2009， 54（1 Suppl）： S55-65.

[2] 羅曉麗，王紅勇，楊成明，等. 急診經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)搶救重度二尖瓣狹窄并急性左心力衰竭一例[J]. 中國循環(huán)雜志，2009，24（2）：156.

[3]Olaes K， Mailhot T， Perera P. Pulmonary hypertension， hemoptysis and an echocardiographic finding of a ventricular septal defect[J].West J Emerg Med，2012，13（6）：516.

（收稿日期：2013-04-26）

（本文編輯：鄭辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，008

作者單位：330006 南昌，江西省人民醫(yī)院心內(nèi)1科

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