張姍姍 張?chǎng)┾?周 健

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

5例翼腭窩腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理

張姍姍 張?chǎng)┾?周 健

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

總結(jié)5例翼腭窩腫瘤手術(shù)患者的護(hù)理，術(shù)前幫助患者做好心理和身體準(zhǔn)備，術(shù)后觀察呼吸道是否通暢；面部神經(jīng)損傷的癥狀；負(fù)壓引流液的量、顏色及性質(zhì)；觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，預(yù)防顱內(nèi)感染。

翼腭窩；手術(shù)；護(hù)理

翼腭窩是位于上頜竇、篩竇、蝶竇、鼻腔和顳下窩之間的狹小間隙，借縫隙或骨管與其鄰近的部位直接或間接相交通。該間隙內(nèi)主要結(jié)構(gòu)為神經(jīng)、血管和少許脂肪結(jié)締組織，缺乏腺體和淋巴結(jié)，故該處原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤較少[1]。翼腭窩腫瘤發(fā)生率很低，由于其位置深，早期診斷困難，臨床表現(xiàn)癥狀亦復(fù)雜，一經(jīng)診斷首選手術(shù)治療。翼腭窩腫瘤至今沒有固定的手術(shù)方式，根據(jù)腫瘤位置及性質(zhì)可采用不同入路[2]，是口腔頜面外科和頭頸外科中較為復(fù)雜的手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，病死率高。我科2009年至2012年手術(shù)治療的5例翼腭窩腫瘤患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者5例，男3例，女2例。年齡33～62歲，病程5～24個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)為頰部腫脹、面部疼痛和張口受限。均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，并均經(jīng)手術(shù)治療。術(shù)后病理類型為：炎癥1例，滑膜肉瘤1例，成釉細(xì)胞瘤1例，粘液表皮樣癌1例，神經(jīng)鞘瘤1例。3例行單純翼腭窩腫瘤切除術(shù)（2例患者術(shù)中行下頜骨劈開及內(nèi)固定術(shù)，以打開入路），2例行翼腭窩腫物（病理為惡性）擴(kuò)大切除術(shù)（包括切除部分下頜骨、咀嚼肌、腮腺、面神經(jīng)分支等），并與神經(jīng)外科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)時(shí)間2～6 h，術(shù)后傷口均甲級(jí)愈合，無感染發(fā)生。2例行翼腭窩腫物擴(kuò)大切除術(shù)患者有部分周圍性面癱和咬合紊亂。3例患者出院時(shí)存在下唇麻木癥狀。5例患者均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理由于手術(shù)可能造成患者術(shù)后語言及飲食障礙并影響美觀（尤其是病理為惡性，需行擴(kuò)大切除手術(shù)的患者），患者會(huì)在手術(shù)前出現(xiàn)焦慮或恐懼心理，因此，正確評(píng)估患者的心理狀況，針對(duì)疾病進(jìn)行細(xì)致、耐心的健康教育及相應(yīng)的術(shù)前指導(dǎo)，有效地消除負(fù)性心理，使患者積極配合手術(shù)治療。本組5例患者均有不同程度的焦慮、緊張情緒。術(shù)前3天采取講課的方式針對(duì)手術(shù)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練（訓(xùn)練咬合、吞咽功能等）、介紹康復(fù)病例等方法緩解患者焦慮、緊張情緒。本組5例患者均克服恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理重點(diǎn)觀察術(shù)區(qū)皮膚有無感染、破潰、皮膚病，術(shù)前1天剃除患者術(shù)區(qū)毛發(fā)，女患者范圍耳周10 cm，男患者將頭發(fā)全部剃除，術(shù)日晨剃光胡須。

2.1.3 術(shù)前飲食指導(dǎo)消瘦的患者（BMI＜18.5）給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素膳食，使患者能在短期內(nèi)增加體重，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；體脂過多會(huì)影響傷口愈合，較肥胖的患者（BMI28～32）給予高蛋白、低脂肪的膳食，忌暴飲暴食，以儲(chǔ)存部分蛋白質(zhì)并消耗體內(nèi)脂肪。本組1例肥胖患者，血壓偏高，入院后指導(dǎo)患者高蛋白、低脂肪飲食、減少每餐主食攝入、飯后散步、按時(shí)口服降壓藥等方法，10天后血壓平穩(wěn)，體重略有減輕。4例患者體重正常。所有患者在術(shù)前6小時(shí)禁食水。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備提前1天進(jìn)行抗生素皮試。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血多，術(shù)前常規(guī)做交叉配血實(shí)驗(yàn)及合血準(zhǔn)備。輸血存在發(fā)熱、過敏、溶血等輸血反應(yīng)，術(shù)前和患者及家屬講解備血及術(shù)中大出血時(shí)輸血的必要性并在征得患者和家屬同意的情況下進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，合血，術(shù)中備用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理術(shù)后24小時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意血氧飽和度，術(shù)后患者氣道、顏面部腫脹嚴(yán)重，易影響呼吸通暢，尤其需要注意觀察有無因喉頭水腫、舌后墜、呼吸道分泌物積聚而引起的呼吸困難甚至窒息[3]。一般可給予吸痰或靜脈輸入激素以緩解癥狀，若癥狀持續(xù)，需行氣管切開。本組患者均無梗阻情況發(fā)生。

術(shù)后48小時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。全麻術(shù)后患者易出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，給予托烷司瓊、維生素B6靜脈給藥止吐。本組5例患者均給予托烷司瓊一次預(yù)防嘔吐，靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、糖鹽液等預(yù)防電解質(zhì)紊亂。

手術(shù)創(chuàng)傷大，患者緊張導(dǎo)致疼痛劇烈，術(shù)前評(píng)估患者對(duì)疼痛的敏感程度使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后遵醫(yī)囑給予凱芬靜脈小壺給藥緩解疼痛。本組中2例患者使用鎮(zhèn)痛泵，2例患者無明顯疼痛，1例患者焦慮，自覺疼痛劇烈，經(jīng)心理疏導(dǎo)安撫后緩解。

2.2.2 頜面部觀察翼腭窩手術(shù)可能累及的神經(jīng)有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)中上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)。同時(shí)由于翼腭窩有頜內(nèi)動(dòng)脈及其分支，有翼靜脈叢及其交通，并與顱內(nèi)導(dǎo)血管有相關(guān)。術(shù)后對(duì)面部神經(jīng)癥狀、靜脈回流等情況的觀察和護(hù)理尤為重要。觀察患者面部表情、睜閉眼是否同步、有無口眼歪斜等可推斷面神經(jīng)有無損傷。本組5例均有不同程度的面神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后均給予維生素B1、甲鈷胺注射液肌肉注射。3例保留神經(jīng)者術(shù)后治療后面癱癥狀改善，2例患者由于術(shù)中切除部分面神經(jīng)分支，術(shù)后出現(xiàn)永久性部分周圍性面癱。由于手術(shù)需截?cái)嘞骂M骨，而位于其內(nèi)的下牙槽神經(jīng)會(huì)受到損傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下唇麻木的情況。本組中3例患者出現(xiàn)此情況，至出院時(shí)癥狀持續(xù)。翼腭窩腫瘤手術(shù)需要切斷血管較多，尤其由于翼靜脈叢的破裂，很容易造成手術(shù)中出血量大，導(dǎo)致患者術(shù)后面部靜脈回流較差，出現(xiàn)面部腫脹疼痛、眼睛腫脹。5例患者均有不同程度表現(xiàn)，針對(duì)此癥狀，術(shù)后采取地塞米松10mg靜脈入壺給藥、口服消腫藥地奧司明、全麻清醒6 h后采取頸部抬高30度等方法緩解癥狀。5例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。由于術(shù)中失血較多、頜骨切除及口腔黏膜充血腫脹導(dǎo)致患者術(shù)后進(jìn)食過少或無法進(jìn)食，患者會(huì)出現(xiàn)甲床、口唇、眼瞼蒼白等貧血指征，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果給予輸血。

2.2.3 引流的觀察及護(hù)理翼腭窩腫瘤切除后，往往留有較大的難以消滅的死腔。術(shù)中大多需行放置負(fù)壓引流。保持通暢的引流是術(shù)后預(yù)防感染的有效方法[3，4]。術(shù)后需定時(shí)檢查引流管是否受壓、阻塞，固定是否良好，引流是否通暢。密切觀察并記錄引流量、顏色、性質(zhì)。術(shù)后第1天引流量一般小于200 mL，色淡紅，若引流量≥300mL，色鮮紅，懷疑有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。術(shù)后放置負(fù)壓引流管24～72h。24小時(shí)引流量≤50mL拔管。本組患者中2例48 h拔管，3例72 h拔管，無感染發(fā)生。

2.2.4 咬合關(guān)系的觀察及護(hù)理本組有4例患者手術(shù)涉及下頜骨，術(shù)后需觀察咬合關(guān)系的情況，其中2例患者術(shù)中行下頜骨劈開及內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后咬合關(guān)系良好，指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食，避免硬食及刺激性食物。另2例患者由于切除部分下頜骨術(shù)后出現(xiàn)下頜偏斜及后縮情況，咬合紊亂。囑患者需擇期行斜面導(dǎo)板修復(fù)以改善咬合關(guān)系。術(shù)后患者進(jìn)行張閉口練習(xí)防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察及護(hù)理由于翼腭窩與頜面部多個(gè)間隙通連，包括顱內(nèi)。故區(qū)域的感染可能引起顱內(nèi)感染。術(shù)后需仔細(xì)觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，判斷患者是否合并顱內(nèi)感染的情況發(fā)生。出現(xiàn)癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合醫(yī)生對(duì)癥治療。本組患者中術(shù)后有2例惡心嘔吐情況嚴(yán)重，給予止吐藥物（胃復(fù)安）后好轉(zhuǎn)，出院時(shí)5例患者未發(fā)生顱內(nèi)感染情況。

2.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持由于翼腭窩手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，且術(shù)后傷口需加壓包扎，患者會(huì)出現(xiàn)張口受限等情況，故術(shù)后需常規(guī)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，如：脂肪乳氨基酸葡萄糖液。口內(nèi)傷口者留置鼻飼管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，如：瑞能。從少量開始（100 mL），待患者適應(yīng)后逐漸加量,每次灌注量包括水在內(nèi)一般應(yīng)在200～300mL，每日4～5次，每次間隔3 h以上,確保患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，定期查電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。通過以上處理本組5例患者均傷口順利愈合并康復(fù)出院。

3 小結(jié)

翼腭窩腫瘤患者手術(shù)前注意評(píng)估并矯正可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性的生理和心理問題，幫助患者做好心理和身體準(zhǔn)備。術(shù)后為觀察呼吸道是否通暢；觀察面部神經(jīng)損傷的癥狀；負(fù)壓引流液的量、顏色及性質(zhì)；預(yù)防顱內(nèi)感染，維持水電解質(zhì)平衡等。通過以上措施，可取得良好的治療效果。

〔1〕張圃，史慶輝，雷德林.翼腭窩、顳下窩腫瘤手術(shù)治療[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(3):306-309.

〔2〕翦新春.翼腭窩及翼腭窩臨近結(jié)構(gòu)中良、惡性腫瘤的診斷與外科處理[J].口腔頜面外科雜志，2012,22（1）：1-7.

〔3〕徐惠清，蔡克文，李水顏.經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼腭窩、顳下窩腫瘤手術(shù)治療的護(hù)理干預(yù)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(1):90-91.

〔4〕謝潔,黃純苗,王曉丹,等.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合唇齦切口進(jìn)路切除鼻咽侵及翼腭窩占位的手術(shù)配合[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(20):114-116.

（2013-12-23收稿，2014-06-23修回）

R473.76

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.012

1006-9143（2104）05-0403-02

張姍姍（1986-），女，護(hù)師，本科