賴?yán)?吳 秋 梅文潁 毛建華

（粵北第二人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512028）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)熱的原因分析及護(hù)理

賴?yán)?吳 秋 梅文潁 毛建華

（粵北第二人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512028）

目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）后發(fā)熱的原因，并總結(jié)其相應(yīng)的護(hù)理措施。方法：對(duì)27.例PCNL術(shù)后發(fā)熱患者的發(fā)熱病因進(jìn)行分析，并給予相應(yīng)的處理措施。結(jié)果：27例患者經(jīng)疏通導(dǎo)尿管，心理護(hù)理，，發(fā)熱護(hù)理等措施，平均發(fā)熱時(shí)間為5天，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：PCNL術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)了解引起患者發(fā)熱的原因，并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理措施，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；發(fā)熱；護(hù)理

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutancous nephrolithotomy，PCNL)已成為治療腎內(nèi)和輸尿管上段結(jié)石的首選方法。PCNL術(shù)后并發(fā)癥以術(shù)后發(fā)熱最為常見[1]。我院于2009年8月至2013年8月對(duì)98例泌尿系結(jié)石患者實(shí)施PCNL術(shù)，27例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。我們就發(fā)熱原因進(jìn)行了分析，并總結(jié)其相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組27例患者中，男15例，女12例。年齡21～68歲。術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)B超、靜脈腎盂造影(KUB+IVP)等輔助檢查，診斷為腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石。其中，單純腎結(jié)石11例，單純輸尿管上段結(jié)石9例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石7例；曾行體外震波碎石8例，行腎實(shí)質(zhì)切開取石6例，行輸尿管上段切開取石4例；術(shù)前伴發(fā)熱5例，體溫37.5～39℃，經(jīng)尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用敏感抗生素，體溫恢復(fù)正常后行PCNL術(shù)。本組患者均于硬膜外麻醉下行PCNL術(shù)，術(shù)后體溫在38.5℃以下患者16例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后體溫恢復(fù)正常，平均發(fā)熱時(shí)間為2.5 d，術(shù)后8～10 d出院；體溫在38.5℃以上患者11例，通過解除引流不暢等原因，應(yīng)用敏感抗生素等治療和護(hù)理措施，體溫正常，平均發(fā)熱時(shí)間為5 d，無感染性休克的病例發(fā)生，術(shù)后11～14 d出院。

2 手術(shù)方法

本組患者均采用硬膜外麻醉，麻醉滿意后，首先取截石位，經(jīng)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，再改俯臥位。選擇腋后線到肩胛線之間肋緣下或第11肋間隙為穿刺點(diǎn)，在C形臂X線機(jī)或B超引導(dǎo)下，用18G腎盂穿刺針穿刺，進(jìn)入腎盂或腎盞后，拔除針芯，可見尿液流出。通過穿刺針鞘放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，由Fr8開始，逐漸擴(kuò)張，每次增加2號(hào)，擴(kuò)張至Fr14～Fr18即可，經(jīng)操作鞘放入相應(yīng)型號(hào)的腎鏡，使用氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況，詳細(xì)檢查各腎盞如無結(jié)石殘留，經(jīng)操作鞘放入比操作鞘小2號(hào)的腎造瘺管，縫合固定。

3 發(fā)熱原因分析

3.1 尿路感染手術(shù)前感染未完全控制。本組5例患者術(shù)前即存在泌尿系感染，雖經(jīng)應(yīng)用敏感抗生素，但術(shù)中穿刺尿液培養(yǎng)革蘭氏陰性桿菌陽性；或存在隱性感染，如感染性結(jié)石，碎石過程中可能釋放細(xì)菌[2]。

3.2 尿路梗阻與術(shù)前患者上尿路結(jié)石的梗阻狀態(tài)有關(guān)。結(jié)石表面附著有細(xì)菌，當(dāng)尿液引流不暢時(shí)，細(xì)菌在腎盂內(nèi)大量繁殖。本組12例患者輸尿管上段結(jié)石梗阻嚴(yán)重。無梗阻的較大的腎盂結(jié)石行ESWL治療后，也能形成急性輸尿管梗阻，導(dǎo)致尿液引流不暢，有利于細(xì)菌繁殖。本組16例患者曾行ESWL，本次PCNL術(shù)后10例患者出現(xiàn)發(fā)熱。

3.3 手術(shù)因素結(jié)石是細(xì)菌的軟載體，腎盂壁沒有損傷時(shí)對(duì)細(xì)菌有一定的抵抗力，PCNL術(shù)時(shí)，由于穿刺和碎石等操作，使腎盂壁的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，細(xì)菌或毒素容易進(jìn)入血液，引起術(shù)后發(fā)熱[3]。

3.4 腎盂內(nèi)壓力因素灌注液吸收程度與灌注液總量、手術(shù)時(shí)間、灌注流速及腎盂內(nèi)壓力密切相關(guān)[4]。灌注泵灌注液體總量增加，細(xì)菌及內(nèi)毒素隨灌注液逆行進(jìn)入血液，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱概率增加。當(dāng)灌注量＞10 L或手術(shù)超過30min或流速大于200 mL/min時(shí)，吸收更加明顯?？偸中g(shù)時(shí)間過長、腎盂內(nèi)高壓(≥30mmHg)累計(jì)時(shí)間＞50 s可能會(huì)引起術(shù)后發(fā)熱、菌血癥，甚至是感染性休克[5]。本組17例發(fā)熱患者手術(shù)時(shí)間超過2 h，灌注量＞10 L，占17.3%(17/98)。由此可見，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長，灌注量就越多，發(fā)熱率就越高。

3.5 引流管因素術(shù)后引流不暢，如碎石、血凝塊堵塞腎造瘺管和輸尿管引起梗阻，腎造瘺管或雙J管本身移位引起梗阻，膀胱痙攣引起尿液返流等。

3.6 其它因素手術(shù)時(shí)腎穿刺導(dǎo)致尿液外滲到腎周或腹腔，如腎周血腫或腹腔積液導(dǎo)致細(xì)菌性感染等因素，也可引起術(shù)后發(fā)熱。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理本組27例發(fā)熱患者17例主訴全身酸痛、乏力、精神欠佳，患者及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)存在顧慮。針對(duì)患者及家屬的心理，一方面做好各項(xiàng)治療、護(hù)理工作，及時(shí)向患者告知發(fā)熱的原因，以消除患者焦急、緊張心理，另一方面說明PCNL術(shù)后雖有發(fā)生感染的危險(xiǎn)，但多數(shù)患者經(jīng)過抗炎、對(duì)癥支持治療后都能逐漸恢復(fù)，使其樹立信心，減輕緊張情緒。經(jīng)過耐心的心理護(hù)理，本組患者均積極配合治療和護(hù)理。

4.2 發(fā)熱的護(hù)理本組11例患者體溫超過38.5℃。遵醫(yī)囑給予監(jiān)測體溫、溫水擦浴、冰袋降溫等措施。本組8例患者體溫39～39.5℃，遵醫(yī)囑給予藥物及小劑量激素，如地塞米松10mg靜脈注射，密切觀察用藥后情況。降溫30min后，復(fù)測體溫，體溫均在37.5℃以下，患者未訴其他不適。

4.3 發(fā)熱的預(yù)防本組11例患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)革蘭氏陰性菌陽性。8例腎積水患者，結(jié)合患者的病情，給予逆行插管或腎穿刺引流，2例為膿尿，行腎盂尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，留置腎造瘺管充分引流，選擇敏感抗生素積極治療，待炎癥完全控制后再行PCNL術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)損傷，腎穿刺引出的尿液渾濁時(shí)，進(jìn)行尿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，并在術(shù)后針對(duì)性的抗感染治療。

4.4 尿管及腎造瘺管的護(hù)理PCNL術(shù)后密切觀察腎造瘺引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并做好記錄。術(shù)后1～3 d引流液可以是淡紅色，但引流液是血性液體，尤其有明顯出血時(shí)，可以夾管止血[6]。腎造瘺引流袋低于腎臟的位置，尿袋低于恥骨聯(lián)合的位置，及時(shí)傾倒引流液，不超過引流袋的2/3，防止引流液返流。定時(shí)向遠(yuǎn)端擠壓腎造瘺管和尿管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，必要時(shí)用無菌注射器抽吸生理鹽水低壓沖洗管腔，以保證尿液的引流通暢和碎石的排出。本組9例患者由于多次行腎穿刺，術(shù)后出血量較大，血凝塊堵塞造瘺管引起的發(fā)熱，通暢引流后，體溫在術(shù)后3～4d降至正常。

4.5 穿刺傷口的護(hù)理嚴(yán)密觀察造瘺周圍敷料情況，及時(shí)更換潮濕的敷料，保持傷口敷料干燥，以防潮濕的敷料滋生細(xì)菌，導(dǎo)致傷口感染發(fā)熱，并影響穿刺傷口的愈合。本組3例患者穿刺傷口感染引起發(fā)熱，經(jīng)積極抗感染、清洗引流傷口后，體溫恢復(fù)正常。

5 小結(jié)

發(fā)熱是PCNL術(shù)后常見并發(fā)癥，控制術(shù)前感染，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間、灌注液量、灌注速度及腎盂內(nèi)壓力，可以減少患者術(shù)后發(fā)生發(fā)熱、感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，及時(shí)了解引起患者發(fā)熱的原因，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，有利于減少發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

〔1〕張贅，樸奇彥，王永剛,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素分析[J].臨床泌尿外科雜志，2011,26(4)：290.

〔2〕Abrahams HM，Stoller ML.Infection and urinary stones[J].Curr Opin Urol，2003，13(1)：63-67.

〔3〕蘇依萊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的因素分析與護(hù)理進(jìn)展[J].中國臨床護(hù)理，2011,3(6)：540.

〔4〕鐘文，曾國華，楊后猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2008，29(10)：668-671.

〔5〕楊貞，蘇依萊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（6）：537.

〔7〕安瑞華，甘秀國.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的有關(guān)問題[J].中華泌尿外科雜志，2010，31(8)：509-510.

（2014-05-08收稿，2014-07-28修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.009

1006-9143（2104）05-0399-02

賴?yán)海?978-），女，主管護(hù)師，本科