呂 丹 田 麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

·綜述·

人工氣道氣囊壓力管理研究進(jìn)展

呂 丹1田 麗2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

人工氣道；氣囊壓力；管理

如今人工氣道行機(jī)械通氣（mechanical ventilation,MV）已經(jīng)廣泛用于ICU危重癥患者，是ICU主要的生命支持技術(shù)之一。氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力的科學(xué)管理是機(jī)械通氣治療的重要部分，既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又要防止氣囊對氣管黏膜的壓迫性損傷。機(jī)械通氣患者建立人工氣道后口咽部污染分泌物、胃內(nèi)反流物易在氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上積聚，通過氣囊與氣管周圍縫隙誤吸入下呼吸道，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（entilation associated pneumonia,VAP）的重要機(jī)制之一[1]。氣囊壓力過低時不能保證氣囊與氣管壁間的密閉性，降低潮氣量引起通氣不足，增加VAP發(fā)生的危險性[2]。氣囊壓力過高則可引起氣管黏膜缺血性損傷甚至黏膜壞死、咽喉腫痛、聲嘶、氣管狹窄等[3]。因此，合理的氣囊壓力至關(guān)重要,下面就國內(nèi)外對氣囊壓力管理的研究進(jìn)展做一綜述。

1 氣囊壓力的范圍

理想的氣囊壓力即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南建議，將人工氣道氣囊壓力保持在25～30 cmH2O。Maboudi等[4]認(rèn)為氣囊壓力的安全范圍為21～35 cmH2O。Nseir等[5]的研究表明氣囊壓力維持在20～30 cmH2O較安全可靠，可以降低誤吸、VAP的發(fā)生率，減輕氣管黏膜的損傷。有研究認(rèn)為氣囊壓力應(yīng)與呼吸同步，在其研究中將豬隨機(jī)分為兩組，對照組的氣囊壓力持續(xù)控制在25 cmH2O，試驗組的氣囊壓力在吸氣時為25 cmH2O、呼氣時為7 cmH2O，結(jié)果表明試驗組可以有效減輕氣管黏膜損傷程度[6]。

2 氣囊的充氣

2.1 手指捏感法手指捏感法是判斷者根據(jù)臨床經(jīng)驗，在為氣囊充氣的過程中，用手捏外露的小貯氣囊的飽滿度以估測氣囊壓力，以“比鼻尖軟，比口唇硬”的程度為宜[7]。對于氣囊壓力的設(shè)定，手指捏感法仍然是臨床常用方法之一。研究表明估測法測氣囊壓力并不可靠，因個體感覺差異大不能準(zhǔn)確反映氣囊的實際壓力，存在一定的安全隱患[8]。Jain等[9]研究發(fā)現(xiàn)，為避免出現(xiàn)漏氣和誤吸，操作者往往會傾向于采用較高的氣囊壓力，即使是有臨床工作經(jīng)驗或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。但Maboudi等[4]報道對護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)后應(yīng)用手指捏感法充氣至氣囊壓力為安全范圍（21～35 cmH2O）的準(zhǔn)確性由40%上升到80%，大大降低了培訓(xùn)前充氣至氣囊壓力＞35 cmH2O的比例，明顯提高了護(hù)士估測氣囊壓力的能力。

2.2 最小閉合技術(shù)（MOV）先吸盡患者口咽部、氣囊上分泌物，將聽診器置于患者頸部外側(cè)喉與氣管處，抽空氣囊后向氣囊內(nèi)緩慢充氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5 mL氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到吸氣時漏氣聲消失，此時的氣囊壓力為最小封閉壓力[10]。趙蓮英等[11]探討了最小閉合技術(shù)在人工氣道氣囊管理中的優(yōu)點,認(rèn)為最小閉合技術(shù)是簡單、可靠的氣囊注氣方法。然而，Bolzan等[12]認(rèn)為此法的注氣停止時機(jī)很難精確把握，易導(dǎo)致氣囊壓力過高或過低。Rose等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最小閉合技術(shù)在臨床中的應(yīng)用操作差異性大，存在增加誤吸和VAP的風(fēng)險、影響機(jī)械通氣的治療效果等缺點。

2.3 最小漏氣技術(shù)(MLT)將氣囊充氣至剛好不漏氣時再從氣囊慢慢回抽0.2～0.3mL，使每次機(jī)械通氣吸氣高峰到來時都有微量氣體從氣囊周圍逸出[13]。Kuma等[14]對最小漏氣技術(shù)在氣囊充氣中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，得出結(jié)論以最小漏氣技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)所預(yù)設(shè)的氣囊壓力高于安全值（30 cmH2O），存在氣管黏膜損傷的風(fēng)險。

2.4 呼吸波形壓力-容量環(huán)（pressure volume loop）為將每一呼吸周期內(nèi)測得的壓力和容量變化點相連成線，得到一閉合環(huán)，由吸氣支和呼氣支兩部分組成，若存在漏氣則環(huán)不能完整閉合。常用于肺的動態(tài)順應(yīng)性評估，肺過度膨脹的監(jiān)測等。Kaki等[13]對140例氣管插管患者根據(jù)隨機(jī)順序分別采用壓力-容量環(huán)、最小漏氣技術(shù)、專用氣囊測壓表（固定值20 cmH2O）設(shè)定氣囊壓力，研究結(jié)果表明壓力-容量環(huán)在氣囊壓力、注氣量方面低于其他方法（P＜0.01）。容量-時間曲線（VolumeTime Curve）由上升支和下降支兩部分組成，上升支代表了容量輸送到患者回路中，即需預(yù)置的潮氣量，且回路的順應(yīng)性已自動補(bǔ)償；下降支代表了總的呼出潮氣量。呼出潮氣量應(yīng)等于吸入潮氣量，若存在漏氣則呼出潮氣量減少即下降支不能回到上升支起點的同一水平，出現(xiàn)平臺。Bolzan等[12]對267例冠狀動脈搭橋手術(shù)后患者的氣囊充氣方法進(jìn)行隨機(jī)對照研究，試驗組以容量-時間曲線為標(biāo)準(zhǔn)，注氣至下降支回到零點水平，對照組則采用最小閉合技術(shù)，研究結(jié)果表明，容量-時間曲線法的氣囊壓力和所需注氣量低于最小閉合技術(shù)法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組的氣囊壓力值以容量-時間曲線評估，其中17%的患者存在漏氣?，F(xiàn)代新型呼吸機(jī)能自動繪制并持續(xù)、動態(tài)顯示呼吸力學(xué)曲線，呼吸波形作為一種新的方法可能是更方便、可靠、安全的氣囊充氣選擇，然而其對于相關(guān)并發(fā)癥的影響有待于將來更多的研究。

3 氣囊壓力的監(jiān)測與調(diào)控

3.1 間斷監(jiān)測氣囊壓力

3.1.1 專用氣囊測壓表專用氣囊測壓表具有注氣、放氣、測壓三重功能，監(jiān)測氣囊壓力時操作簡單、方法可靠、精確度高，是監(jiān)測氣囊壓力的理想選擇。王蒨等[15]對機(jī)械通氣患者氣囊壓力不同監(jiān)測方法的研究顯示專用氣囊測壓表能更精確、更敏感的監(jiān)測氣囊壓力，且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，測量時受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應(yīng)性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響。

3.1.2 血壓計測量法血壓計測量法即打開血壓計開關(guān)，將與血壓計相連的一次性測壓管快速連接氣囊外注氣口，測得壓力值。國內(nèi)研究對100例人工氣道患者采用普通血壓計和專用氣囊測壓表進(jìn)行氣囊壓力值測量比較，表明血壓計同樣可準(zhǔn)確測定氣囊壓力，認(rèn)為在目前專用氣囊測壓表沒有普遍配置的情況下，尤其在基層醫(yī)院，是一種簡單、易推廣的氣囊壓力測定方法。

3.2 持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力

3.2.1 一次性壓力傳感器測量法人工氣道氣囊連接三通，三通的一端接一次性壓力傳感器(壓力傳感器的單向閥與大氣封閉，不接生理鹽水)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)零后傳感器與氣囊相通時心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)顯示氣囊壓力值。國外研究表明，一次性壓力傳感器與專用氣囊測壓表所測得的氣囊壓力值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。朱艷萍等[17]研究得出結(jié)論，一次性壓力傳感器監(jiān)測的氣囊壓力與專用氣囊測壓表監(jiān)測的氣囊壓力顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.805，且一次性壓力傳感器位置在氣囊上下50 cm內(nèi)對測得的氣囊壓力值無影響。一次性壓力傳感器測量法是近年來研究較多的無創(chuàng)氣囊壓力監(jiān)測法，合理設(shè)置報警范圍，能及時將氣囊壓力調(diào)整至理想范圍，避免持續(xù)氣囊壓力過高或過低，有效地提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

3.2.2 氣囊壓力自動調(diào)控裝置近年來，有效、持續(xù)控制人工氣道氣囊壓力的設(shè)備在不斷發(fā)展和更新。體外模型[18]、動物實驗[3]、臨床研究[5]證明新型設(shè)備可以準(zhǔn)確、持續(xù)的監(jiān)測氣囊壓力，根據(jù)預(yù)設(shè)的范圍動態(tài)調(diào)節(jié)壓力，以維持理想的壓力值?？蓪⒎譃闅鈩友b置和電動裝置兩種類型。Nosten監(jiān)測儀由Edouard Leveque發(fā)明，是一種不需要電源供應(yīng)的簡單、安全、便攜式的氣囊壓力自動調(diào)控裝置。Jaillette等[19]研究顯示試驗組（Nosten監(jiān)測儀）維持氣囊壓力在20～30 cmH2O范圍內(nèi)的時間所占比為95%，對照組（常規(guī)監(jiān)測）則為44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Nseir等[5]應(yīng)用Nosten監(jiān)測儀對122位機(jī)械通氣至少48 h患者氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測與調(diào)控，結(jié)果表明Nosten監(jiān)測儀能更有效的保持氣囊壓力在20～30 cmH2O，并減少了誤吸的發(fā)生率，降低了VAP的發(fā)生率。Nosten監(jiān)測儀在動物實驗中的應(yīng)用結(jié)果顯示其對于減少氣管黏膜損傷并無優(yōu)勢。空氣泵則屬于電動裝置，Valencia等[20]對它的可行性、有效性進(jìn)行了研究，將142例行機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為常規(guī)組(每8 h 1次間斷監(jiān)測或當(dāng)氣囊漏氣時隨時補(bǔ)充)和持續(xù)控制組(空氣泵)，發(fā)現(xiàn)持續(xù)控制組氣囊壓力低于20 cmH2O發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，但兩組VAP發(fā)生率基本一致。Weiss等[18]認(rèn)為高容低壓氣囊通過所謂的“自我封閉”機(jī)制以低于氣道峰壓的氣囊壓力保持氣道的密閉性，即氣道壓可對氣囊末端產(chǎn)生擠壓作用使氣囊內(nèi)空氣流動達(dá)到氣道封閉的作用。然而氣囊壓力自動調(diào)控裝置對氣囊壓力的快速調(diào)節(jié)影響了高容低壓氣囊的“自我封閉”機(jī)制，提示氣囊壓力應(yīng)與吸氣峰壓一致以避免氣囊壓力自動調(diào)控裝置對氣囊壓力周期性的上下調(diào)節(jié)。

4 氣囊壓力的影響因素

由于受諸多因素的影響氣囊充氣后氣囊壓力并不是固定不變的。據(jù)報道氣囊注氣4 h后壓力下降1～2mmHg，6 h后下降3～4mmHg。Sole等[21]對行機(jī)械通氣治療的氣管插管患者的氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測，研究表明觀察期間只有54%的時間氣囊壓力處于20～30 cmH2O范圍內(nèi)，16%的時間高于30 cmH2O，低于20 cmH2O時占30%的時間。另有文獻(xiàn)[15]，氣囊壓力隨時間的變化呈下降趨勢，首次注氣時氣囊壓力為30 cmH2O，2 h后氣囊壓力降為28 cmH2O，4 h后為24 cmH2O。

4.1 護(hù)理操作吸痰會導(dǎo)致氣囊壓力短時間內(nèi)增高，尤其是吸痰過程中發(fā)生咳嗽[22]。持續(xù)聲門下吸引負(fù)壓可降低人工氣道患者氣囊壓力，負(fù)壓越大，氣囊壓力下降越快?？赡転槁曢T下負(fù)壓的存在，造成聲門下氣囊上間隙減小，加上吸引負(fù)壓對氣管黏膜有一定的刺激，導(dǎo)致患者嗆咳，氣道壓增加，造成氣囊漏氣，氣囊壓力降低[23]。文獻(xiàn)報道[24]，人工氣道患者由平臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，氣囊壓力改變，趨向于下降，與體位改變后氣管導(dǎo)管移位相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為氣管導(dǎo)管氣囊對黏膜所產(chǎn)生的壓力受不同體位的影響，壓力由低到高依次為半臥位、平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，建議無半臥位禁忌征的患者應(yīng)保持床頭抬高30～40°。

4.2 吞咽反射的存在研究顯示，首次氣囊校準(zhǔn)4 h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者，其機(jī)理在于無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài),而吞咽時氣囊壓力相對增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時加快。

4.3 海拔據(jù)相關(guān)研究海拔是氣囊壓力的影響因素之一。Bassi等[25]對114例經(jīng)航空轉(zhuǎn)運的人工氣道患者進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)隨著海拔增高氣囊壓力會明顯增高。Tollefsen等[26]對60例兒科患者在高空轉(zhuǎn)運時的氣囊壓力研究表明氣囊壓力與海拔成正相關(guān)。

5 小結(jié)

綜上所述，目前氣囊充氣和持續(xù)監(jiān)測壓力的方法主要包括手指捏感法、最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)、呼吸波形法、專用氣囊測壓表以及一次性壓力傳感器和氣囊壓力自動調(diào)控裝置。但國內(nèi)外對于最佳的人工氣道氣囊壓力設(shè)定與監(jiān)測方法及氣囊管理的頻次尚沒有共識，如何持續(xù)監(jiān)測和調(diào)控氣囊壓力以及對相關(guān)并發(fā)癥的影響是目前的熱點。手指捏感法、最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)等準(zhǔn)確性較低，臨床操作差異性大，專用氣囊測壓表準(zhǔn)確性高、操作簡單，是臨床使用較多的方法，但存在價格昂貴、間斷性等缺點。Nosten監(jiān)測儀能持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力，并可動態(tài)進(jìn)行氣囊壓力的調(diào)整，既達(dá)到了臨床治療效果，同時減輕了護(hù)理人員的工作量，可能具有更好的使用價值，有待于國內(nèi)的進(jìn)一步研究。

〔1〕Ranjan N,Chaudhary U,Chaudhry D,et al.Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care intensive care unit:Analysis of incidence,risk factors andmortality[J].Indian JCrit Care Med,2014,18(4):200-204.

〔2〕Gupta V A,Karnik N,Bhutada A.Incidence and outcome of ventilator associated pneumonia[J].JAssoc Physicians India,2013,61(8):554-557.

〔3〕Touat L,Fournier C,Ramon P,et al.Intubation-related tracheal ischemic lesions:incidence,risk factors,and outcome[J].Intensive Care Med,2013,39 (4):575-582.

〔4〕Maboudi A,Abtahi H,Hosseini M,et al.Accuracy of endotracheal tube cuff pressure ad just-ment by fingertip palpation after training of intensive care unit nurses[J].Iran Red CrescentMed J,2013,15(5):381-384.

〔5〕Nseir S,Zerimech F,Fournier C,et al.Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric contents in critically ill patients[J]. Am JRespir Crit Care Med,2011,184(9):1041-1047.

〔6〕Chadha N K,Gordin A,Luginbuehl I,et al.Automated cuff pressure modulation:a novel device to reduce endotracheal tube injury[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2011,137(1):30-34.

〔7〕Jiang N,Del S A,Iloreta A M,et al.Evaluation of a teaching tool to increase the accuracy of pilot balloon palpation for measuring tracheostomy tube cuff pressure[J].Laryngoscope,2013,123(8):1884-1888.

〔8〕金炳植,金慶華.氣管導(dǎo)管套囊的不同充氣技術(shù)對圍拔管期咳嗽反射的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2011，31(10):54-55.

〔9〕Jain M K,Tripathi C B.Endotracheal tube cuff pressure monitoring during neurosurgery-Manual vs.automatic method[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2011,27(3):358-361.

〔10〕Rose L,Redl L.Minimal occlusive volume cuff inflation:a survey of current practice[J].Intensive Crit Care Nurs,2008,24(6):359-365.

〔11〕趙蓮英,劉旭.最小閉合技術(shù)在人工氣道氣囊管理中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(3):317.

〔12〕Bolzan D W,Gomes W J,Faresin S M,et al.Volume-time curve:an alternative for endo-tracheal tube cuff management[J].Respir Care, 2012,57(12):2039-2044.

〔13〕Kaki A M,AlmarakbiW A.Use of pressure volume loop closure to check for endotracheal tube cuff function.Randomized clinical trial[J].SaudiMed J,2012,33(11):1185-1189.

〔14〕Kumar R D,Hirsch N P.Clinical evaluation of stethoscope-guided inflation of tracheal tube cuffs[J].Anaesthesia,2011,66(11):1012-1016.

〔15〕王蒨,張萍,李莉.測壓表在人工氣道氣囊管理中的應(yīng)用及效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012，27（12）：1142-1144.

〔16〕Gopalakrishnan S,Barry N,Rice J,et al.Cuffed endotracheal tubes in infants and children:a technique to continuously measure the intracuff pressure[J].Int JPediatr Otorhinolaryngo-l,2013,77(7):1135-1138.

〔17〕朱艷萍,潘紅,孫艷陽,等.一次性壓力傳感器在人工氣道氣囊壓力監(jiān)測中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012，47(12):1123-1125.

〔18〕Weiss M,Doell C,Koepfer N,et al.Rapid p ressure compensation by automated cuff pressure controllersworsens sealing in tracheal tubes[J].Br J Anaesth,2009,102(2):273-278.

〔19〕Jaillette E,Zerimech F,De Jonckheere J,et al.Efficiency of a pneumatic device in controlling cuff pressure of polyurethane-cu ffed tracheal tubes:a randomized controlled study[J].BMC Anesthesiol,2013,13(1):50.

〔20〕Valencia M,Ferrer M,Farre R,et al.Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position:a randomized trial[J].Crit Care Med,2007,35(6):1543-1549.

〔21〕Sole M L,Penoyer D A,Su X,et al.Assessment of endotracheal cuff pressure by continuousmonitoring:a pilot study[J].Am JCrit Care,2009,18(2): 133-143.

〔22〕朱艷萍,劉亞芳,任璐璐,等.吸痰對人工氣道套囊內(nèi)壓力的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011，46(04):347-349.

〔23〕徐婷婷,李茂琴,許鐵.持續(xù)聲門下吸引負(fù)壓對氣管切開患者氣囊壓的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(22):50-52.

〔24〕M inonishi T,Kinoshita H,Hirayama M,et al.The supine-to-p rone position change induces modification of endotracheal tube cuff pressure accompanied by tube displacement[J].JClin Anesth,2013,25(1):28-31.

〔25〕Bassi M,Zuercher M,Erne JJ,et al.Endotracheal tube intracuff pressure during helicopter transport[J].Ann Emerg Med,2010,56(2):89-93.

〔26〕Tollefsen W W,Chapman J,Frakes M,et al.Endotracheal tube cu ff pressures in pediatric patients intubated before aeromedical transport[J].Pediatr Emerg Care,2010,26(5):361-363.

（2014-03-04收稿，2014-06-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.055

1006-9143（2104）05-0462-03

呂丹（1989-），女，碩士在讀