劉玉蘭

（天津市干部療養(yǎng)院，天津300191）

老年腦卒中相關性肺炎的危險因素及護理

劉玉蘭

（天津市干部療養(yǎng)院，天津300191）

卒中相關性肺炎；危險因素；護理

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率和高致死率的特點。多數(shù)存活者留有半身不遂，言語不利等重度殘疾。卒中相關性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)是指原無肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實質性炎癥，是威脅患者生命安全的嚴重并發(fā)癥之一。對急性腦卒中患者應盡早采取有效措施，預防SAP的發(fā)生。現(xiàn)就SAP的危險因素及護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 危險因素

1.1 意識障礙意識障礙使吞咽反射，咳嗽反射減弱或消失，使肺處于易感狀態(tài)。Glasgow昏迷評分小于9分的腦卒中患者較無意識障礙者更容易發(fā)生肺部感染[1]。意識障礙患者通常存在食管下段括約肌功能損害和胃排空延遲，易出現(xiàn)胃食管反流，當患者顱內壓增高發(fā)生嘔吐時更增加了誤吸的風險。

1.2 吞咽障礙吞咽障礙是最常見也是致死的重要危險因素。腦卒中患者急性期吞咽障礙發(fā)生率高達29%～60.4%[2]。主要原因為腦卒中后雙側皮質腦干損害，導致假性球麻痹引起吞咽困難，飲水嗆咳造成誤吸。腦卒中患者多因吞咽障礙給予鼻飼，長期留置胃管，由于食管環(huán)狀括約肌功能損傷，咽和聲門內收反射敏感性降低，容易引起吸入性肺炎[3]。

1.3 營養(yǎng)不良老年人胃腸功能減弱，營養(yǎng)物質吸收障礙，加之腦卒中的發(fā)生，機體在應激狀態(tài)下能量消耗增多，處于負氮平衡狀態(tài)，并且卒中患者常因意識障礙，吞咽障礙等神經(jīng)功能受損，營養(yǎng)狀態(tài)進一步惡化。營養(yǎng)不良患者發(fā)生SAP是營養(yǎng)正?；颊叩?2.144倍[4]。但是，卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良仍然是一個普遍但未被廣泛認識的問題[5]。

1.4 年齡老化65歲以上的老年人SAP的發(fā)生率升高，年齡每增加1歲，SAP增加1.113倍[6]。這是由于老年人喉腔黏膜萎縮，咽反射敏感性降低，氣管支氣管纖毛功能降低，導致排痰功能下降,容易使細菌進入下呼吸道。

1.5 長期臥床急性腦卒中患者臥床1周以上的肺感染發(fā)生率比臥床1周以內的發(fā)生率高2.5倍[7]。長期臥床患者導致肺淤血，降低顱內壓的脫水劑使呼吸道分泌物粘稠，沉積于氣管和肺部。

2 護理

2.1 咽部的護理SAP的致病菌最初來源于口咽部。做好咽拭子細菌培養(yǎng)或口腔PH測試。根據(jù)PH值選用不同的口腔護理液。口腔護理液的溫度應為38～40℃?？谇蛔o理4次/天[8]，口腔內的病原菌常在夜間不知不覺地隨唾液，痰液，食物殘渣吸入到氣管，引起隱匿性吸入性肺炎。應做好患者夜間睡前的口腔護理。通過口腔護理的刺激，改善吞咽反射。

2.2 誤吸的護理

2.2.1 吞咽功能的早期評估急性腦卒中后進行吞咽功能的早期評估，篩查，康復有助于降低肺炎的發(fā)生[9]。篩選試驗：任意程度的意識水平下降，飲水之后聲音變化，自主咳嗽減弱，飲一定量的水時發(fā)生咳嗽，限時飲水試驗有陽性表現(xiàn)，存在一種異常即認為有吞咽障礙的存在。

2.2.2 指導進食能經(jīng)口進食者采取坐位或半坐位，頸部微向前屈，這樣容易引起吞咽反射，減少食物反流及誤吸[10]。食物的選擇以糊狀食物為主，如蛋羹和菜泥。從健側喂食，將食物放在舌根后讓患者吞咽，以利于食物完全通過咽部。

2.2.3 掌握正確的鼻飼方法不能經(jīng)口進食者或有高度的誤吸風險者應給予鼻飼。為避免反流應延長插入胃管的長度10 cm，適當抬高床頭30～45°，可以降低誤吸的發(fā)生[11]。每次鼻飼200～300mL，營養(yǎng)液的溫度為40℃，每天6～8次，15～20m in鼻飼完畢，鼻飼后保持半臥位30～60m in。定期監(jiān)測胃內溶物殘留量。

2.2.4 防誤咽訓練患者身體狀況允許應盡早進行防誤咽訓練。咀嚼訓練：做空嚼動作。唇，舌，頰部肌肉訓練：指導患者張口，將舌前升，舔上下唇，左右口角，然后讓舌尖按順時針，逆時針方向運動。呼吸與咳嗽訓練：深吸氣-憋氣-呼氣-用力咳嗽。鼓腮，吮吸，空吞運動，鍛煉舌根[12]。攝食訓練：一般取軀干上抬，頭部前屈，偏癱側肩部墊一小枕，護理人員位于患者健側，給予患者易于吞咽的食物，食物的形態(tài)選用密度均勻，具有粘性的米糊等，開始每次攝入量1～4m L，隨著吞咽功能的改善，酌情增加到50～100m L。每次進食后讓患者做數(shù)次空吞咽動作，使食物完全咽下。

2.3 呼吸道的護理

2.3.1 濕化吸痰呼吸道應充分濕化。濕化溫度為32～36℃，可用NS加溴乙胺進行霧化吸入，霧化吸入時讓患者深吸氣，以便藥物微粒充滿肺部，呼氣時用鼻緩慢呼出。霧化吸入作為廣泛用于臨床的氣道局部治療方法，被認為具有作用迅速，到達部位直接，療效確切等優(yōu)點[13]。對意識不清，痰量較多且不宜體位引流者用負壓吸引。吸痰時可給與氧氣吸入以減少缺氧癥狀。

2.3.2 痰標本采集痰標本采集前應摘去牙托，清潔口腔。無痰者可用3%～5%的氯化鈉霧化5min，導痰后1 h進行實驗室處理。以鑒定正確致菌數(shù)。

2.4 優(yōu)化病房環(huán)境，減少侵入性操作保持病房的整潔，安靜，舒適，安全。保持室內空氣新鮮。嚴格遵守各項技術操作及嚴格遵守消毒隔離制度和醫(yī)療用品管理制度。注意手衛(wèi)生，有效洗手。手衛(wèi)生是預防和控制肺感染，保障患者和醫(yī)務人員安全最重要，最簡單，最有效，最經(jīng)濟的措施[14]，防止交叉感染。

本文雖僅針對一次暴雨過程進行分析,但研究表明地基GPS-PWV資料對分析和預報降水過程有重要價值。今后需分析更多降水過程,以揭示地基 GPS-PWV資料在降水預報中的關鍵作用。

2.5 營養(yǎng)支持早期對腦卒中患者進行合理營養(yǎng)，主要是腸內營養(yǎng)。腦卒中急性期過后，營養(yǎng)不良者應給予高熱量，高蛋白質，多種維生素，易消化的飲食。對于不能進食者需靜脈給予白蛋白，脂肪乳，氨基酸，防止電解質紊亂，補足液體維護胃腸道功能。餐前給予胃黏膜保護劑及胃動力藥，促進腸蠕動及胃排空飼，保持大便通暢。

2.6 合理用藥早期準確的病原學診斷是改善日后降低費用的關鍵。在執(zhí)行醫(yī)囑使用藥物過程中注意給藥時間和間隔時間，使其即可維持有效濃度又不引起蓄積中毒[15]。減少使用H 2受體拮抗劑和抑酸劑以減少胃內細菌定植來降低吸入性肺炎。早期可選用速尿，減少靜脈回流，改善肺水腫。

3 小結

SAP嚴重威脅患者的生命，給家庭和社會帶來了巨大的壓力和負擔。吞咽困難是SAP最常見也是致死的重要危險因素。年齡老化是SAP的獨立預測因素，喂養(yǎng)不當導致營養(yǎng)不良，免疫力下降，長期臥床使呼吸道分泌物不能及時排出，侵入性的檢查和治療是吸入性肺炎的高危因素。積極采取科學有效的護理措施，盡早處理吞咽障礙，防止誤吸，做好吞咽障礙的評估和相應的功能訓練，加強營養(yǎng)支持，保持口腔衛(wèi)生，有效排痰，對降低SAP的發(fā)生，提高腦卒中患者的治療效果，具有十分重要的意義。

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（2013-04-23收稿，2013-08-12修回）

R473.5

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.057

1006-9143（2104）05-0467-02

劉玉蘭（1962-），女，主管護師，本科