李 娜

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

急性重型顱腦損傷常見并發(fā)癥的護理

李 娜

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

顱腦損傷；護理

重型顱腦損傷(SBI)是外科創(chuàng)傷中最嚴重的一種損傷，發(fā)生率近年來逐漸上升，死殘率居高不下，尤其是并發(fā)癥的發(fā)生，對疾病的診治帶來一定的困難。若能及時防治，采取針對有效的預防及護理，可降低病死率，減少致殘率?，F(xiàn)將重型顱腦損傷常見并發(fā)癥的護理進展綜述如下。

1 應激性潰瘍

應激性潰瘍(stress ulcer，SU)是SBI最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達75%以上，導致胃腸道出血的發(fā)生率高達33%。SU的發(fā)生率與腦損傷程度密切相關(guān)，損傷越重發(fā)生率越高[1]。最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化[2]。一般認為，顱腦損傷可造成下丘腦副交感中樞與迷走神經(jīng)核之間連接通路的破壞，引起胃酸大量分泌，導致胃黏膜糜爛出血及潰瘍[3]。

1．1觀察少量的出血，一般無明顯癥狀，如患者出現(xiàn)黑便，提示出血量大于60 mL；若出現(xiàn)煩躁不安、皮膚濕涼、心率加快、面色蒼白、血壓下降等循環(huán)衰竭現(xiàn)象，說明有急性大量的出血。應用止血和制酸藥物后，1～2 h抽取胃液觀察是否有咖啡色或鮮紅色液體，并報告醫(yī)師。觀察患者神志、面色、結(jié)膜、口唇、指甲是否蒼白或發(fā)紅，若蒼白則提示繼續(xù)出血。

1．2護理患者出現(xiàn)嘔血或黑便，易產(chǎn)生恐懼感，醫(yī)務人員應保持鎮(zhèn)定，用心電監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測患者生命體征的變化。出血緩慢而且量少者可予少量溫涼流質(zhì)如米湯、牛奶等飲食。出血量多伴嘔吐時，平臥頭偏向一側(cè)，防止窒息，遵醫(yī)囑給予止血藥物，如埃索美拉唑、泮托拉唑、凝血酶等[4]。密切觀察患者有無腹脹、腹痛，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)，留置胃管，監(jiān)測胃液性狀、pH值。pH值＜3．5為出血的高危信號，可預防性使用抑酸藥保護胃黏膜。經(jīng)胃管注入抗酸劑，使胃內(nèi)pH值保持在3．5以上。對大出血者，快速建立靜脈通路，輸入足量的液體，必要時輸血，擴充血容量抗休克，糾正低蛋白血癥[4]。

2 腦疝

腦疝是病情發(fā)展到瀕危階段，是最嚴重的并發(fā)癥。由于顱內(nèi)壓不斷增高，其自動調(diào)節(jié)機制失代償，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙，或顱骨的生理孔道，引起嵌頓。

2．1觀察密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化。瞳孔變化是顱腦損傷并發(fā)腦疝的重要標志之一，是影響預后的重要因素[5]。出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，對側(cè)偏癱及病理征陽性時提示小腦幕切跡疝存在，如突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，呼吸緩慢甚至停止則提示枕骨大孔疝。如發(fā)生腦疝,應快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL。血壓、脈搏、呼吸可反映生命中樞功能及顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)變化，血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢、瞳孔不等大，眼結(jié)膜水腫，常提示顱內(nèi)高壓[6]。

2．2護理取頭高足低位，成角15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫、降顱壓。使用脫水劑及控制輸液量，快速輸入高滲脫水劑，如20%甘露醇250m L(加入地塞米松10mg)，20～30min內(nèi)滴完，并準確記錄24 h出入量，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。如病變部位和性質(zhì)已明確，應立即進行手術(shù)，根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，做好藥物過敏試驗?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安時應用床檔或約束帶加以保護，以防墜床，長時間昏迷患者，給予氣墊床，防止壓瘡發(fā)生，定時翻身，經(jīng)常按摩受壓部位。

3 肺部感染

肺部感染是SBI常見的并發(fā)癥。是終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。有報道，SBI患者肺炎發(fā)生率為13%～18%，引起死亡者高達20%～50%，顱腦損傷越重，肺炎發(fā)生率越高[3]。

3．1觀察SBI患者由于受到巨大創(chuàng)傷的沖擊，造成中樞性呼吸障礙，又因患者長期臥床，肺活量減少，不利氣體交換和氣管內(nèi)分泌物的排除，從而導致肺部感染。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和呼吸形態(tài)及胸廓運動情況，聽診肺部呼吸音。實施按需吸痰，減輕氣道黏膜損傷的機會及提高患者的舒適度[7]?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，其正常的生理反射，如吞咽、咳嗽等消失或減弱，易導致誤吸。故對昏迷患者要特別關(guān)注。侵襲性操作及藥物的應用是造成肺部感染醫(yī)源性因素，侵襲性操作包括氣管插管、氣管切開及呼吸機輔助呼吸等[8]。在侵襲性操作過程中，嚴密觀察患者的生命體征及血象的變化。

3．2護理針對造成肺部感染的相關(guān)因素，采取相應的護理對策。積極有效的清理積痰濕化氣道、每2 h翻身叩背1次，指導患者進行有效咳嗽，必要時進行體位引流，對于排痰難的患者應及時吸痰，吸痰時嚴格無菌操作，做到1次1管，超聲霧化吸入，4次/天，每次20～30 min，利于稀釋痰液和抗感染[10]。保持病室恒溫、恒濕和空氣新鮮，如無通風設(shè)備可在無直接風吹情況下開窗換氣。保持頭側(cè)位，防止嘔吐物誤吸，對鼻飼者，喂食前抬高床頭15～30°，以防止酸性胃內(nèi)容物返流入氣管引起氣管痙攣和吸入性肺炎。吸氧療法是重要的輔助治療，一般輕癥患者予低流量給氧，嚴重呼衰血氧分壓降低的患者，則短期高流量給氧。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，并有專人對吸氧濕化裝置進行細菌學監(jiān)測，減少細菌吸入，預防輸氧裝置引起的呼吸道醫(yī)源性交叉感染[9]。嚴格遵循抗生素使用原則，脫水藥、糖皮質(zhì)激素不能長時間應用，有停藥指征時要及時停用。加強支持治療，提高機體抵抗力，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可增加胃腸道的血液供應，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌，維持暢腸黏膜屏障，減少感染[11]。

4 尿路感染

尿路感染是SBI昏迷患者的嚴重并發(fā)癥之一。誘發(fā)感染的因素有尿路梗阻、機體抵抗力減弱、醫(yī)源性因素等。因為顱腦外傷后昏迷的患者易出現(xiàn)尿失禁或不能自行排尿而需要留置導尿管，容易造成尿路感染。

插導尿管時選擇合適的尿管，操作時消毒尿道口，在嚴格無菌操作下進行，動作輕柔。在留置尿管期間保持會陰部清潔，囑多飲水，尿管定時夾閉與開放，鍛煉膀胱的收縮功能。及時評估保留尿管的必要性，縮短留置尿管時間[12]。留置尿管期間應使用密閉的引流系統(tǒng)，若出現(xiàn)污染應立即更換，保持引流通暢，避免受壓、打結(jié)，集尿袋應低于膀胱水平，且不能直接接觸地面，翻身時避免牽拉，及時排空集尿袋。盡量避免膀胱沖洗，鼓勵其多飲水、多排尿，進行生理性膀胱沖洗。一旦發(fā)生尿道口污染，應進行早期局部治療，防止細菌逆行感染。

就重度顱腦損傷護理而言，在首先考慮保存生命的同時，要考慮提高患者生命質(zhì)量，努力提高患者生存的質(zhì)量[13]。任何一種并發(fā)癥的存在，均可影響重型顱腦損傷患者的預后，近年來對如何預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生作為護理的重要課題之一，為指導臨床工作取得了很大的進展。這就要求護理人員必須具備較強的應急能力，敏銳的觀察力和對疾病的預見性，及時有效的護理和干預，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高生存質(zhì)量。

〔1〕李冬娥，王榮昌．重型顱腦損傷37例應激性潰瘍相關(guān)因素分析[J]．中國誤診學雜志，2007，7(30)：7347-7348．

〔2〕王玉榮.一例附件腫物術(shù)后合并應激性潰瘍消化道出血患者的護理[J].天津護理，2011，19（5）：296.

〔3〕周海英，馬愛蘭，許群，等．重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的原因分析及預防措施[J]．齊魯護理雜志，2007，13(18)：103-104．

〔4〕居興云.65例嚴重顱腦損傷并發(fā)庫興氏潰瘍病人的護理[J].天津護理，2010，18（3）：134.

〔5〕藺春玲.60例神經(jīng)外科病人瞳孔改變的觀察及護理[J].天津護理，2010，18（3）：144.

〔6〕郭連梅.顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)護儀在高血壓腦出血患者中的應用及護理[J].天津護理，2011，19（4）：208.

〔7〕董津平，蔡寶英，劉兆寬，等.慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者按需吸痰的效果觀察[J].天津護理，2010,18（1）：36.

〔8〕薛喚愛，何廣榮.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的護理防范[J].天津護理，2012，20（1）：20.

〔9〕徐珺.氧氣濕化瓶的清洗方法改進及效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥2010，17（13）：172-173.

〔10〕王家麗，唐萬琴，蒙元惠，等.顱腦損傷患者術(shù)后觀察及護理[J].天津護理，2011,19（2）：90.

〔11〕呂雅春，楊萍.180例食管、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].天津護理，2009，17（3）：154.

〔12〕閆桂虹，王津.頸脊髓損傷常見并發(fā)癥的護理[J].天津護理，2011，19（6）：360.

〔13〕張雪琴，沈鉞.顱腦損傷患者肢體功能的康復護理[J].天津護理，2011，19（3）：176.

（2012-11-15收稿，2013-02-06修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.058

1006-9143（2104）05-0468-02

李娜（1978-），女，護師，本科