從繼穎 尹彩蘭

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

一例橫結(jié)腸造瘺傷口感染的護(hù)理

從繼穎 尹彩蘭

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

橫結(jié)腸造口；傷口感染；護(hù)理

造口術(shù)后，造口與腹部傷口很近，造口糞便極易污染傷口，處理不當(dāng)，傷口感染的發(fā)生是術(shù)后很常見并發(fā)癥，也是護(hù)理上的一大難題[1]。我科收治1例“造瘺口周圍清創(chuàng)+腸粘連松解+部分空腸切除術(shù)”術(shù)后8天，出現(xiàn)復(fù)雜的傷口感染患者。患者高齡、體弱、短期內(nèi)經(jīng)歷3次手術(shù)、造口傷口距離近這些均是護(hù)理上的難題。通過(guò)有步驟地科學(xué)選擇敷料、巧用造口袋、堅(jiān)持換藥，30天后深部竇道已愈合，炎癥消失，癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、腹痛。造口周圍皮膚得到良好改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，79歲。因患直腸癌，于2011年11月15日，行“直腸癌前切除術(shù)”。術(shù)后3天發(fā)生吻合口瘺，于2011年11月18日行“橫結(jié)腸造瘺術(shù)”。此后半年內(nèi)，傷口愈合差，間斷行門診換藥，尚未完全愈合。2013年1月22日，因造口周圍感染，行“造瘺口周圍清創(chuàng)+腸粘連松解+部分空腸切除術(shù)”。術(shù)后8天再次發(fā)生傷口感染，其造口周圍傷口出現(xiàn)4個(gè)竇道向皮下延伸移行，傷口滲液多，呈淡黃色，傷口不愈合，部分傷口裂開，部分腸吸收線不吸收，造口周圍皮膚出現(xiàn)潰瘍，發(fā)熱，37.5℃左右，腹痛及傷口痛。因患者傷口延性較深、年老、體弱、多次手術(shù)情況復(fù)雜，未采用傳統(tǒng)的將感染傷口全層打開的治療方法，而是采用將治療護(hù)理分為三步，先深部竇道使用銀離子藻酸鹽抗菌敷料隔日換藥；隨著竇道的愈合，切開傷口局部,呈“啞鈴”型換藥，并拆除未吸收線，且繼續(xù)隔日換藥；最后，切開淺層難以愈合的傷口，使形成新鮮創(chuàng)面，使用藻酸鹽敷料，隔日換藥。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 造口評(píng)估術(shù)后第8天，患者橫結(jié)腸造口為2.5 cm×2.2 cm的橢圓形造口，造口黏膜色澤紅潤(rùn)，有光澤，未高出皮膚，略微凹陷，其下方左側(cè)(4點(diǎn)位)一瘺口向外延行約6 cm；傷口寬約1.5 cm，深1.5 cm。造口下方(6點(diǎn)位)一破潰口向外延行約6 cm；傷口寬約1.5 cm，深1.0 cm（以上兩瘺道皮下相通）。造口下方(6點(diǎn)位)一瘺口向外皮下延行約4 cm，傷口寬約0.5 cm，深0.5 cm。造口下方右側(cè)（7點(diǎn)位）一瘺口向外延行約7 cm，傷口寬約0.8 cm，深1.0 cm。

2.1.2 社會(huì)、心理、認(rèn)知能力的評(píng)估患者有3個(gè)子女，都不在身邊，老伴及其本人均有文化，對(duì)造口師的指導(dǎo)接受能力強(qiáng)，積極合作，但缺乏獲取相關(guān)知識(shí)的途徑和能力，對(duì)獨(dú)自進(jìn)行復(fù)雜造口旁傷口感染的造口護(hù)理缺乏信心，表現(xiàn)為手足無(wú)措。

2.2 腸造口護(hù)理

2.2.1 用物準(zhǔn)備兩件式凸面底盤及造口袋1套，配套腰帶1個(gè)，防漏膏1支，護(hù)膚粉1瓶，皮膚保護(hù)膜1片，防漏條1個(gè)，銀離子藻酸鹽抗菌敷料1片，無(wú)菌紗布若干，生理鹽水棉球若干，防水膠條1卷，薄膜塑料袋1個(gè)，剪刀1把，尺1把。

2.2.2 造口周圍感染的處理揭去被傷口滲液污染的敷料，用生理鹽水將傷口清洗干凈，初期，因傷口瘺道較深，采用負(fù)壓吸引生理鹽水沖洗傷口；后選用銀離子藻酸鹽抗菌敷料填塞引流，隔日換藥；銀離子藻酸鹽抗菌敷料的抗炎作用及吸附作用，對(duì)此期感染傷口的瘺道填塞引流效果極為明顯，表現(xiàn)為傷口滲液明顯減少，傷口明顯愈合。隨著竇道的逐漸愈合，切開傷口局部即竇道的尾部，予竇道的首尾兩頭后繼續(xù)用銀離子藻酸鹽抗菌敷料填塞引流，呈“啞鈴”型隔日換藥，同時(shí)拆除了剩余未吸收線。隨著炎癥的好轉(zhuǎn)，滲液減少，發(fā)熱減退，竇道變淺，此時(shí)，切開淺層難以愈合的傷口，使形成新鮮創(chuàng)面，選用藻酸鹽敷料隔日換藥，促進(jìn)傷口愈合。

2.2.3 造口的護(hù)理用生理鹽水將造口及周圍皮膚清潔干凈，灑上護(hù)膚粉，造口周圍涂皮膚保護(hù)膜，再在造口周圍貼一圈防漏條，取薄膜塑料袋，剪中空造口大小即可，沿防漏條貼實(shí)；凸面造口袋底盤剪中空造口大小，內(nèi)圈裁剪大于造口1～2mm，不揭去粘貼面塑料膜，這樣造口袋底盤可反復(fù)使用，把凸面造口袋底盤妥帖于造口及薄膜塑料袋上，后腰帶固定牢固；將底板外圈用防水膠條粘貼一圈起雙重固定作用。薄膜塑料袋有效地將造口和傷口隔開，防止糞水滲漏污染傷口。精心護(hù)理有效的保護(hù)了造口及其周圍創(chuàng)面，有效預(yù)防了由于造口護(hù)理不當(dāng)，加重對(duì)傷口的惡性刺激。

2.2.4 家屬護(hù)理指導(dǎo)換藥和更換造口袋時(shí)，患者及家屬仔細(xì)觀看操作流程，邊操作邊講解。原則上，傷口隔日換藥，當(dāng)造口袋有糞便，超過(guò)1/3應(yīng)及時(shí)倒掉，若糞水有滲漏及時(shí)清理更換；該患者使用薄膜塑料袋，糞水一般滲漏在塑料袋上，很少發(fā)生污染傷口及造口周圍皮膚，所以發(fā)生滲漏時(shí)只需更換薄膜塑料袋即可，此方法經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、有效。運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向家屬介紹造口、傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者家屬及時(shí)更換薄膜塑料袋。

2.2.5 飲食護(hù)理傷口治療初期即術(shù)后1～5天予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法。傷口治療中期即術(shù)后6～14天予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食。傷口治療后期即術(shù)后15天以后進(jìn)規(guī)律飲食，宜清淡易消化，忌食辛辣、刺激性食物，充分咀嚼食物，幫助消化；每日飲水、湯或果汁1 500～2 000m L；排汗增多時(shí)每天飲水3 000～4 000 mL，并適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，如橙汁、鹽水等。

3 小結(jié)

銀離子藻酸鹽抗菌敷料、藻酸鹽敷料的使用，可使?jié)B液吸收，促進(jìn)傷口愈合。凸面造口袋，薄膜塑料袋的靈活運(yùn)用，減少傷口污染。患者通過(guò)傷口換藥治療，深部竇道愈合，炎癥消失，癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、腹痛。造口周圍皮膚得到良好改善。

〔1〕何晶晶.1例腸造口新生物切除后傷口感染病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9（5）：466-467.

（2013-07-15收稿，2014-05-23修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.052

1006-9143（2104）05-0459-01

從繼穎（1971-），女，主管護(hù)師，本科