王爔楠 喬麗君

關(guān)于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算若干問(wèn)題的探討

王爔楠 喬麗君

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”三項(xiàng)醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參合率維持在95%以上。雖然接近“人人享有醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，但是我國(guó)大部分地區(qū)實(shí)行的是醫(yī)保定點(diǎn)管理的制度，對(duì)于部分異地就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保統(tǒng)籌成了一項(xiàng)難題。文章根據(jù)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的現(xiàn)狀歸結(jié)了實(shí)現(xiàn)的難點(diǎn)，并分析其原因，提出演進(jìn)路徑。

異地就醫(yī) 出院結(jié)算 報(bào)銷(xiāo)

一、異地就醫(yī)結(jié)算模式的現(xiàn)狀

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)轉(zhuǎn)型的加快，人口流動(dòng)日益頻繁，異地就醫(yī)的客觀需求不斷增長(zhǎng)。然而，由于目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地管理，異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和具體管理，醫(yī)保制度和異地就醫(yī)之間的矛盾便日益突出?，F(xiàn)階段，異地就醫(yī)的病患，在出院結(jié)算時(shí)，只有少部分試點(diǎn)地區(qū)的患者和醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)建立了互聯(lián)互通的患者，可以享受出院后即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，而大部分患者都要先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)，然后再拿著相關(guān)報(bào)銷(xiāo)資料，回到參保地區(qū)的醫(yī)保部門(mén)補(bǔ)辦報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。這樣的報(bào)銷(xiāo)方式，不但手續(xù)繁瑣，報(bào)銷(xiāo)周期過(guò)長(zhǎng)，而且給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)壓力；再者，由于各地醫(yī)保政策存在差異，報(bào)銷(xiāo)比例有可能會(huì)偏低，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，使得就醫(yī)成本提高。可見(jiàn)，這是一種“勞民傷財(cái)”的異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)模式。

二、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算存在的問(wèn)題

1.醫(yī)保政策和待遇不統(tǒng)一。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療發(fā)展水平不平衡，不同地區(qū)之間醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)水平、報(bào)銷(xiāo)的種類(lèi)、結(jié)算方式都存在較大區(qū)別。籌資機(jī)制及水平的差異，也對(duì)統(tǒng)籌政策有著巨大影響。我國(guó)醫(yī)保實(shí)行屬地管理，同時(shí)按人群、城鄉(xiāng)分開(kāi)管理，職工醫(yī)保實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資方法，籌資水平較高，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行地方財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資方法，籌資水平較低。由于醫(yī)保水平與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助較多，中西部地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助較少。因此，身份不同，地域不同，醫(yī)療保障水平也不同。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過(guò)低。各項(xiàng)醫(yī)保，特別是居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的統(tǒng)籌層次偏低，多數(shù)省份、地方的統(tǒng)籌層次停留在地市，甚至區(qū)縣一級(jí)，造成醫(yī)保患者跨區(qū)出縣就診，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)受限，近年來(lái)隨著人口流動(dòng)遷徙矛盾日益凸顯。

3.信息化建設(shè)不統(tǒng)一。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是無(wú)統(tǒng)一的編碼。在患者治療過(guò)程中，哪些屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，有著三個(gè)不同的目錄：規(guī)范哪些疾病能報(bào)銷(xiāo)的病種目錄，說(shuō)明哪些藥物能報(bào)銷(xiāo)的藥品目錄，以及診療和服務(wù)設(shè)施目錄，不同地區(qū)的這三項(xiàng)目錄存在著差異。二是信息化過(guò)程中發(fā)展不平衡，省級(jí)和國(guó)家級(jí)的基本醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)相對(duì)落后。異地就醫(yī)特別是跨省就醫(yī)難以解決網(wǎng)絡(luò)程序?qū)拥膯?wèn)題，只能依據(jù)跨省定點(diǎn)協(xié)議按政策進(jìn)行手工結(jié)算，雖然一定程度上解決了病人就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，但一方面是異地就醫(yī)起付線較高，報(bào)銷(xiāo)比例比本地低；另一方面增加了結(jié)算人員工作量，手工結(jié)算影響工作速度和效率。

4.異地就醫(yī)管理實(shí)施成本高。目前，我國(guó)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)異地就醫(yī)的管理上更多的還是停留在人工服務(wù)的模式上，相比于其他相關(guān)的比如個(gè)人賬戶、財(cái)務(wù)管理方面的完全實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化、自動(dòng)化的工作而言，我們?cè)诋惖鼐歪t(yī)的管理上，其人工成本和管理成本的費(fèi)用還是偏高。且異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)所需要的全部的各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)和資料全部都是人工審核和處理，工作量十分巨大，工作效率和質(zhì)量就難以得到保證。有些大型公立醫(yī)院與省外部分縣市實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)，每一個(gè)點(diǎn)要開(kāi)通一個(gè)接口，網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和維護(hù)大多由定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)負(fù)責(zé)硬件軟件的建設(shè)，后期的數(shù)據(jù)更新維護(hù)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都是一筆很大的開(kāi)支。

三、解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算難題的路徑

1.以省為單位，建立省級(jí)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算難點(diǎn)，最大的瓶頸就是省級(jí)醫(yī)保信息不能聯(lián)網(wǎng)。要實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)形成互聯(lián)互通，就要求全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)目錄編碼與技術(shù)規(guī)范，這樣就能高效準(zhǔn)確地為參保人在省內(nèi)任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，省外的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)省級(jí)平臺(tái)進(jìn)行銜接、結(jié)報(bào)。以后逐漸實(shí)現(xiàn)省與省之間跨省結(jié)算，再向全國(guó)推廣，形成一個(gè)遍布全國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)。

2.統(tǒng)一全省“三項(xiàng)目錄”。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，同時(shí)使用統(tǒng)一的部分支付比例，統(tǒng)一的特殊醫(yī)用材料項(xiàng)目、起付線、最高支付限額和掛鉤比例，達(dá)到同一筆醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論在任何統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生，其政策內(nèi)、外金額均保持不變的目的。

3.提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)管，減少異地就醫(yī)總量。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，從縣級(jí)統(tǒng)籌提高至市地級(jí)統(tǒng)籌，異地就醫(yī)量減少80%。因此，化解異地就醫(yī)的最實(shí)際最省力的辦法是提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，實(shí)行城鄉(xiāng)一體化管理體制。提高統(tǒng)籌層次至市級(jí)乃至省級(jí)，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)管，可以在不增加醫(yī)療衛(wèi)生資源條件下，增加供給，提高利用率，有效解決異地看病問(wèn)題。

4.完善異地就醫(yī)托管機(jī)制。在經(jīng)過(guò)國(guó)家有關(guān)部委出面組織有關(guān)于異地就醫(yī)問(wèn)題的若干措施之后，我們需要在全國(guó)范圍內(nèi)擇優(yōu)選擇部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)雄厚，異地居住人員比較集中的地方，作為試點(diǎn)地區(qū)，各試點(diǎn)地區(qū)之間應(yīng)該加強(qiáng)交流與合作，就異地就醫(yī)托管的內(nèi)容、職責(zé)、合作方式等等各相關(guān)方面進(jìn)行磋商，以期盡快地達(dá)成共識(shí)，盡快地在各試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)始試行。在試行了一段時(shí)間之后，相關(guān)部門(mén)要在充分地總結(jié)各試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步完善和修改異地就醫(yī)托管辦法。

異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱難的工作，同時(shí)又是一項(xiàng)切實(shí)解決異地就醫(yī)參?；颊呃щy的惠民工程。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的順利實(shí)施，需要各地社保管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需共同努力，將異地就醫(yī)難點(diǎn)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的一大亮點(diǎn)。

[1]李自紅.現(xiàn)行醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響探析.經(jīng)濟(jì)師[J]，2013（11）

[2]馮秀琴.淺析異地就醫(yī)管理存在的問(wèn)題與解決對(duì)策.醫(yī)藥前沿[J]，2012（32）

[3]喬麗君，姜新毛，沈娟.基于精益管理下的醫(yī)院全成本核算體系構(gòu)建.經(jīng)濟(jì)師[J]，2012（6）

[4]劉瑋瑋等.基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)管理研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)[J]，2011（6）

（作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

（責(zé)編：若佳）

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1004-4914（2014）10-118-01