漆志民　林憲法　林康　郝景宇　翁榮波　李芳

[摘要] 目的 探討不同麻醉方式對急腹癥合并感染性休克患者圍麻醉期的影響。 方法 選取急腹癥合并感染性休克患者71例，隨機分為兩組。對照組實施七氟醚復合丙泊酚靜吸復合麻醉，觀察組實施瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉。 結果 術中對照組患者生命體征改變更明顯，麻醉恢復時間更長（P < 0.05）。兩組患者血氧飽和度在各時間點及組間比較，無明顯改變，ASCAS疼痛評分差異不大（P > 0.05）。 結論 瑞芬太尼復合丙泊酚全憑麻醉生命體征平穩(wěn)，術后恢復快，而且不會增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

[關鍵詞] 急腹癥；感染；休克；麻醉

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0075-03

休克可分為低血容量性休克、心源性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克。急腹癥為常見的外科疾病，患者以急性腹痛為主要表現(xiàn)，多急性起病，可伴有復合傷，病情嚴重者可因感染或疼痛而出現(xiàn)休克癥狀，因此對患者的病情做出正確的判斷并及時進行手術對于搶救患者具有重要的臨床意義[1]。本研究回顧分析了71例急腹癥合并感染性休克患者的麻醉處理情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年3月～2013年5月期間我院收治的急腹癥合并感染性休克患者71例，隨機分為兩組。其中對照組34例，男20例，女14例；年齡 19～71 歲，平均（58.18±10.77）歲；輕度休克14例，中度休克13例，重度休克7例；其中急性膽道疾病11例，急性消化道出血和急性腸梗阻各7例，急性消化道穿孔引起彌漫性腹膜炎5例，肝脾破裂和急性胰腺炎各2例。觀察組37例，男22例，女15例；年齡20～75 歲，平均（58.20±11.05）歲；輕度休克16例，中度休克14例，重度休克7例；其中急性膽道疾病12例，急性消化道出血8例，急性腸梗阻7例，急性消化道穿孔引起彌漫性腹膜炎5例，肝脾破裂3例，急性胰腺炎2例。兩組患者在性別、年齡、休克程度、病因等方面無明顯差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在進入手術室后均首先建立靜脈通路，予長托寧1 g肌肉注射，常規(guī)實施心電監(jiān)護及觀察血壓、血氧、呼吸末二氧化碳水平。

1.2.1 對照組 依據(jù)患者發(fā)生休克的程度對麻醉給藥進行調(diào)整，主要用藥為 1～3 mg咪達唑侖，0.1～0.2 mg芬太尼、1 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg萬可松靜脈注射進行誘導插管，然后予七氟醚吸入，并予丙泊酚持續(xù)泵入以維持麻醉。

1.2.2 觀察組 麻醉用藥同對照組，根據(jù)術中患者血壓、心率改變情況予（0.1～0.12）μg/（kg·min）瑞芬太尼，予（0.5～1）mg/（kg·h）丙泊酚持續(xù)泵注直至手術結束。

在插管之后，兩組患者均使用呼吸機控制呼吸，VT（8～10）mL/kg，呼吸頻率（12～15）次/min，維持呼吸末期二氧化碳水平35～45 mmHg，直至手術結束。根據(jù)患者的生命體征適量使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標

對兩組患者不同時間血壓、心率以及血壓飽和度進行監(jiān)測和記錄[2]，在患者停藥之后記錄兩組患者停藥之后恢復呼吸時間、呼之睜眼時間、拔管時間，統(tǒng)計兩組患者發(fā)生不良反應的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓比較

術中兩組患者收縮壓和舒張壓與麻醉誘導時相比均有改變，但是對照組患者的這種改變較為明顯（P < 0.05），而觀察組不明顯（P > 0.05），兩組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者心率和血氧飽和度比較

術中兩組患者血壓、心率與麻醉誘導時相比均有改變，但是對照組患者的這種改變較為明顯（P < 0.05），而觀察組患者不明顯（P > 0.05），兩組患者之間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者血氧飽和度在各時間點均無明顯改變，且兩組患者之間改變亦不明顯（P > 0.05）。

2.3兩組患者麻醉恢復情況比較

觀察組患者自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間均明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者ASCAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

表3 兩組患者麻醉恢復情況比較（x±s）

2.4 不良反應

對照組8例出現(xiàn)惡心嘔吐，觀察組7例出現(xiàn)惡心嘔吐，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

患者腹腔、盆腔以及腹膜后組織和臟器突然發(fā)生較為嚴重的病理變化，并因此而出現(xiàn)以腹部癥狀為主、同時又伴有全身癥狀的臨床表現(xiàn)被稱為急腹癥，在這些臨床表現(xiàn)中以腹部疼痛最為常見[3]。而感染性休克為其常見的合并癥，且在早期往往不容易進行診斷，特別是合并有其他慢性疾病時，患者的死亡率很高。手術是對急腹癥患者進行診治的有效手段，而由于腹部手術的生理干擾較大，患者應激反應強，因此選擇合適的麻醉方法可以有效地減輕麻醉對手術和心、血管功能影響，直接決定了手術的成敗[4]。

靜脈麻醉是一種具有悠久歷史的麻醉方法，但是與吸入性麻醉相比，靜脈麻醉一直以來都處于配角地位，原因是靜脈麻醉的可控性相對較差，而且反復通過靜脈給藥也會導致藥物在體內(nèi)蓄積，導致清除速度減慢[5]。但是隨著麻醉醫(yī)學的不斷發(fā)展，對麻醉藥物的了解也越來越深入，借助藥代動力學理論和模型，通過計算完全可以控制血藥濃度維持在一個較為理想的水平[6]。全憑靜脈麻醉是指在使用靜脈麻醉誘導之后，復合使用多種短效的靜脈麻醉藥品，以間斷或者是連續(xù)的方式通過靜脈注射來對麻醉效果進行維持，也即在整個的麻醉過程中完全通過靜脈給藥[7]。endprint

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑[8]，在人體內(nèi)可以迅速達到血腦平衡，無論在組織中還是血液中的有效成分均可以迅速被水解，作用僅可維持5～10 min，因此起效快、維持時間短是其主要的特點[9]。而且瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝幾乎不會受到血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，即使長時間或者反復靜脈輸注給藥，其代謝速度也基本不受影響，不會在體內(nèi)蓄積，穩(wěn)定性良好，安全性也高。

七氟醚預處理能夠減少局部缺血腦組織的梗死灶體積，改善神經(jīng)功能的預后。多位研究者在缺血之前間斷給予不同頻率、不同時程的七氟醚進行干預，均可觀察到缺血細胞死亡的減少[10]。雖然該藥物的不良反應較少，但是在深度麻醉的狀況下有可能對患者的循環(huán)和呼吸功能造成抑制。

感染性休克患者病情較為復雜，而且多合并有其他疾病，因此為患者選擇一種對生理影響小、術后清醒快的麻醉方式十分重要。在本研究中使用瑞芬太尼進行全憑麻醉的患者手術過程中血壓、心率的波動較使用七氟醚吸入麻醉者明顯較小，而患者手術之后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間均明顯短于使用七氟醚吸入麻醉者。因此我們認為瑞芬太尼復合丙泊酚全憑麻醉與七氟醚靜吸復合麻醉者相比，生命體征平穩(wěn)，術后恢復快，而且不會增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

[參考文獻]

[1] 胡淑輝，謝泗停，馮宇峰，等. 惡性血液病伴發(fā)急腹癥的麻醉處理（附25例病例分析）[J]. 中國實用醫(yī)藥，2012，7（32）：32-33.

[2] 彭英忠. 急腹癥合并感染性休克臨床麻醉分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2012，19（3）：80-82.

[3] 葉文，汪全志，吳亮春，等. 感染性休克患者的手術麻醉分析[J]. 中國臨床保健雜志，2012，15（4）：410-411.

[4] 馮連秋，張樹波，夏萍，等. 七氟烷或異丙酚復合瑞芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術中麻醉效果的比較[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（1）：118-120.

[5] 洪彬源，劉洪珍，楊承祥，等. 瑞芬太尼復合七氟醚控制性降壓對鼻內(nèi)窺鏡手術患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（6）：1040-1043.

[6] 吳隆延，薛慶生. 右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（2）：166-168.

[7] 覃廣業(yè). 淺談平衡麻醉與全憑靜脈麻醉對腹腔鏡下行子宮切除術患者的影響[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，7：307.

[8] 陳萍. 瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術（LC）的應用及效果[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（2）：129-130.

[9] 張金華，劉鯤鵬，李成輝，等. 瑞芬太尼復合小劑量咪達唑侖用于ERCP監(jiān)護性麻醉的研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：664-666.

[10] Mahjoub Y，Benoit-Fallet H，Airapetian N，et al. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（9）：1461-1470.

（收稿日期：2013-09-04）endprint

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑[8]，在人體內(nèi)可以迅速達到血腦平衡，無論在組織中還是血液中的有效成分均可以迅速被水解，作用僅可維持5～10 min，因此起效快、維持時間短是其主要的特點[9]。而且瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝幾乎不會受到血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，即使長時間或者反復靜脈輸注給藥，其代謝速度也基本不受影響，不會在體內(nèi)蓄積，穩(wěn)定性良好，安全性也高。

七氟醚預處理能夠減少局部缺血腦組織的梗死灶體積，改善神經(jīng)功能的預后。多位研究者在缺血之前間斷給予不同頻率、不同時程的七氟醚進行干預，均可觀察到缺血細胞死亡的減少[10]。雖然該藥物的不良反應較少，但是在深度麻醉的狀況下有可能對患者的循環(huán)和呼吸功能造成抑制。

感染性休克患者病情較為復雜，而且多合并有其他疾病，因此為患者選擇一種對生理影響小、術后清醒快的麻醉方式十分重要。在本研究中使用瑞芬太尼進行全憑麻醉的患者手術過程中血壓、心率的波動較使用七氟醚吸入麻醉者明顯較小，而患者手術之后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間均明顯短于使用七氟醚吸入麻醉者。因此我們認為瑞芬太尼復合丙泊酚全憑麻醉與七氟醚靜吸復合麻醉者相比，生命體征平穩(wěn)，術后恢復快，而且不會增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

[參考文獻]

[1] 胡淑輝，謝泗停，馮宇峰，等. 惡性血液病伴發(fā)急腹癥的麻醉處理（附25例病例分析）[J]. 中國實用醫(yī)藥，2012，7（32）：32-33.

[2] 彭英忠. 急腹癥合并感染性休克臨床麻醉分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2012，19（3）：80-82.

[3] 葉文，汪全志，吳亮春，等. 感染性休克患者的手術麻醉分析[J]. 中國臨床保健雜志，2012，15（4）：410-411.

[4] 馮連秋，張樹波，夏萍，等. 七氟烷或異丙酚復合瑞芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術中麻醉效果的比較[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（1）：118-120.

[5] 洪彬源，劉洪珍，楊承祥，等. 瑞芬太尼復合七氟醚控制性降壓對鼻內(nèi)窺鏡手術患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（6）：1040-1043.

[6] 吳隆延，薛慶生. 右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（2）：166-168.

[7] 覃廣業(yè). 淺談平衡麻醉與全憑靜脈麻醉對腹腔鏡下行子宮切除術患者的影響[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，7：307.

[8] 陳萍. 瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術（LC）的應用及效果[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（2）：129-130.

[9] 張金華，劉鯤鵬，李成輝，等. 瑞芬太尼復合小劑量咪達唑侖用于ERCP監(jiān)護性麻醉的研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：664-666.

[10] Mahjoub Y，Benoit-Fallet H，Airapetian N，et al. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（9）：1461-1470.

（收稿日期：2013-09-04）endprint

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑[8]，在人體內(nèi)可以迅速達到血腦平衡，無論在組織中還是血液中的有效成分均可以迅速被水解，作用僅可維持5～10 min，因此起效快、維持時間短是其主要的特點[9]。而且瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝幾乎不會受到血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，即使長時間或者反復靜脈輸注給藥，其代謝速度也基本不受影響，不會在體內(nèi)蓄積，穩(wěn)定性良好，安全性也高。

七氟醚預處理能夠減少局部缺血腦組織的梗死灶體積，改善神經(jīng)功能的預后。多位研究者在缺血之前間斷給予不同頻率、不同時程的七氟醚進行干預，均可觀察到缺血細胞死亡的減少[10]。雖然該藥物的不良反應較少，但是在深度麻醉的狀況下有可能對患者的循環(huán)和呼吸功能造成抑制。

感染性休克患者病情較為復雜，而且多合并有其他疾病，因此為患者選擇一種對生理影響小、術后清醒快的麻醉方式十分重要。在本研究中使用瑞芬太尼進行全憑麻醉的患者手術過程中血壓、心率的波動較使用七氟醚吸入麻醉者明顯較小，而患者手術之后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間均明顯短于使用七氟醚吸入麻醉者。因此我們認為瑞芬太尼復合丙泊酚全憑麻醉與七氟醚靜吸復合麻醉者相比，生命體征平穩(wěn)，術后恢復快，而且不會增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

[參考文獻]

[1] 胡淑輝，謝泗停，馮宇峰，等. 惡性血液病伴發(fā)急腹癥的麻醉處理（附25例病例分析）[J]. 中國實用醫(yī)藥，2012，7（32）：32-33.

[2] 彭英忠. 急腹癥合并感染性休克臨床麻醉分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2012，19（3）：80-82.

[3] 葉文，汪全志，吳亮春，等. 感染性休克患者的手術麻醉分析[J]. 中國臨床保健雜志，2012，15（4）：410-411.

[4] 馮連秋，張樹波，夏萍，等. 七氟烷或異丙酚復合瑞芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術中麻醉效果的比較[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（1）：118-120.

[5] 洪彬源，劉洪珍，楊承祥，等. 瑞芬太尼復合七氟醚控制性降壓對鼻內(nèi)窺鏡手術患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（6）：1040-1043.

[6] 吳隆延，薛慶生. 右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（2）：166-168.

[7] 覃廣業(yè). 淺談平衡麻醉與全憑靜脈麻醉對腹腔鏡下行子宮切除術患者的影響[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，7：307.

[8] 陳萍. 瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術（LC）的應用及效果[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（2）：129-130.

[9] 張金華，劉鯤鵬，李成輝，等. 瑞芬太尼復合小劑量咪達唑侖用于ERCP監(jiān)護性麻醉的研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：664-666.

[10] Mahjoub Y，Benoit-Fallet H，Airapetian N，et al. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（9）：1461-1470.

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