曾建成 陳 果 宋躍明 孔清泉 聶鴻飛 王賢帝 李柱海 蔣虎山

. 脊柱微創(chuàng)外科 Minimally invasive spine surgery .

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療游離脫垂型L5～S1椎間盤突出癥

曾建成 陳 果 宋躍明 孔清泉 聶鴻飛 王賢帝 李柱海 蔣虎山

目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥的手術(shù)技巧及臨床療效。方法2010 年 1 月至 2012 年 6 月，我科采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID ) 微創(chuàng)治療游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥 94 例。其中男 53 例，女 41 例，年齡 13～56 ( 平均 29.69 ) 歲。采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、改良 MacNab 評價(jià)臨床療效。結(jié)果平均隨訪 26.5 ( 12～37 ) 個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間 ( 66.4±8.4 ) min。每臺手術(shù)術(shù)中平均透視時(shí)間 ( 0.5±0.2 ) s。所有患者術(shù)后腰腿痛、感覺肌力減退均有不同程度的緩解。術(shù)前、術(shù)后 1 天、術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月腰痛 VAS 評分分別為：( 5.40± 1.12 ) 分，( 3.36±0.96 ) 分，( 1.86±0.99 ) 分，( 1.18±0.83 ) 分，( 0.78±0.62 ) 分，( 0.58±0.64 ) 分；腿痛VAS 評分分別為：( 8.40±0.95 ) 分，( 2.66±1.53 ) 分，( 1.98±1.00 ) 分，( 1.20±0.81 ) 分，( 0.82±0.66 ) 分，( 0.68±0.62 ) 分。術(shù)前、術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月 ODI 指數(shù)分別為：51.88±8.88，33.22±10.33，23.46±7.47，15.10±5.72，10.38±5.93。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)段腰腿痛 VAS 評分及 ODI 指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。末次隨訪時(shí)改良 MacNab 評價(jià)療效，優(yōu)良率 94.7%。結(jié)論經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)微創(chuàng)治療游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中透視少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其近期療效確切，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪。

椎間盤移位；腰椎；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮；椎板間入路

腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的疾病之一，游離脫垂型為腰椎間盤突出癥的一種特殊類型。Yeung[1]發(fā)明了 YESS 系統(tǒng)，經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路切除椎間盤髓核組織，成為最早的完全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD )。其最佳適應(yīng)證為椎間孔型及極外側(cè)型椎間盤突出癥。但對于處理椎管內(nèi)脫垂及游離的髓核組織效果不夠理想。Ruetten 等[2]通過極外側(cè)入路經(jīng)椎間孔成功切除椎管內(nèi)游離脫垂的髓核組織，使經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD )的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。但由于高髂嵴、肥大翼化的 L5橫突及椎間孔骨性周界等的阻擋，使 PETD處理游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出非常困難。Choi等[3]就曾采用 PEID 治療游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥。PEID 以其特有的優(yōu)勢，在治療游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥的過程中，取得了良好的效果。2010 年 1 月至 2012 年 6 月，我科對 94 例游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路 L5～S1椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID )。結(jié)合手術(shù)及隨訪情況，探討游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)，手術(shù)技巧、近期臨床療效及 PEID 治療的適應(yīng)證。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 94 例，男 53 例，女 41 例，平均年齡29.69 ( 13～56 ) 歲。病史 4 個(gè)月～ 3 年，均由術(shù)前影像資料證實(shí)為游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥。椎間盤髓核游離脫出側(cè)別：左側(cè) 58 例 ( 61.7% )，右側(cè) 27 例 ( 28.7% )，后正中 9 例 ( 9.6% )。向椎間隙尾端游離脫垂 75 例，向椎間隙頭端游離脫垂 18 例，髓核組織游離至硬膜囊后方 1 例。術(shù)前 VAS 評分：腰痛 ( 5.40±1.12 ) 分，腿痛 ( 8.40±0.95 ) 分；術(shù)前ODI 指數(shù)：51.88±8.88。76 例 ( 80.9% ) 直腿抬高試驗(yàn)陽性，其中 53 例 ( 56.4% ) 直腿抬高度數(shù)＜30°。 75 例 ( 79.8% ) 有下肢相應(yīng)支配區(qū)感覺障礙。72 例( 76.6% ) 有下肢肌力減退。9 例 ( 9.6% ) 有鞍區(qū)感覺減退或伴大小便障礙的馬尾神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 初次手術(shù)的游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出；( 2 ) 腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯，陽性體征與影像學(xué)資料基本一致；( 3 ) 影像學(xué)檢查示單節(jié)段腰椎間盤突出不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄者；( 4 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療至少 6～8 周無效 ( 急性腰椎間盤突出伴馬尾神經(jīng)損傷者除外 )。脫垂型椎間盤突出指：在腰椎 MRI 上，突出的椎間盤髓核組織穿透纖維環(huán)全層，可穿破或不穿破后縱韌帶，向頭端或尾端移位超過椎間隙邊緣 5 mm[4]。脫垂型椎間盤突出的髓核組織與椎間隙中的髓核組織仍有一定的聯(lián)系。游離型椎間盤突出指：突出的髓核組織完全與椎間隙內(nèi)的髓核組織分離，常常與椎間隙有一定的距離[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 椎間隙感染、結(jié)核、腫瘤等；( 2 ) 再次手術(shù)的復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥；( 3 ) 多節(jié)段腰椎間盤突出；( 4 ) 伴有廣泛的腰椎管狹窄；( 5 ) 有腰椎不穩(wěn)，如腰椎滑脫等。

二、手術(shù)方法

全身麻醉后，患者俯臥于俯臥墊上使腹部懸空。調(diào)整手術(shù)床，使患者腰前弓減小，盡量使椎板間隙張開，以利于工作管道進(jìn)入。體表定位手術(shù)節(jié)段棘突，于相應(yīng)節(jié)段后正中線旁開約 2.0～2.5 cm插入定位針，定位針深達(dá)關(guān)節(jié)突表面即可。C 型臂側(cè)位透視確定手術(shù)節(jié)段。于定位手術(shù)節(jié)段棘突旁開5 mm 作一長約 7 mm 的縱行切口，切開深筋膜。置入鉛筆頭狀的擴(kuò)張管至黃韌帶淺面，緊靠棘突根部。沿?cái)U(kuò)張管旋入工作管道，再次 C 型臂透視側(cè)位，以確定其位置。取出擴(kuò)張管，放入內(nèi)鏡。鏡下以髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織后，以 Ellman 雙頻射頻電極緊貼 L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣在黃韌帶上打 1 個(gè)孔，讓沖洗的生理鹽水沿黃韌帶孔流入椎管內(nèi)硬膜外，調(diào)整水壓沖洗、松解粘連。將工作管道順黃韌帶開口緊貼 L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣旋入椎管?？梢娪坞x脫垂的髓核組織及受壓的神經(jīng)根( 圖 1a )。以髓核鉗夾除游離脫垂的髓核組織，雙頻射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環(huán) ( 圖 1b )。減壓結(jié)束前，再次緊貼 S1神經(jīng)根表面旋轉(zhuǎn)管道，通過觀察 S1神經(jīng)根走行區(qū)域是否有殘余的髓核組織及S1神經(jīng)根活動度，來判斷減壓是否徹底，直至硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓。經(jīng)工作管道向神經(jīng)根周圍注入 40 mg 甲潑尼龍，拔出工作管道。1% 羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛?？晌站€皮內(nèi)縫合切口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)患者腰腿痛緩解情況酌情口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物 1～3 天，服藥后 2 h 在腰圍保護(hù)下下地活動，術(shù)后第 2 天出院。術(shù)后 1 個(gè)月在腰圍保護(hù)下開始行腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后 1 天記錄患者腰痛及腿痛 VAS 評分。術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月門診隨訪，記錄患者腰痛及腿痛 VAS 評分、ODI 指數(shù)。術(shù)后 1 天復(fù)查腰椎 X 線片，術(shù)后 6、12 個(gè)月復(fù)查腰椎 MRI 及腰椎功能位 X 線片。末次隨訪時(shí)使用改良MacNab 評價(jià)療效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用單因素重復(fù)測量資料的方差分析比較術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間 VAS 及 ODI 變化情況。所有數(shù)據(jù)均經(jīng) SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 患者，男，41 歲，L5～ S1椎間盤左側(cè)突出癥 ( 游離脫垂型 ) a：游離脫垂的髓核組織 ( B ) 壓迫神經(jīng)根 ( A )，神經(jīng)根表面有炎性增生血管；b：摘除游離脫垂髓核后，神經(jīng)根 ( A ) 壓迫解除。雙極射頻電極行纖維環(huán)成形術(shù)，纖維環(huán)及后縱韌帶已皺縮成形 ( 黑色短箭頭示 )；c：術(shù)中減壓時(shí)摘除脫垂的髓核組織Fig.1 Endoscopic view of a 41-year-old male patient with prolapsed and sequestrated disc herniation of L5-S1a: S1nerve root ( A ) was compressed by prolapsed and sequestrated nucleus pulposus ( B ), with infammatory vascular proliferation; b: After discectomy, the nerve root was decompressed ( A ). Annuloplasty had been made with bipolar probes with high-frequency current manufactured by Ellman. Annulus fbrosus and posterior longitudinal ligament shrink ( short black arrow ); c: The prolapsed nucleus pulposus was removed while decompression

表1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS 評分比較 ( n = 94，±s )Tab.1 Comparison of the preoperative and postoperative VAS scores of low back and leg pain ( n = 94，±s )

表1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS 評分比較 ( n = 94，±s )Tab.1 Comparison of the preoperative and postoperative VAS scores of low back and leg pain ( n = 94，±s )

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 1 天 術(shù)后 1 個(gè)月 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月腰痛 VAS 5.40±1.12 3.36±0.96 1.86±0.99 1.18±0.83 0.78±0.62 0.58±0.64腿痛 VAS 8.40±0.95 2.66±1.53 1.98±1.00 1.20±0.81 0.82±0.66 0.68±0.62

結(jié) 果

本組 94 例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 ( 66.4± 8.4 ) min，每臺手術(shù)術(shù)中 C 型臂平均透視時(shí)間 ( 0.5± 0.2 ) s。住院時(shí)間 ( 5.5±1.3 ) 天。本組所有病例均獲得隨訪。平均隨訪 16.5 ( 9～20 ) 個(gè)月。所有患者術(shù)后腰腿痛、感覺肌力減退均有不同程度的緩解，術(shù)后 1 年復(fù)查腰椎 MRI 顯示手術(shù)部位神經(jīng)根和硬膜囊壓迫解除，椎間盤后緣瘢痕修復(fù)、塑形良好( 圖 2 )。術(shù)后 6、12 個(gè)月兩個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)比較，腰痛及腿痛 VAS 評分、ODI 指數(shù)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。其余所有隨訪時(shí)間點(diǎn)腰痛及腿痛VAS 評分、ODI 指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 ) ( 表 1，圖 3～5 )。末次隨訪改良 MacNab 評價(jià)療效，優(yōu) 76 例，良 13 例，中 4 例，差 1 例，優(yōu)良率94.7%。術(shù)后 33 例 ( 35.1% ) 下肢仍殘留有輕微麻木、酸脹不適，末次隨訪時(shí)有 20 例完全恢復(fù)，其余患者下肢有輕微麻木癥狀但不影響生活，患者對手術(shù)效果滿意。術(shù)后 12 例 ( 12.8% ) 患者出現(xiàn)腿部疼痛、麻木加重，伴有痛覺過敏，口服塞來昔布至術(shù)后 1 周，甲鈷胺至術(shù)后 1 個(gè)月，疼痛麻木于術(shù)后1 周內(nèi)明顯緩解，術(shù)后 2～3 周逐漸消失，末次隨訪時(shí) 8 例腿部仍殘留輕微麻木癥狀，患者對手術(shù)效果滿意。1 例術(shù)后踝背伸、踝跖曲、趾背伸、伸膝肌力下降為 3 級，伴鞍區(qū)感覺減退及解小便費(fèi)力加重。予口服塞來昔布、甲鈷胺片、普瑞巴林至術(shù)后1 周，上述癥狀，于術(shù)后 3 個(gè)月基本消失。1 例下肢癥狀緩解后 6 個(gè)月，類似癥狀再次出現(xiàn)。行腰椎MRI 證實(shí)為手術(shù)節(jié)段髓核再次突出，予口服塞來昔布、甲鈷胺保守治療，下肢疼痛得到明顯緩解而無需行翻修手術(shù)。本組無手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤，無途中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無感染、椎間盤炎或硬脊膜、神經(jīng)根損傷病例。

圖 2 患者，男，41 歲，L5 ～ S1 椎間盤左側(cè)突出癥 ( 脫垂型 )，伴骶椎腰化，行 PEID a：手術(shù)前 MRI 矢狀位，示突出的 L5 ～ S1 椎間盤髓核組織脫垂于 S1 后緣中份，硬膜囊及馬尾神經(jīng)受壓；b：術(shù)前 MRI 橫斷面，S1 椎弓根平面可見脫垂的髓核組織。c：術(shù)后 1 年 MRI 矢狀位可見突出髓核已被摘除，硬膜囊無受壓；d：術(shù)后 1 年 MRI橫斷面顯示硬膜囊及神經(jīng)根受壓解除，L5 ～ S1 椎間盤后緣瘢痕修復(fù)、塑形良好圖 3 患者，女，45 歲，L5 ～ S1 椎間盤左側(cè)突出癥 ( 脫垂型 )，行 PEID a：術(shù)中見工作管道既可以在 S1 后上緣摘取向下脫垂的髓核組織；b：亦可以在 L5 后下緣摘取向上脫垂的髓核組織Fig.2 A 41-year-old male with L5-S1 prolapsed disc herniation and lumbarization underwent PEID a: The sagittal image of preoperative lumbar MRI showed disc herniation prolapsed to the medium part of S1 posterior edge with the dural sac and cauda equina being compressed; b: The axial image of preoperative lumbar MRI showed the prolapsed nucleus pulposus at the level of S1 vertebral pedicle; c: At 1 year after the operation, the sagittal image of lumbar MRI showed that the herniated disc was removed and the dural sac was decompressed; d: At 1 year after the operation, the axial image of lumbar MRI showed no signs of the dural sac or nerve root compression. Well-moulded scar tissue could be seen at the posterior edge of L5-S1 disc Fig.3 C-arm images of a 45-year-old female patient with prolapsed disc herniation of L5-S1 receiving PEID a: Caudally prolapsed nucleus pulposus could be removed from posterosuperior edge of S1 vertebral body throughworking channel; b: Similarly, cranially prolapsed nucleus pulposus could be removed from posteroinferior edge of L5 vertebral body through working channel

圖 4 腰痛及腿痛 VAS 評分：術(shù)后 1 天腰痛、腿痛 VAS 評分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.01 )。術(shù)后 1 年隨訪腰痛、腿痛 VAS 評分與術(shù)后 1 天相比，又有進(jìn)一步改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.01 )圖 5 ODI 指數(shù)：術(shù)前與術(shù)后1、3、6 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.01 )。術(shù)后 12 個(gè)月與 6 個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＞ 0.05 )Fig.4 The VAS scores of lowback and leg pain. There were statistically signifcant differences between the preoperative VAS scores and that at 1 day after the operation. Further improvement was noticed at 1 year after the operation, and statistically signifcant differences existed when compared the scores at 1 day after the operationFig.5 There were statistically signifcant differences among the ODI scores preoperatively and at 1, 3, 6 months after the operation ( P＜0.01 ). No statistically signifcant differences were found between the scores at 12 months after the operation and that at 6 months after the operation ( P＞0.05 )

討 論

游離脫垂型椎間盤突出患者往往有較長的慢性腰痛病史，因?yàn)橐粋€(gè)誘因如久坐勞累，彎腰抬重物，打噴嚏咳嗽等，誘發(fā)急性的神經(jīng)根性癥狀及進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害加重。疼痛一般比較劇烈，患者常無法平臥而采取屈髖屈膝的強(qiáng)迫體位。疼痛在彎腰、長距離行走、咳嗽、打噴嚏、憋氣時(shí)加重。本組病例下肢疼痛于咳嗽、打噴嚏時(shí)加重者占 84.0%。雙下肢相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)淺感覺減退，支配的肌肉無力，深反射減弱或消失。直腿抬高試驗(yàn)多為陽性 ( 本組 80.9% )。約 10% 的游離脫垂型椎間盤突出患者會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征[6]，表現(xiàn)為鞍區(qū)感覺減退，大小便潴留或失禁，男性陰莖勃起不能。

游離脫垂型，特別是一些突出髓核游離至硬膜囊背側(cè)的椎間盤突出需要與椎管內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、滑膜囊腫、硬膜外膿腫或血腫等鑒別。仔細(xì)閱讀術(shù)前 MRI 對鑒別診斷很有幫助。不同類型的腫瘤在MRI 上呈不同的表現(xiàn)，當(dāng) MRI 平掃鑒別困難時(shí)，還可以行增強(qiáng) MRI 檢查。MRI 增強(qiáng)掃描上，髓核組織周圍常常有強(qiáng)化，而腫瘤內(nèi)部往往有強(qiáng)化。這主要是髓核周圍有肉芽組織增生及血管化，對比劑在血管化的肉芽組織內(nèi)聚集的結(jié)果。

脫垂游離的物質(zhì)主要是髓核，還包括纖維環(huán)和軟骨終板。除引起神經(jīng)壓迫 ( 如最常見的坐骨神經(jīng)痛主要是由脫垂游離的髓核壓迫相應(yīng)節(jié)段過往神經(jīng)根及出行神經(jīng)根所引起 ) 和椎管狹窄外，還會引起一系列由白介素 -6、白介素 -8、前列腺素 E2 等介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)[4]。脫垂游離的髓核在椎管內(nèi)可以向頭端、尾端，內(nèi)側(cè)、外側(cè)移位，可以位于硬膜囊腹側(cè)。游離型髓核還可以移位到硬膜囊背側(cè)，甚至可能穿透硬膜囊至硬膜囊內(nèi)直接壓迫馬尾神經(jīng)。游離的髓核可以是一整塊，也可以是多個(gè)碎塊。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，脫垂游離的髓核在椎管內(nèi)如何移位，主要是由纖維環(huán)破口的位置及硬膜外腔結(jié)構(gòu)所決定。由于受到后縱韌帶及連于其上的纖維膜的限制，游離脫垂的髓核在椎管內(nèi)向后方及后外側(cè)移位最為常見。亦可向頭端、尾端移位。如果纖維環(huán)破口位于椎間盤上終板，髓核主要向頭端移位。如果纖維環(huán)破口位于椎間盤下終板，髓核主要向尾端移位。如果纖維環(huán)破口位于外側(cè)靠近椎弓根，則髓核很容易沿椎弓根移位到側(cè)方甚至是硬膜囊背側(cè)。

PEID 在治療腰椎間盤突出癥有如下優(yōu)勢：穿刺定位快，術(shù)中透視 X 線暴露時(shí)間短 ( 本組每例手術(shù)平均透視 4～6 次 )，鏡下硬膜囊、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)均清晰可見，便于保護(hù)，且可直接摘除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織，在完全直視下對椎管進(jìn)行徹底減壓，減壓效果確切，有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8-11]。而對于游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出，PEID 相比于 PETD 更具有獨(dú)到的優(yōu)勢。從 L1～L5，椎間孔的直徑逐漸減小，又因部分椎間盤髓核組織游離脫垂于椎間隙以外，椎間隙內(nèi)殘余髓核脫水變性體積變小致椎間隙變窄，以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，使椎間孔可操作的范圍更加狹窄[2]。高髂嵴、肥大翼化的 L5橫突、椎間孔骨性周界的阻擋、背根神經(jīng)節(jié)及由椎間孔出行的神經(jīng)根限制了工作管道的充分移動，致摘除向頭端或向尾端脫垂的髓核組織非常困難[3,12-13]。即便 Ruetten 等[2]介紹，經(jīng)椎間孔極外側(cè)入路能一定程度上摘除游離脫垂型椎間盤突出，但其處理的最大范圍為：最遠(yuǎn)至脫垂游離的椎間盤髓核在頭端椎體椎弓根下緣，在尾端椎體椎弓根中份之上。他們仔細(xì)閱讀患者術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)腰椎 X 線正側(cè)位片，對側(cè)位片上髂嵴高于手術(shù)節(jié)段椎間孔上位椎體椎弓根中份者予以排除。其文中也明確提到，不是所有脫垂的髓核都可以通過椎間孔入路甚至極外側(cè)入路摘除。對于不適合椎間孔入路的患者，Ruetten 選擇椎板間入路。而 Choi等[14]介紹，其經(jīng)椎間孔摘除向下游離脫垂的髓核組織，必須用環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突的外上緣，行椎間孔成形術(shù)。而對于髓核極度向下脫垂的情況，還須切除阻擋操作的椎弓根的上緣和中份。其一定程度上增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后腰椎不穩(wěn)發(fā)生的可能性。

L5～S1椎間盤后緣在相應(yīng)的椎板間隙以上者占26.7%，與椎板間隙上部相對者占 40%，與椎板間隙正相對者占 33.3%。故對于大部分向尾端脫垂的髓核組織，其剛好正對 L5～S1椎板間隙，工作管道突破黃韌帶后即可見游離脫垂的髓核組織。另一些情況下，脫垂的髓核組織完全位于硬膜囊神經(jīng)根前方，旋轉(zhuǎn)工作管道至神經(jīng)根肩部進(jìn)行適當(dāng)松解，旋轉(zhuǎn)內(nèi)傾管道，即可在 S1椎體后上緣看到游離脫垂的髓核組織 ( 圖 3a )。Ruetten 等[15]和 Choi 等[3]提到，由于 L5～S1椎板間隙與椎間隙不平行，導(dǎo)致處理椎間隙內(nèi)髓核組織時(shí)非常困難。筆者對此有不同的觀點(diǎn)：術(shù)中全麻下患者取俯臥位，利于椎板間隙盡量張開。工作管道緊貼下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入椎管后，通過向頭側(cè)外側(cè)旋轉(zhuǎn)傾斜管道，同側(cè)活動的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可為工作管道的移動讓出空間，即所謂的“漂移技術(shù)”。文獻(xiàn)報(bào)道[16]，腰椎椎板有平均 14.92° 的向后下的傾斜角，如是使工作管道在椎管內(nèi)可自如地向頭端傾斜，方便摘除椎間隙內(nèi)、向頭端游離脫垂的退變的髓核組織 ( 圖 3b )。對于向頭端脫垂的髓核組織，還可以使用神經(jīng)鉤從髓核根部向椎管尾端鉤取髓核，如“釣魚”一般將髓核組織鉤入工作管道內(nèi)予以摘除。

PELD 以其創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為椎間盤突出患者帶來了福音。但其手術(shù)操作一定程度上須依靠術(shù)中 C 型臂透視，且過多的射線暴露會增加患者及醫(yī)護(hù)人員罹患實(shí)體腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤及白內(nèi)障等的幾率[17-18]，故患者及醫(yī)護(hù)人員的術(shù)中射線暴露量成為一個(gè)廣受關(guān)注的問題。盡管術(shù)中的透視時(shí)間與患者體重、病例的復(fù)雜程度、C 型臂儀器的設(shè)置、醫(yī)師的手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[19]，但與 PETD 相比，術(shù)中透視少成為 PEID 的一個(gè)顯著優(yōu)勢。PELD 手術(shù)可分為穿刺階段和內(nèi)鏡下直視減壓階段，射線暴露主要發(fā)生在第一個(gè)階段。Ahn等[19]所做前瞻性研究顯示，每臺 PETD 手術(shù)的平均透視時(shí)間為 2.5 min。PETD 治療游離脫垂型L5～S1椎間盤突出癥手術(shù)過程中由于髂嵴的阻擋，給穿刺定位造成較大的困難，術(shù)中需要反復(fù)透視。對于高髂嵴和髓核脫垂嚴(yán)重的患者，有時(shí)還須磨髂骨、行椎間孔成形術(shù)，極大地增加了術(shù)中的射線暴露時(shí)間。而 PEID 手術(shù)入路為脊柱外科醫(yī)生所熟悉，術(shù)中穿刺至黃韌帶表面，靠近下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣后即可置入內(nèi)鏡，在直視下突破黃韌帶。故術(shù)中透視時(shí)間明顯少于 PETD。本組 PEID 術(shù)中 C 型臂一般透視4～6 次，每臺手術(shù)平均透視時(shí)間 ( 0.5±0.2 ) s。醫(yī)護(hù)人員均在鉛屏的保護(hù)下進(jìn)行透視。

游離脫垂型椎間盤突出的患者往往病史較長，脫垂的髓核組織會引起一系列由白介素 -6、白介素-8，前列腺素 E2 等介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)，使椎管內(nèi)大量炎性血管增生、瘢痕組織形成[20]。術(shù)中松解神經(jīng)根粘連、摘除髓核時(shí)難免對神經(jīng)根有一定牽扯激惹。且神經(jīng)根長期受壓會發(fā)生復(fù)雜的病理生理學(xué)變化，發(fā)生由異常 ( 異位 ) 神經(jīng)元放電、病理性纖維聯(lián)系、傷害性感受器超敏等復(fù)雜機(jī)制引起的神經(jīng)病理性疼痛[21]。本組 1 例術(shù)后出現(xiàn)踝背伸、踝跖曲、趾背伸、伸膝肌力下降為 3 級，伴鞍區(qū)感覺減退、解小便費(fèi)力加重。再次復(fù)習(xí)患者病史及術(shù)前影像資料，發(fā)現(xiàn)患者病史長，癥狀以麻木無力為主伴以解小便費(fèi)力、鞍區(qū)感覺減退表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)綜合征，突出的髓核組織體積大，硬膜囊神經(jīng)根受壓明顯且伴有一定程度的骨性椎管狹窄、黃韌帶增厚。術(shù)中見椎管內(nèi)炎性血管增生，突出髓核與神經(jīng)根硬膜囊粘連重，且摘除髓核后未處理增厚的黃韌帶。故在本身即非常狹窄的椎管內(nèi)操作，對神經(jīng)根硬膜囊牽扯擠壓較重，致患者術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力下降，麻木及解小便費(fèi)力加重。同樣予上述保守治療，患者癥狀于治療后 3 個(gè)月基本消失，提示術(shù)前需仔細(xì)詢問病史、閱讀影像學(xué)資料，對術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害一過性加重做好解釋溝通工作。對經(jīng)皮內(nèi)鏡初學(xué)者，應(yīng)盡量選擇病史較短 ( 3 個(gè)月內(nèi)為宜 )，以疼痛為主要表現(xiàn)的患者。手術(shù)應(yīng)在清晰的視野下進(jìn)行，熟悉鏡下突出髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、神經(jīng)根、硬膜囊等解剖結(jié)構(gòu)的辨別。強(qiáng)調(diào)術(shù)中盡量創(chuàng)造有效的操作空間，在旋轉(zhuǎn)工作管道致神經(jīng)根肩部困難的情況下，先適當(dāng)摘除可見的突出髓核組織，創(chuàng)造有效的操作空間，使神經(jīng)根松弛。再根據(jù)具體情況，將工作管道旋轉(zhuǎn)至神經(jīng)根肩部，進(jìn)一步摘除髓核組織。

椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)被定義為：腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀緩解至少 6 個(gè)月，其后出現(xiàn)同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤再次突出。Kim 等[22]研究證實(shí)，高齡、高體重指數(shù) ( BMI )、術(shù)前 MRI 突出節(jié)段椎體可見 Modic 改變、脫垂型椎間盤突出為 PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。這可能是由于高齡患者本身椎間盤髓核退變更加嚴(yán)重，椎間隙內(nèi)大量松散的髓核組織可能在術(shù)后更容易再次突出。椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織可能因機(jī)械負(fù)荷過大而再次突出。故體重指數(shù)大的患者可能因體重過大致椎間隙內(nèi)殘余髓核負(fù)荷過大而再次突出。Modic 改變是在椎間盤炎癥、退變下，椎體發(fā)生的反應(yīng)性改變。其反映了該脊柱節(jié)段的不穩(wěn)定性。這可能是那些術(shù)前 MRI 突出節(jié)段椎體可見 Modic 改變的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因。而對于脫垂型椎間盤突出患者，Kim 等[22]認(rèn)為由于 PELD 術(shù)中操作視野有限，很可能會遺留一些小的髓核組織無法完全摘除。若干時(shí)間后，這些殘留的髓核組織可能單獨(dú)地或與再次突出的髓核組織一起引起癥狀。但由于復(fù)發(fā)患者術(shù)后均有一段時(shí)間的癥狀緩解期，并且術(shù)后未即刻行 MRI 檢查，故無法準(zhǔn)確的判斷是術(shù)中減壓不徹底還是術(shù)后復(fù)發(fā)。并且Kim 等所提出的脫垂型椎間盤突出癥術(shù)中易殘留小的髓核組織未徹底摘除，其也與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。本組 1 例經(jīng) MRI 證實(shí)為術(shù)后復(fù)發(fā)。該患者為 36 歲中年女性，MRI 體重指數(shù)為30.04 ( 肥胖 )，術(shù)中摘除脫垂的及椎間隙后份的髓核組織并行纖維環(huán)成形術(shù)，根據(jù)神經(jīng)根活動度及術(shù)畢前鏡下再次探查，判斷減壓徹底?；颊咝g(shù)后出院前癥狀幾乎完全緩解 ( 腿痛 VAS 評分由術(shù)前 8 分，降低到術(shù)后 24 h 的 1 分 )。但出院時(shí)患者未帶腰圍并坐長途車顛簸回家，回家后半個(gè)月即開始彎腰行輕體力勞動，術(shù)后 7 個(gè)月再次出現(xiàn)右下肢牽扯性疼痛，行腰椎 MRI 檢查示 L5～S1椎間盤再次向右后方突出。上述提示為降低經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，除提高手術(shù)技巧、積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中徹底減壓，預(yù)防性地摘除椎間隙后份松散變性的髓核組織，行纖維環(huán)成形術(shù)外，圍手術(shù)期告知患者注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者培養(yǎng)健康的生活方式也非常重要。

綜上所述，PEID 治療游離脫垂型 L5～S1椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)中透視少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其近期療效確切，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

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( 本文編輯：王萌 李貴存 )

Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for prolapsed and sequestrated L5-S1lumbar disc herniation

ZENG Jian-cheng, CHEN Guo, SONG Yue-ming, KONG Qing-quan, NIE Hong-fei, WANG Xian-di, LI Zhu-hai, JIANG Hu-shan. Department of Orthopedics, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC Corresponding author: SONG Yue-ming, Email: hx_sym@163.com

ObjectiveTo investigate the surgical techniques and clinical effects of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy ( PEID ) in the treatment of prolapsed and sequestrated L5-S1lumbar disc herniation. MethodsA total of 94 patients with L5-S1prolapsed and sequestrated lumbar disc herniation were treated by PEID from January 2010 to June 2012. There were 53 males and 41 females, whose average age was 29.69 years old ( range: 13-56 years ). The Visual Analogue Scale ( VAS ), Oswestry Disability Index ( ODI ) and modifed MacNab criteria were used for the evaluation of clinical effects.ResultsAll the patients were followed up for a mean period of 26.5 months ( range: 12-37 months ). The mean operation time was ( 66.4±8.4 ) min. The average intraoperative fluoroscopy time was ( 0.5±0.2 ) s. Sensory disturbance, muscle weakness and low back and leg pain were alleviated in different degrees after the operation in all the patients. The VAS scores of low back pain were ( 5.40±1.12 ), ( 3.36±0.96 ), ( 1.86±0.99 ), ( 1.18±0.83 ), ( 0.78±0.62 ) and ( 0.58±0.64 ) point preoperatively and at 1 day, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after the operation. The VAS scores of leg pain was ( 8.40±0.95 ), ( 2.66±1.53 ), ( 1.98±1.00 ), ( 1.20±0.81 ), ( 0.82±0.66 ) and ( 0.68±0.62 ) point in the corresponding follow-up time. The ODI scores were 51.88±8.88, 33.22±10.33, 23.46±7.47, 15.10±5.72 and 10.38±5.93 preoperatively and at 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after the operation. Statistically signifcant differences existed in the VAS scores and ODI scores of low back and leg pain preoperatively and in the corresponding follow-up time ( P＜0.01 ). The excellent and good rate was 94.7%in the latest follow-up according to the modifed MacNab criteria. Conclusions PEID is a safe, effective and minimally invasive procedure in the treatment of prolapsed and sequestrated L5-S1lumbar disc herniation, with the advantages of less trauma, less blood loss, less intraoperative fuoroscopy and quick recovery. Its short-term results are satisfactory, while its long-term outcomes require further follow-ups.

Intervertebral disc displacement; Lumbar vertebrae; Surgical procedures, minimally invasive; Diskectomy, percutaneous; Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.08.005

Th776.1, R681.5

衛(wèi)生部行業(yè)科研專項(xiàng)基金 ( 201002018 )

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院脊柱外科

宋躍明，Email: hx_sym@163.com

2014-06-13 )