楊 進 孔清泉 宋躍明

. 脊柱微創(chuàng)外科 Minimally invasive spine surgery .

三種經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術(shù)治療伴有高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥

楊 進 孔清泉 宋躍明

目的回顧性分析 51 例伴有高髂嵴的 L5～S1 椎間盤突出癥接受 3 種不同手術(shù)入路的經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 的手術(shù)安全性及臨床療效，并探討3 種不同手術(shù)入路的適應(yīng)證。方法2010 年 8 月至 2013 年 4 月，采用椎間孔、椎板間和經(jīng)髂骨椎間孔 3 種手術(shù)入路的 PELD 治療的伴有高髂嵴的 L5～S1椎間盤突出癥的 51 例，其中男 31 例，女 20 例；平均年齡 39 ( 29～72 ) 歲，平均病程 6.7 ( 3～23 ) 個月，記錄治療方案選擇及手術(shù)中轉(zhuǎn)情況，手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用術(shù)前、術(shù)后 3、6、12 個月的視覺模擬評分 ( visual analogue scales，VAS ) 評價患者腰痛、腿痛情況，Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestrydisability index，ODI ) 評定功能恢復，術(shù)后 12 個月評價責任神經(jīng)根功能。結(jié)果所有手術(shù)均完成，2 例采用椎間孔入路的病例 ( 椎間孔外合并椎間孔內(nèi)型 ) 中轉(zhuǎn)為經(jīng)髂骨入路完成手術(shù)。經(jīng)髂骨入路平均手術(shù)時間長于經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路，分別是 75 ( 65～110 ) min，45 ( 35～80 ) min，50 ( 40～90 ) min ( P＜0.05 )；術(shù)中透視次數(shù)經(jīng)椎間孔入路 16.5 次、經(jīng)椎板間入路 2.6 次、經(jīng)髂骨入路 33.4 次。所有病例均獲至少 12 個月隨訪，均無神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，經(jīng)髂骨入路組有 1 例骶髂關(guān)節(jié)面的損傷，目前尚無復發(fā)病例。術(shù)后各組內(nèi)各時間點腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 均較術(shù)前明顯降低 ( P＜0.05 )。椎間孔入路組：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分別由術(shù)前 ( 28.1±5.9 ) 分、( 71.8± 7.5 ) 分、( 38.6±4.5 ) 分降至術(shù)后 1 年 ( 3.3±2.5 ) 分、( 4.4±4.6 ) 分、( 7.2±2.6 ) 分 ( P＜0.05 )；椎板間入路組：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分別由術(shù)前 ( 28.5±5.2 ) 分、( 71.0±5.8 ) 分、( 37.7±4.3 ) 分降至術(shù)后 1 年( 7.0±3.6 ) 分、( 4.7±4.7 ) 分、( 8.1±4.2 ) 分 ( P＜0.05 )；經(jīng)髂骨入路組：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分別由術(shù)前 ( 28.5±4.5 ) 分、( 69.7±6.2 ) 分、( 38.4±4.3 ) 分降至術(shù)后 1 年 ( 5.0±3.4 ) 分、( 5.5±5.1 ) 分、( 8.3± 4.2 ) 分 ( P＜0.05 )。術(shù)后 1 年 3 組的責任神經(jīng)根支配區(qū)感覺、肌力均明顯恢復 ( P＜0.01 )，除椎間孔入路組的外側(cè)型突出癥影響的是 L5神經(jīng)根，故該組踝反射無明顯改善外 ( P＞0.05 )，其它 2 組踝反射均明顯恢復 ( P＜0.05 )。術(shù)后經(jīng)椎板間入路組腰痛加重 1 例，復查 MRI 未見髓核突出復發(fā)，腰椎動力位未見明顯節(jié)段不穩(wěn)和滑脫，目前仍在隨訪中。結(jié)論3 種 PELD 手術(shù)方式治療合并高髂嵴的 L5～S1椎間盤突出癥均是安全、有效的，但每種手術(shù)方式的適應(yīng)證不一：椎間孔入路 ( 靶向穿刺 ) 對于椎間孔外型有效；椎板間入路的內(nèi)鏡手術(shù)，對于中央型、旁中央型以及混合型伴或不伴有輕度脫垂的突出類型能夠取得較好的臨床療效；經(jīng)髂骨椎間孔入路可以有效地治療椎間孔型、椎間孔合并椎間孔外型、旁中央型合并部分椎間孔內(nèi)型，對伴有脫垂時需謹慎。

椎間盤移位；內(nèi)窺鏡檢查；椎板切除；腰椎；髂骨；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

對于經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD )，一般認為存在兩種手術(shù)入路，即椎間孔和椎板間入路。椎間孔入路，是適應(yīng)證最廣的內(nèi)鏡手術(shù)方式，從突出類型來講，冠狀面的各種突出以及矢狀面的輕度脫出游離型，在工作管道準確放置后都能達到滿意的減壓和取得不錯的臨床效果[1-2]，但是在高髂嵴和肥大橫突和關(guān)節(jié)突存在的情況下，對治療下腰段腰椎間盤突出存在較大的困難，尤其在 L5～S1節(jié)段[3-4]；椎板間入路是作為椎間孔入路對于下腰段腰椎間盤突出治療的補充演進而來的，對于下腰段伴有高髂嵴、中央型和旁中央型和脫垂型取得了較好的臨床效果[5-6]，但此入路在初期開展時往往存在較高的神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率，且對于外側(cè)型、極外側(cè)型和復發(fā)性的突出難以通過此入路處理[5,7-8]。針對以上情況，我們對于合并高髂嵴的 L5～S1椎間盤外側(cè)突出型采用經(jīng)髂骨的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤髓核摘除術(shù)，取得了一定的臨床效果。那么，究竟哪種內(nèi)鏡手術(shù)最能安全有效地處理伴有高髂嵴的 L5～S1間盤突出癥，或者哪種手術(shù)方式適合哪種具體的腰椎間盤突出呢？為此，我們回顧性分析了 51 例伴有高髂嵴的 L5～S1椎間盤突出癥接受 3 種不同手術(shù)入路的 PELD 手術(shù)安全性及臨床療效，并探討 3 種不同的手術(shù)入路的適應(yīng)證及優(yōu)缺點，報道如下。

資料與方法

一、納入和排除標準

納入標準：單節(jié)段合并高髂嵴的 L5～S1椎間盤突出癥 ( 高髂嵴的定義：平臥的正位 X 線片，髂嵴水平位于 L4椎體下 1 / 4 之上 )；存在明確下肢放射疼痛、定位確切的神經(jīng)損害，保守治療至少 3 個月無效；無節(jié)段不穩(wěn)表現(xiàn)；相關(guān)臨床、影像資料齊全且隨訪至少 12 個月。

排除標準：有目標節(jié)段手術(shù)史；椎間孔處存在解剖結(jié)構(gòu)變異；腰椎管狹窄癥；合并感染；代謝性骨?。簧窠?jīng)或精神性疾病者。

二、一般資料

2010 年 8 月至 2013 年 4 月，我科實施經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)合并高髂嵴的 L5～S1椎間盤突出癥且滿足納入標準的 51 例，其中男 31 例，女 20 例；平均年齡 39 ( 29～72 ) 歲，平均病程 6.7 ( 3～23 ) 個月。采用椎間孔入路 9 例，采用椎板間入路 24 例，采用經(jīng)髂骨的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤髓核摘除術(shù) 18 例。

所有病例術(shù)前均完善相關(guān)神經(jīng)及影像學檢查，包括：腰椎正側(cè)位、動力位 X 線片；腰骶部薄層CT 掃描及三維重建；腰椎 MRI。根據(jù) Thelander等[9]提出的分類方法將椎間盤突出分為輕型和重型突出，其將椎管前后均分為兩半，位于前半部為輕型，超過中分線的為重型；根據(jù) Lee 等[10]采用的移位分型，可將椎間盤突出分為上、下移位和輕、重分類；Choi 等[5]按照 L5～S1椎間盤突出物和神經(jīng)根的位置關(guān)系將突出分為腋下型和肩上型。本組病例中采用椎間孔入路中 2 例為椎間孔型，7 例為椎間孔合并椎間孔外型；采用椎板間入路中 22 例為中央型或者旁中央型，2 例為旁中央型合并部分椎間孔內(nèi)型，其中重度突出 3 例，輕度向下移位 2 例，肩型突出 10 例，腋型突出 12 例；采用經(jīng)髂骨的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤髓核摘除術(shù)中 10 例為椎間孔型，2 例為椎間孔合并椎間孔外型，6 例為旁中央型合并椎間孔內(nèi)型，其中輕度向下移位 2 例。

三、手術(shù)方法

手術(shù)由同一治療組醫(yī)生完成，對于椎間孔外型，主要采用椎間孔入路；對于中央型或者旁中央型主要以椎板間入路為主，根據(jù)突出位置采用腋路或肩路；對于椎間孔內(nèi)型合并椎間孔外或者合并旁中央的主要采用經(jīng)髂骨入路。采用脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，射頻采用低溫消融射頻機。

1. 經(jīng)椎間孔入路椎間盤髓核摘除術(shù)：經(jīng)典的椎間孔入路不做贅述，不同的是其穿刺的靶點更靠外，不進入到椎間盤內(nèi)，而進行靶點穿刺和減壓，其穿刺入點往往更靠內(nèi)，穿刺角度更為陡峭，必要時需要使用環(huán)踞磨去部分上關(guān)節(jié)突來建立工作通路。

2. 經(jīng)椎板間入路椎間盤髓核摘除術(shù)：擺放體位盡量使腰部屈曲以增大 L5～S1椎板間隙，X 線透視定位，常規(guī)消毒、鋪巾。在皮膚定位標記點處取7～8 mm 的縱行切口，切開腰背筋膜，以軟組織擴張器分離多裂肌至 S1椎板上緣，沿擴張器置入工作套管，取出擴張器，置入內(nèi)窺鏡，清理黃韌帶后方的脂肪等軟組織，暴露黃韌帶背側(cè)面。

腋路：沿 S1椎板上緣切開黃韌帶，暴露硬膜囊及 S1神經(jīng)根，分離腋部脂肪組織，暴露硬膜囊、腋部脫出椎間盤及 S1神經(jīng)根。摘除硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)脫出的椎間盤組織行部分減壓后，將工作套管旋入腋部，保護神經(jīng)根及硬膜囊，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下將髓核鉗置入椎間隙，摘除椎間盤內(nèi)松動、游離髓核組織。

肩路：沿黃韌帶和 S1上關(guān)節(jié)突交接處切開黃韌帶，暴露 S1神經(jīng)根及肩部脫出椎間盤組織，將工作套管置入 S1神經(jīng)根外側(cè)，旋轉(zhuǎn)工作套管，保護 S1神經(jīng)根，依次摘除 S1神經(jīng)根肩部及腹側(cè)脫出的椎間盤組織，然后在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下將髓核鉗置入椎間隙，摘除椎間盤內(nèi)松動、游離髓核組織。內(nèi)窺鏡下探查S1神經(jīng)根減壓完全，以射頻電極徹底止血。退出工作套管，黃韌帶自然復位。以 2-0 可吸收線皮內(nèi)縫合手術(shù)切口。

3. 經(jīng)髂骨的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤髓核摘除術(shù)：采用持續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位躺在透視床上，在 C 型臂透視指引下施術(shù)。麻醉穿刺植管成功后，首先注射試驗劑量的 2% 利多卡因 3 ml，然后根據(jù)患者的麻醉藥物反應(yīng)性可再補充 4～6 ml。將患者體位擺放完全水平，正位應(yīng)將 C 型臂透視角度與椎體終板平行，透視可見終板為一重疊線，標記穿刺節(jié)段及脊柱中線、髂嵴的皮膚上投影連線，進針點和旁開距離取決于患者的體型和突出的類型。旁開距離通常約 10～14 cm。18 號穿刺針從進針點穿入達髂嵴后外側(cè)皮質(zhì)，采用后外側(cè)方向與水平面成角約 15°～25°，透視提示前后位上穿刺方向滿意后，引入導絲達髂骨，順導絲引入鈍頭擴張器，然后引入不同型號的環(huán)踞，手動從小到大逐級擴開臀部軟組織，在髂骨上開孔，髂骨孔道的大小應(yīng)略大于工作管道的外徑，可在髂骨孔道內(nèi)調(diào)整工作管道放置的角度 ( 腹、背側(cè)、頭尾端方向 )，為控制髂骨出血，最后使用的環(huán)踞在髂骨孔上放置 1～2 min，適當壓迫骨面。取出環(huán)踞，自髂骨孔內(nèi)放入穿刺針進行穿刺。前后位片上，穿刺針頭端應(yīng)位于上下椎弓根連線的中分；在側(cè)位上，針頭位于椎體后緣的連線上，然后向椎間盤內(nèi)注射 2 ml 混合造影液 ( 亞甲蘭：歐乃派克＝1∶9 ) 行椎間盤造影。將 0.8 mm 的鈍頭導絲通過穿刺針引入椎間隙并拔出，然后植入帶有 3.8 mm 的工作管道的 7.5 mm×6.5 mm 內(nèi)鏡系統(tǒng)進入目標椎間盤。通過適度擴大的髂骨孔可以調(diào)整工作管道放置的方向 ( 背、腹側(cè) )，雙極射頻電極處理增厚的黃韌帶和椎間孔韌帶，以便較好地觀察椎管內(nèi)情況以及向內(nèi)進入椎間盤內(nèi)了解盤內(nèi)情況，達到徹底的減壓。退出工作套管，以 2-0 可吸收線皮內(nèi)縫合手術(shù)切口( 圖 1 )。

四、術(shù)后處理

術(shù)中預防性使用抗生素一劑，術(shù)后不再使用。未建立骨性通道的患者術(shù)后 6 h 佩戴腰圍下床活動，其余患者床上休息 1 天即下床，根據(jù)患者具體情況給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物 ( 彌可保 )。術(shù)后復查 X 線片，建立骨性通道患者行腰骶部、骨盆 CT 三維重建了解骨性結(jié)構(gòu)情況。

五、療效評定指標

記錄各組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)中轉(zhuǎn)情況、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后主要采用門診隨訪，部分患者進行電話隨訪。采用術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年的 VAS ( 0～100 ) 評分評價患者腰痛、腿痛情況，ODI 評定功能恢復情況，術(shù)后12 個月評價責任神經(jīng)根功能狀況 ( 感覺、肌力和腱反射 )，必要時拍攝 CT 和 MRI。

六、統(tǒng)計學方法

圖 1 患者，男，72 歲。L5～S1椎間盤右側(cè)突出癥伴輕度的退變性右側(cè)凸伴有高髂嵴，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)髂骨椎間孔入路 L5～S1髓核摘除術(shù) a：腰椎片顯示高髂嵴伴脊柱退變性側(cè)凸；b：術(shù)前 MRI；c：術(shù)后 MRI；d：術(shù)后骨盆三維重建顯示在髂骨上的工作孔道 ( 白色箭頭所指 )Fig.1 A 72-year-old man had L5-S1disc herniation combined with high iliac crest and mild degeneration underwent transiliac PELD a: The lumbar X-ray showed high iliac crest and mild degenerative scoliosis; b: The preoperative MRI; c: The postoperative MRI; d: The postoperative 3D-CT image showed the tunnel ( white arrow ) made through the illum

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均完成，2 例椎間孔外合并椎間孔內(nèi)的患者采用椎間孔入路中轉(zhuǎn)為經(jīng)髂骨入路，均完成手術(shù)。5 例采用全麻，其余均采用持續(xù)硬膜外麻醉以及合并或者不合并 1% 利多卡因的局部麻醉。經(jīng)椎間孔入路手術(shù)時間平均 45 ( 35～80 ) min；經(jīng)椎板間入路手術(shù)時間平均 50 ( 40～90 ) min；經(jīng)髂骨的經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路手術(shù)時間平均 75 ( 65～110 ) min。在術(shù)中透視次數(shù)方面，椎間孔組、椎板間組、經(jīng)髂骨椎間孔入路組分別平均是 16.5 次、2.6 次和 33.4 次。術(shù)中推測的椎間盤突出類型與術(shù)前評估一致。所有患者術(shù)后下肢放射性疼痛得到了明顯的緩解，均在術(shù)后 1 天內(nèi)下床活動和術(shù)后第2 天出院。

所有患者術(shù)后均獲至少 12 個月隨訪。除經(jīng)髂骨椎間孔入路組有 1 例骶髂關(guān)節(jié)面的損傷外，3 組患者均無神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，無復發(fā)病例。3 組患者術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年的腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS 評分及 ODI 指數(shù)均較術(shù)前明顯降低( P＜0.05 ) ( 表 1～3 )。術(shù)后經(jīng)椎板間入路組腰痛加重 1 例，復查 MRI 未見髓核突出復發(fā)，腰椎動力位未見明顯節(jié)段不穩(wěn)和滑脫。術(shù)后 1 年隨訪神經(jīng)根功能狀態(tài)，責任神經(jīng)根支配區(qū)感覺、肌力明顯恢復( P＜0.05 )，部分采用椎間孔入路的外側(cè)型突出癥影響的是 L5神經(jīng)根，故其踝反射的評價差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )，其余兩組反射明顯恢復 ( P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表1 經(jīng)椎間孔入路- PELD 組患者的腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS評分及 ODI 指數(shù) (±s )Tab.1 The VAS scores of low back pain- and sciatica and the ODI scores in the transforaminal PELD group (±s )

表1 經(jīng)椎間孔入路- PELD 組患者的腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS評分及 ODI 指數(shù) (±s )Tab.1 The VAS scores of low back pain- and sciatica and the ODI scores in the transforaminal PELD group (±s )

注：*術(shù)后各組較術(shù)前評分比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P ＜ 0.05 )Notice:*Statistically significant differences existed between the preoperative and postoperative scores ( P＜0.05 )

術(shù)后 1 年( 分 )腰痛 VAS 28.1±5.9 7.7±4.4* 5.0±2.5* 3.3±2.5*腿痛 VAS 71.8±7.5 7.7±6.1* 4.4±5.8* 4.4±4.6*ODI 38.6±4.5 15.0±3.5* 14.4±3.9* 7.2±2.6*項目 術(shù)前 ( 分 ) 術(shù)后 3 個月( 分 )術(shù)后 6 個月( 分 )

表2 經(jīng)椎板間入路- PELD 組患者的腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS評分及 ODI 指數(shù) (±s )Tab.2 The VAS scores of low back pa -in and sciatica and the ODI scores in the interlaminal PELD group (±s )

表2 經(jīng)椎板間入路- PELD 組患者的腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS評分及 ODI 指數(shù) (±s )Tab.2 The VAS scores of low back pa -in and sciatica and the ODI scores in the interlaminal PELD group (±s )

注：*術(shù)后各組較術(shù)前評分比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P ＜ 0.05 )Notice:*Statistically significant differences existed between the preoperative and postoperative scores ( P＜0.05 )

術(shù)后 1 年( 分 )腰痛 VAS 28.5±5.2 10.4±4.8* 7.7±3.6* 7.0±3.6*腿痛 VAS 71.0±5.8 10.4±5.9* 5.4±4.3* 4.7±4.7*ODI 37.7±4.3 16.0±4.1* 14.5±4.0* 8.1±4.2*項目 術(shù)前 ( 分 ) 術(shù)后 3 個月( 分 )術(shù)后 6 個月( 分 )

表 3 經(jīng)髂骨入路- PELD 組患者的腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS 評分及 ODI 指數(shù) (±s )

Tab.3 The VAS scores of low back- pain and sciatica and the ODI scores in the transiliac PELD group (±s )

注：*術(shù)后各組較術(shù)前評分比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P ＜ 0.05 )Notice:*Statistically significant differences existed between the preoperative and postoperative scores ( P＜0.05 )

表4 神經(jīng)根功能狀態(tài)評價Tab.4 Evaluation of the preoperative and postoperative nerve root functional status

討 論

對于手術(shù)治療椎間盤突出癥，其突出的類型、突出的節(jié)段、突出的節(jié)段、類型與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是采用何種技術(shù)手段的關(guān)鍵因素，也是手術(shù)成功與否的重要因素。

在經(jīng)皮內(nèi)鏡治療 L5～S1椎間盤突出癥中，由于受到高髂嵴、肥大橫突以及關(guān)節(jié)突的影響，椎間孔入路受到較大的限制，進而逐漸發(fā)展出了椎板間入路的內(nèi)鏡手術(shù)來度過其陡峭的學習曲線。一般認為，椎板間入路對于中央型、旁中央型以及混合型伴或不伴有輕度脫垂的突出類型能夠取得較好的效果。本研究結(jié)果也顯示出了相同的結(jié)果。與 Ruetten等[11]傾向于采用肩部入路不同，李振宙等[12]強調(diào)腋路 PELD 對于腋型突出的優(yōu)勢和技術(shù)應(yīng)用特點，需要注意的是，在顯露部分髓核組織時進行部分減壓，然后逐步旋入，應(yīng)避免一步進入，因為其造成神經(jīng)根擠壓性損傷可能性大。

在治療 L5～S1椎間孔外型的突出時，結(jié)合 Choi等[13]報道的穿刺點更靠近中線的穿刺方法以及靶向穿刺技術(shù)，采用這種椎間孔入路，兩個面的夾角都明顯增大 ( 一種是穿刺方向與水平面的夾角，另一種是與穿刺間隙橫斷面的夾角 )，即使進行了關(guān)節(jié)突成型后，某些時候工作管道仍不能放入理想的位置。2 例椎間孔外合并椎間孔內(nèi)的病例都是由于這種穿刺方法建立的工作管道不能滿足減壓的需求( 減壓的髓核組織和影像學表現(xiàn)存在明顯的差異 )，而中轉(zhuǎn)為經(jīng)髂骨入路，從而達到了滿意的減壓。其余椎間孔外的突出通過這種方法均達到了較為滿意的減壓和臨床療效，所以對于椎間孔外合并椎間孔內(nèi)突出采用此種技術(shù)時須慎重。

經(jīng)髂骨椎間孔入路中，髂骨通道的方向和位置是關(guān)鍵，因為它是準確放置工作管道的基本，穿刺點位置、穿刺角度、穿刺目標區(qū)域工作通道路徑的局部解剖構(gòu)造等均會對它造成影響。2009 年，Choi 等[14]報道了 2 例內(nèi)鏡下經(jīng)髂骨入路下腰椎椎間盤髓核摘除術(shù)，豐富了內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術(shù)的手術(shù)入路，但未對這種手術(shù)入路的具體適應(yīng)證作深入地探討。本研究中通過此入路對椎間孔型、椎間孔合并椎間孔外型、旁中央型合并部分椎間孔內(nèi)型和2 例輕度向下移位者共 18 例進行 PELD，取得了不錯的臨床效果。須要注意幾點：( 1 ) 環(huán)踞在髂骨上鉆孔，最終形成的髂骨孔的直徑稍大于內(nèi)鏡外徑，以便于內(nèi)鏡可以在髂骨孔內(nèi)進行方向上的微調(diào)處理游離移位的椎間盤髓核組織；( 2 ) 在治療合并椎間孔內(nèi)型時，穿刺需要保持水平，工作管道才可以放置得更靠中線，使得術(shù)者有機會處理旁中央型突出，這種更平的穿刺使得穿刺針或者工作導管可能直接對著硬膜囊，須注意鉆入的深度，以免造成神經(jīng)的損傷；( 3 ) 減壓步驟，首先將工作通道放置在椎間孔外緣，行局部椎間孔髓核組織的去除，部分松弛神經(jīng)根后再進入椎間盤內(nèi)進行適當減壓，減壓并松弛受壓神經(jīng)根，然后退出管道至椎間孔部，從外向內(nèi)向中線旋入，檢查后縱韌帶后方 ( 即椎管前方 ) 有無髓核組織及神經(jīng)受壓情況，檢查后縱韌帶在上下椎體后緣的附著點部位有無髓核組織殘留，遵循外-內(nèi)-外的減壓順序。

在手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)方面，經(jīng)髂骨椎間孔入路組明顯高于其它 2 組，其主要原因是穿刺和建立骨性通道時的定位需要；術(shù)中失血方面，經(jīng)髂骨入路組在建立髂骨孔道時有少量失血，平均為55 ( 30～90 ) ml，鏡下失血無法統(tǒng)計，故失血未納入比較。3 組病例術(shù)后獲得滿意的手術(shù)效果，術(shù)后各時間點腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 均較術(shù)前明顯降低 ( P＜0.05 )。術(shù)后 12 個月隨訪責任神經(jīng)根支配區(qū)感覺、肌力明顯恢復，與適當?shù)倪x擇手術(shù)方式和熟練的手術(shù)技術(shù)相關(guān)。由于 3 組病例選擇入組基線 ( 主要是適應(yīng)證 ) 不同，故未將其 3 組結(jié)果進行對比。手術(shù)并發(fā)癥方面，無重大并發(fā)癥，經(jīng)髂骨椎間孔入路組有 1 例復查術(shù)后 CT 三維重建才發(fā)現(xiàn)其骶髂關(guān)節(jié)面上緣損傷，患者術(shù)中、術(shù)后無特殊不適，故推遲 1 天下床，末次隨訪時患者無明顯腰骶部疼痛不適。Osman 等[15]在尸體研究中闡釋了經(jīng)髂骨建立L5～S1椎間孔入路其神經(jīng)損傷的相關(guān)性，未提及入路與骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)系，我們將進一步進行隨訪及這方面研究。術(shù)后經(jīng)椎板間入路組腰痛加重 1 例，復查 MRI 未見髓核突出復發(fā)，腰椎動力位未見明顯節(jié)段不穩(wěn)和滑脫，仍處于隨訪中。

3 組中無神經(jīng)損傷加重病例，這可能得益于絕大部分病例采用持硬麻醉，使用試驗劑量和追加劑量，分次給藥，達到有效阻滯痛覺，部分影響觸覺。對于運動影響較小，手術(shù)全程可以和患者交流互動，降低了術(shù)中神經(jīng)根損傷的機會，提高了患者術(shù)中的安全性。對于需要在術(shù)中進行椎間孔成型的病例，某些需要在椎間孔局部追加 1% 的利多卡因局部浸潤麻醉。而經(jīng)髂骨入路組中需要多建立一個髂骨通道，由此會帶來透視時間、手術(shù)時間延長以及相關(guān)的技術(shù)等問題。

我們認為，這 3 種 PELD 手術(shù)方式治療合并高髂嵴的 L5～S1椎間盤突出癥均是安全有效的，但每種手術(shù)方式的適應(yīng)證不同：椎間孔入路 ( 靶向穿刺 )對于椎間孔外型有效；椎板間入路的內(nèi)鏡手術(shù)，可能對于中央型、旁中央型以及混合型伴或不伴有輕度脫垂的突出類型能夠取得較好的臨床療效；經(jīng)髂骨椎間孔入路可以有效地治療椎間孔型、椎間孔合并椎間孔外型、旁中央型合并部分椎間孔內(nèi)型，但是當伴有脫垂時須謹慎。此外，我們認為，采用持硬麻醉伴或不伴有局麻將對于提高 PELD 手術(shù)的安全性具有積極的作用。

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( 本文編輯：代琴 )

Three approaches of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1disc herniation with high iliac crest

YANG Jin, KONG Qing-quan, SONG Yue-ming. Department of Orthopedics, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC Corresponding author: KONG Qing-quan, Email: kongspine@126.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the safety and effectiveness of 3 approaches of percutaneous endoscopic lumbar discectomy ( PELD ) in the treatment of L5-S1disc herniation combined with high iliac crest in 51 patients, and to explore the proper indications of these approaches.MethodsFrom August 2010 to April 2013, 51 consecutive patients with L5-S1disc herniation combined with high iliac crest were included in the study and treated with PELD through interlaminar, transforaminal and transiliac approaches respectively. There were 20 females and 31 males, whose average age was 39 years old ( range: 29-72 years ). The average duration of symptomswas 6.7 months ( range: 3-23 months ). The selection of treatment plans and the switching of surgical approaches, operation time, intraoperative X-ray exposure time and intraoperative and postoperative complications were recorded. The Visual Analogue Scale ( VAS ) was used to evaluate low back pain and sciatica, and the Oswestry Disability Index ( ODI ) to assess the functional recovery preoperatively and at 3 months, 6 months and 12 months after the operation. The functional status of the irritated nerve roots was evaluated at 12 months after the operation.ResultsThe operation was completed in all the patients. A transforaminal approach was planned for 2 patients, which was switched to a transiliac approach at last. The average operation time was 75 min ( range: 65-110 min ) in the transiliac group, 45 min ( range: 35-80 min ) in the transforaminal group and 50 min ( range: 40-90 min ) in the interlaminal group, and it was longer in the transiliac group than that in other groups. The X-ray exposure times were 33.4 in the transiliac group, 16.5 in the transforaminal group and 2.6 in the interlaminal group. There were no nerve injuries or infections. A patient with injuries on the superior surface of the sacroiliac joint was found in the transiliac group. Reoccurrence was not noticed so far. The postoperative ODI scores and VAS scores of low back pain and sciatica were signifcantly decreased at each time point when compared with the preoperative scores in 3 groups ( P＜0.05 ). The VAS score of low back pain in the transforanminal group was reduced from ( 28.1±5.9 ) points preoperatively to ( 3.3±2.5 ) points at 1 year after the operation. The VAS score of sciatica was reduced from ( 71.8±7.5 ) points preoperatively to ( 4.4±4.6 ) points at 1 year after the operation. The ODI score was reduced from ( 38.6±4.5 ) points preoperatively to ( 7.2±2.6 ) points at 1 year after the operation ( P＜0.05 ). The VAS score of low back pain in the interlaminal group was reduced from ( 28.5±5.2 ) points preoperatively to ( 7.0±3.6 ) points at 1 year after the operation. The VAS score of sciatica was reduced from ( 71.0±5.8 ) points preoperatively to ( 4.7±4.7 ) points at 1 year after the operation. The ODI score was reduced from ( 37.7±4.3 ) points preoperatively to ( 8.1±4.2 ) points at 1 year after the operation ( P＜0.05 ). The VAS scores of low back pain and sciatica and ODI score in the transiliac group were reduced from 28.5±4.5, 69.7±6.2 and 38.4±4.3 points preoperatively to 5.0±3.4, 5.5±5.1 and 8.3±4.2 points at 1 year after the operation respectively ( P＜0.05 ). Obvious recovery was achieved in the sensation and muscle strength of the irritated nerve roots at 1 year after the operation in 3 groups ( P＜0.01 ). The L5nerve root in a patient with lateral lumbar disc herniation was affected in the interlaminal group, and no significant improvement was found in the ankle reflex ( P＞0.05 ). But obvious recovery was achieved in the ankle reflex in the other 2 groups ( P＞0.05 ). A patient who underwent interlaminal PELD had more severe low back pain. The MRI and dynamic X-ray showed that there was no reoccurrence or the proof of unstablization or spondylolisthesis of the lumbar spine. The patient was still supervised.ConclusionsThe 3 approaches of PELD for L5-S1disc herniation with high iliac crest are safe and effective, but the proper indications of these approaches may be different. The transforaminal surgery (targeted biopsy) may treat extraforaminal type more effectively. The interlaminal method may be more effective in the treatment of central, paracentral and central with paracentral L5-S1disc herniation with or without mild prolapse. The transiliac approach can well deal with intraforanminal, intraforanminal with extraforaminal and intraforanminal with paracentral types, but we should be more cautious for migrated disc herniation when using this method.

Intervertebral disc displacement; Endoscopy; Laminectomy; Lumbar vertebrae; Ilium; Surgical procedures, minimally invasive

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.08.008

Th776.1, R681.5

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院骨科

孔清泉，Email: kongspine@126.com

2014-06-13 )