李艷寧 孟祥龍 海涌

重度脊柱畸形合并神經(jīng)功能障礙的手術(shù)治療

李艷寧 孟祥龍 海涌

目的探討脊柱后路手術(shù)治療重度脊柱畸形合并神經(jīng)功能障礙的療效。方法回顧性分析14 例后路手術(shù)治療重度脊柱畸形合并神經(jīng)功能障礙患者的臨床情況。其中先天性脊柱畸形 9 例，神經(jīng)纖維瘤病性脊柱畸形 2 例，特發(fā)性脊柱畸形 1 例，結(jié)核性脊柱畸形 1 例，退行性脊柱畸形 1 例。既往有脊柱矯形手術(shù)史者 2 例。術(shù)前側(cè)凸 Cobb’s 角平均 98.4° ( 53～150 ) °，后凸 Cobb’s 角平均 104° ( 48～151 ) °。術(shù)前神經(jīng)功能按 Frankel 分級(jí)，B 級(jí) 2 例，C 級(jí) 3 例，D 級(jí) 9 例。4 例行經(jīng)椎弓根 V 形截骨術(shù) ( pedicle subtraction osteotomy，PSO ) 截骨減壓內(nèi)固定矯形，1 例行經(jīng)后路全脊椎截骨術(shù) ( posterior vertebral column resection，PVCR ) 截骨減壓內(nèi)固定矯形，1 例行半椎體切除內(nèi)固定矯形，4 例行椎板切除減壓內(nèi)固定矯形，2 例行單純后路內(nèi)固定矯形，1 例行內(nèi)固定更換矯形術(shù)，1 例行內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)中 7 例行體感誘發(fā)電位 ( somatosenory-evoked potential，SEP ) 進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，全部患者均行術(shù)中喚醒試驗(yàn)。結(jié)果14 例隨訪 12～69 個(gè)月，平均 36.6 個(gè)月。術(shù)后側(cè)凸 Cobb’s 角平均 55° ( 5～100 ) °，矯正率 44.1%；后凸 Cobb’s 角平均 62.1° ( 25～92 ) °，矯正率 40.2%。隨訪時(shí)側(cè)凸和后凸平均丟失 1.7° 和 4.8°。7 例術(shù)中行 SEP 監(jiān)測(cè)的患者，5 例無法記錄到可靠的 SEP 波形。5 例術(shù)后神經(jīng)癥狀加重 ( 35.7% )，行神經(jīng)營養(yǎng)、激素沖擊及高壓氧治療后 3 例有改善。末次隨訪脊髓功能，B 級(jí) 2 例，D 級(jí) 1 例，E 級(jí) 11 例。神經(jīng)功能較術(shù)前比，11 例改善 ( 78.6% )，1 例未改善 ( 7.1% )，2 例惡化 ( 14.3% )。結(jié)論 重度脊柱畸形合并神經(jīng)功能障礙的患者，手術(shù)治療在改善神經(jīng)功能方面可取得較好的效果，但是此類患者畸形嚴(yán)重，術(shù)前存在神經(jīng)功能損傷，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)困難，難以早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重。

脊柱彎曲；脊柱后凸；脊柱側(cè)凸；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；矯形外科手術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)于重度脊柱畸形或重度脊柱側(cè)凸的定義，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為冠狀面 Cobb’s 角＞80°稱為重度脊柱側(cè)凸[1]，如果同時(shí)合并側(cè)凸 Bending 像上柔韌性＜30% 則稱為重度僵硬性脊柱側(cè)凸[2]。重度脊柱畸形不僅會(huì)引起患者身體外觀的異常、軀干失平衡，還會(huì)因?yàn)樾乩卧斐尚摹⒎喂δ苷系K。部分重度畸形患者由于脊髓或神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)疼痛甚至遲發(fā)型下肢癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，手術(shù)是改善神經(jīng)功能主要方法。以往治療重度脊柱畸形的手術(shù)方法主要為前路或前后路聯(lián)合手術(shù)。前路或前后路聯(lián)合手術(shù)相對(duì)于后路手術(shù)，在松解脊柱前方結(jié)構(gòu)、解除脊髓來自前方的壓迫等方面有較大的優(yōu)勢(shì)，側(cè)凸或后凸的矯正率高，脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低，但影響了肺功能，術(shù)后呼吸衰竭、肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增高[3-5]。隨著手術(shù)技術(shù)特別是后路截骨技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，后路手術(shù)在治療脊柱畸形方面能獲得和前后路聯(lián)合手術(shù)相似的矯正率，而避免了后者帶來的肺功能損害，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量[6-7]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于后路手術(shù)治療脊柱畸形合并神經(jīng)功能障礙的報(bào)道主要集中于結(jié)核性脊柱后凸[8-11]，對(duì)于其它類型的脊柱畸形合并神經(jīng)功能障礙的治療報(bào)道較少。2008 年 6 月至 2013 年 3 月，我院骨科對(duì) 14 例重度脊柱畸形合并神經(jīng)功能障礙的患者進(jìn)行了后路手術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組 14 例中男 10 例，女 4 例。手術(shù)時(shí)年齡8～46 歲，平均 19.6 歲。按畸形類型分類：側(cè)凸6 例，側(cè)后凸 4 例，后凸 4 例。按病因分類：先天性脊柱畸形 9 例，其中合并脊髓縱裂 2 例次，合并脊髓栓系 1 例次，合并蛛網(wǎng)膜囊腫 1 例次，合并先天聾啞 1 例次，合并頸椎管膠樣囊腫 1 例次，合并右髖半脫位 1 例次；神經(jīng)纖維瘤病合并脊柱畸形 2 例；特發(fā)性脊柱畸形 1 例；結(jié)核性脊柱畸形 1 例；退行性脊柱畸形 1 例。14 例中 2 例既往有脊柱矯形手術(shù)史。術(shù)前神經(jīng)功能按 Frankel 分級(jí)，B 級(jí) 2 例，C 級(jí) 3 例，D 級(jí) 9 例。術(shù)前冠狀面 Cobb’s 角平均 98.4° ( 53～ 150 ) °，后凸 Cobb’s 角平均 104° ( 48～151 ) °。

14 例術(shù)前均攝脊柱全長正側(cè)位、左右屈曲位X 線片及術(shù)前全脊柱 CT 平掃＋三維重建了解脊柱畸形情況并測(cè)量椎弓根相關(guān)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)椎弓根螺釘置入。所有患者均行全脊髓 MRI，必要時(shí)行頂椎區(qū)脊髓造影檢查以明確有無脊髓畸形、脊髓壓迫情況。脊髓或神經(jīng)壓迫來源：凹側(cè)壓迫 6 例，前方壓迫 8 例。壓迫節(jié)段：T72 例，T81 例，T92 例，T104 例，T113 例，T121 例，L41 例。根據(jù)患者臨床癥狀、神經(jīng)查體、影像學(xué)檢查制訂手術(shù)計(jì)劃，確定減壓部位及融合節(jié)段。

術(shù)前所有患者均進(jìn)行枕頜吊帶＋下肢皮牽引以獲得一定的組織松解，牽引過程中密切觀察不全癱癥狀是否加重，若有加重趨勢(shì)立即停止?fàn)恳?。術(shù)前通過吹氣球、爬樓梯等進(jìn)行呼吸功能鍛煉。11 例術(shù)前肺功能檢查最大肺活量 ( forced vital capacity，F(xiàn)VC ) 為正常預(yù)計(jì)值的 32.9%～102.6%，平均 59.1%，2 例低于 40%。

二、手術(shù)方法

所有患者靜脈復(fù)合麻醉后俯臥位，正中切口，常規(guī)顯露后置入椎弓根螺釘。在擬截骨椎體的上下椎體各置入 2～3 枚椎弓根螺釘。脊柱截骨采用經(jīng)椎弓根 V 形截骨術(shù) ( pedicle subtraction osteotomy，PSO )或經(jīng)后路全脊椎截骨術(shù) ( posterior vertebral column resection，PVCR )。5 例擬行截骨術(shù)者，截骨前預(yù)防性快速靜點(diǎn)甲潑尼龍 ( methylprednisolone，MP ) 500 mg。本組 4 例行 PSO 截骨，1 例行 PVCR 截骨。截骨完成后，采用椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定進(jìn)行進(jìn)一步矯形。9 例未行截骨術(shù)者中，4 例行椎板切除減壓內(nèi)固定矯形，1 例行半椎體切除減壓內(nèi)固定矯形，2 例行單純后路內(nèi)固定矯形，1 例行內(nèi)固定更換矯形術(shù)，1 例行內(nèi)固定取出術(shù)。14 例中有 3 例在脊柱手術(shù)同時(shí)，進(jìn)行了神經(jīng)外科椎管探查手術(shù)，其中2 例行脊髓粘連松解術(shù)，1 例行蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)。14 例術(shù)中均行喚醒試驗(yàn)，7 例術(shù)中同時(shí)行體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)脊髓神經(jīng)功能變化，基準(zhǔn)值選用脊柱完全暴露時(shí)[12]。術(shù)中出現(xiàn)誘發(fā)電位下降 50% 或潛伏期延長 10%，立即檢查上一步操作，并行喚醒試驗(yàn)，若證實(shí)下肢神經(jīng)功能受損，立即減小矯形度數(shù)，探查截骨斷端或螺釘。

5 例“剃刀背”顯著者同時(shí)行胸廓成形術(shù)，術(shù)中植骨材料為切下的肋骨及椎體。對(duì)于植骨量不夠或未行胸廓成形術(shù)的患者，采用干燥異體骨混合使用。植骨范圍均為內(nèi)固定相應(yīng)范圍。術(shù)后 2 周患者在支具保護(hù)下活動(dòng)，佩戴支具至少 6 個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)及隨訪方法

在小學(xué)語文的課堂上，通過提問，也可以鍛煉學(xué)生的思維和表達(dá)能力。學(xué)生在得到一個(gè)問題之后會(huì)積極地尋找答案，有了答案之后還要精心地組織語言，在較短的時(shí)間內(nèi)把這個(gè)答案流暢地回答出來，這對(duì)學(xué)生綜合語言表達(dá)能力是一種非常有效的訓(xùn)練。如果教師善于組織這樣的問題，學(xué)生就能夠不斷地得到這樣的訓(xùn)練，因此從長遠(yuǎn)來看，課堂提問對(duì)于提高學(xué)生語言表達(dá)能力是有著積極的貢獻(xiàn)的。在問題提出來以后，教師要留有一定的時(shí)間，讓學(xué)生有相對(duì)充分的準(zhǔn)備。經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練，學(xué)生的思維會(huì)變得越來越靈活，越來越成熟，回答問題也會(huì)越來越自信。

術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月，行站立位脊柱全長正側(cè)位 X 線檢查，并對(duì)患者的神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評(píng)分。以后每 6～12 個(gè)月隨訪 1 次。觀察并記錄各患者的手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的側(cè)凸及后凸 Cobb’s 角，采用 Frankel 截癱分級(jí)對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

14 例手術(shù)時(shí)間為 105～340 min，平均 272.5 min；術(shù)中出血 350～2000 ml，平均 1125 ml；住院天數(shù)20～51 天，平均 28.9 天。術(shù)后側(cè)凸 Cobb’s 角 5°～100°，平均 55°，平均矯正 43.4°，矯正率 44.1%；術(shù)后后凸 Cobb’s 角 25°～92°，平均 62.1°，平均矯正 41.9°，矯正率 40.2%。術(shù)后隨訪 12～69 個(gè)月，平均 39.9 個(gè)月。末次隨訪時(shí)側(cè)凸 Cobb’s 角 6°～100°，平均 56.7°，矯正丟失 1.7° ( 0～ 8 ) °；后凸 Cobb’s角 27°～100°，平均 66.9°，矯正丟失 4.8° ( 0～20 ) ° ( 典型病例見圖1～4 )。7 例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為 50%。并發(fā)癥包括術(shù)后神經(jīng)癥狀加重和非神經(jīng)并發(fā)癥。神經(jīng)癥狀加重 5 例，其中 3 例同時(shí)行神經(jīng)外科椎管探查術(shù)，總發(fā)生率 35.7%；非神經(jīng)并發(fā)癥 5 例，總發(fā)生率 35.7%；3 例同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥和非神經(jīng)并發(fā)癥，發(fā)生率 21.4%。末次隨訪神經(jīng)功能：11 例 ( 78.6% ) 較術(shù)前有改善，其中 2 例 B 級(jí)、1 例 C 級(jí)、8 例 D 級(jí)均恢復(fù)至 E 級(jí)；3 例較術(shù)前無改善，其中 1 例 ( 7.1% ) 與術(shù)前持平，2 例 ( 14.3% ) 較術(shù)前惡化 ( 表1 )。

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)患者神經(jīng)功能 Frankel 分級(jí) ( 例 )Tab.1 The patients’ Frankel grades preoperatively, postoperatively and in the latest follow-up ( case )

圖1 患者，女，15 歲，神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)后凸，術(shù)前脊髓損傷 Frankel 分級(jí)B 級(jí)；術(shù)前正側(cè)位 X 線片示側(cè)凸 Cobb’s 角 140°，后凸 Cobb’s 角 130°圖2 術(shù)前屈曲位 X 線片示側(cè)凸 Cobb’s 角 135°，柔韌性 3.6%圖3 一期頂椎區(qū)椎板切除減壓、椎弓根固定矯正融合術(shù)后 X 線片示側(cè)凸 Cobb’s 角67° ( 矯正率 52.1% )，后凸 Cobb’s 角 73° ( 矯正率 47.9% )圖4 術(shù)后隨訪 12 個(gè)月，無矯正丟失，F(xiàn)rankel 分級(jí) E 級(jí)Fig.1 A 15-year-old female patient had kyphoscoliosis and neurofibromatosis, whose preoperative Frankel grade was B. The preoperative anteroposterior and lateral X-ray flms showed the Cobb’s angles of scoliosis and kyphosis were 140° and 130°Fig.2 The preoperative fexion-position X-ray showed the Cobb’s angle of scoliosis was 135° and the fexibility was 3.6%Fig.3 The X-ray after one-stage laminectomy in the apical region and pedicle screw fxation showed the Cobb’s angles of scoliosis and kyphosis were 67° and 73°, and the correction rates were 52.1% and 47.9%Fig.4 No loss of correction was noticed at 12 months after the surgery, and the Frankel grade was E

5 例神經(jīng)癥狀加重患者表現(xiàn)為術(shù)后不同程度的下肢肌力下降和 ( 或 ) 感覺的減退 ( 表2 )。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重的患者術(shù)中或術(shù)后立即行甲潑尼龍沖擊聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，病情穩(wěn)定后輔以高壓氧等治療。末次隨訪時(shí)，3 例神經(jīng)功能有改善，改善率 60%。

非神經(jīng)并發(fā)癥中，螺釘松動(dòng) 1 例，術(shù)后 4 個(gè)月行翻修術(shù)；內(nèi)固定斷裂 1 例，術(shù)后 3 年行內(nèi)固定更換術(shù)；液氣胸 1 例，術(shù)后行胸腔閉式引流；腦脊液漏 1 例；深部傷口感染 1 例，行清創(chuàng)、沖洗后治愈；泌尿系感染 1 例，口服抗生素后治愈。

表2 發(fā)生神經(jīng)損傷患者手術(shù)情況及術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能變化Tab.2 Surgery information and preoperative and postoperative neurological functions of the patients with neurological defcits

討 論

一、脊柱畸形神經(jīng)功能障礙的病因

以角狀后凸為主要表現(xiàn)的脊柱側(cè)凸或側(cè)后凸患者，脊髓在縱向牽張力的作用下緊貼后凸頂點(diǎn)，同時(shí)受到頂點(diǎn)的橫向壓迫[13-14]。這兩個(gè)方向的外力隨后凸角度的增大而增大，可直接作用于脊髓而損害其功能，也可通過影響受累部位脊髓的血運(yùn)而產(chǎn)生不良影響[14]，最終導(dǎo)致脊髓功能失代償出現(xiàn)截癱。成人退變性脊柱側(cè)凸神經(jīng)功能障礙的原因多為腰椎管狹窄壓迫神經(jīng)，少數(shù)的原因是腰椎側(cè)凸曲線的進(jìn)展和軀干失平衡[15]。神經(jīng)纖維瘤病性脊柱畸形神經(jīng)損害的癥狀除了來源于椎體的過度旋轉(zhuǎn)、半脫位、神經(jīng)源性腫瘤的壓迫和硬膜囊過度膨脹外，部分患者肋骨頭椎管內(nèi)脫位也是其重要原因[16]。肋骨頭椎管內(nèi)脫位的診斷主要依靠 CT 檢查，但脊柱側(cè)后凸患者頂椎區(qū)椎體往往伴有高度三維空間的旋轉(zhuǎn)，CT 檢查不能 100% 發(fā)現(xiàn)此類異常。對(duì)于術(shù)前有神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)纖維瘤病患者，術(shù)中應(yīng)注意此種情況的存在。本組 1 例神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)后凸患者，術(shù)前 Frankel 分級(jí) B 級(jí)，CT 檢查未見肋骨頭半脫位，術(shù)中頂椎區(qū)進(jìn)行椎板切除減壓時(shí)發(fā)現(xiàn)凹側(cè)肋骨頭脫入椎管壓迫脊髓，行肋骨頭切除內(nèi)固定矯形術(shù)，脊髓獲得充分減壓，末次隨訪時(shí)患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)。對(duì)于有內(nèi)固定手術(shù)史的患者，螺釘進(jìn)入椎管是導(dǎo)致不全癱的常見原因。本組 2 例既往有手術(shù)史的患者中，1 例脊髓造影顯示螺釘切入椎管，行內(nèi)固定取出術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

二、手術(shù)方式的選擇

根據(jù)患者畸形的類型、畸形的程度、柔韌性及神經(jīng)壓迫情況選擇不同的手術(shù)方式。本組手術(shù)方式選擇原則：( 1 ) 后凸組患者存在明顯的角狀后凸畸形，選擇行 PSO 或 PVCP 矯形；( 2 ) 側(cè)后凸組患者通常也存在明顯的角狀后凸，選擇行 PSO 或 PVCP矯形，但如果側(cè)凸、后凸 Cobb’s 角均＜80°，則盡量選擇椎板切除減壓；( 3 ) 側(cè)凸組中柔韌性相對(duì)較好的、Cobb’s 角＜80° 的患者，僅行內(nèi)固定矯形術(shù)，Cobb’s 角＞80°、柔韌性相對(duì)較差的患者，選擇椎板切除減壓，有半椎體的患者選擇半椎體切除；( 4 )對(duì)于既往有手術(shù)史的患者，其脊柱解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，截骨風(fēng)險(xiǎn)大，盡量不選擇截骨。為了縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，降低手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，在能夠獲得充分脊髓減壓的情況下，盡量減少截骨技術(shù)特別是 PVCR 技術(shù)的應(yīng)用。

三、手術(shù)的矯形效果

國外文獻(xiàn)報(bào)道后路矯形內(nèi)固定手術(shù)對(duì)于重度脊柱側(cè)凸，側(cè)凸矯正角度在 43.7°～65.9°，矯正率在 54%～69%，隨訪 2～4 年，平均矯正丟失0°～6°[17-21]。本組側(cè)凸矯正率 44.1%，后凸矯正率40.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道?；颊叩哪康脑谟谙轮\(yùn)動(dòng)、感覺功能的改善，矯形效果是次要的。為了減少矯形時(shí)對(duì)脊髓的牽拉損傷，術(shù)者有意降低了矯正的角度；為了降低手術(shù)時(shí)間、減少出血量，減少了截骨技術(shù)特別是 PVCR 技術(shù)的應(yīng)用。此外本組側(cè)凸角度大，頂椎區(qū)椎體旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，可置入的螺釘數(shù)目少，限制了矯形的效果。

四、脊柱畸形手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥及神經(jīng)改善情況

神經(jīng)并發(fā)癥是后路脊柱矯形手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道重度脊柱側(cè)凸神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為 0%～6.25%[7,19-23]；國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為 0%～5.6%[24-27]。本組神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為35.7%，高于上述報(bào)道，原因?yàn)樾g(shù)前神經(jīng)功能障礙，這是術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。馬華松等[28]發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在神經(jīng)癥狀的患者神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率( 20% ) 顯著高于神經(jīng)功能正常的患者 ( 2.6% )。Kim等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，前者術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率是后者的 3 倍。此外截骨技術(shù)的應(yīng)用也是本組神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率高的原因之一。Bradford 等[30]報(bào)告的24 例行截骨手術(shù)患者中，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 3 例( 12.5% )，Berven 等[31]報(bào)告的 13 例截骨患者中，發(fā)生暫時(shí)性下肢麻痹 4 例 ( 30.8% )。

后路手術(shù)在改善術(shù)前合并不全癱患者脊髓功能方面效果如何呢？目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于后路手術(shù)治療脊柱畸形合并術(shù)前不全癱的報(bào)道主要集中于結(jié)核性脊柱后凸，對(duì)于其它類型的脊柱畸形合并術(shù)前不全癱的應(yīng)用后路手術(shù)治療報(bào)道較少。Ma 等[8]報(bào)道14 例脊柱結(jié)核合并術(shù)前不全癱患者應(yīng)用后路手術(shù)治療，脊髓功能改善率 100%。Sahoo 等[9]的報(bào)道中，18 例脊柱結(jié)核患者術(shù)后脊髓功能改善率達(dá) 94.4%。本組末次隨訪時(shí)，11 例脊髓功能較術(shù)前改善，占總數(shù)的 78.6%，低于 Ma 和 Sahoo 的報(bào)道。原因在于本組與后者的病例構(gòu)成不同。

五、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和喚醒試驗(yàn)

體感誘發(fā)電位 ( somatosenory-evoked potential，SEP ) 能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中脊髓損傷及損傷程度，便于手術(shù)醫(yī)師及早采取補(bǔ)救措施[32]。但相當(dāng)一部分術(shù)前存在神經(jīng)損害的患者無法記錄到可靠的 SEP 波形。Ashkenaze 等[33]對(duì) 101 例神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行術(shù)中 SEP 監(jiān)測(cè)，結(jié)果 28% 患者無法記錄可靠的 SEP 波形。本組 14 例中，7 例行術(shù)中 SEP 監(jiān)測(cè)的患者中，5 例 ( 71.4% ) 術(shù)中無穩(wěn)定波形，其中 2 例術(shù)后神經(jīng)癥狀加重。術(shù)中 SEP 監(jiān)測(cè)無穩(wěn)定波形，導(dǎo)致無法及早發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，這也是此類患者術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的危險(xiǎn)因素。SEP 反映的是軀體感覺通路的完整性和功能，而運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 ( motor evoked potential，MEP ) 則主要反映軀體運(yùn)動(dòng)通路的完整性和功能。MEP 在脊髓損傷監(jiān)測(cè)方面，較 SEP 更敏感、更穩(wěn)定。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用 SEP 和 MEP 能夠全面反映脊髓損傷情況，降低假陽性率和假陰性率。本研究的不足之處在于未對(duì) MEP 監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析，原因在于 MEP 易受麻醉劑的影響，分析困難。

喚醒試驗(yàn)一直是判斷脊柱手術(shù)脊髓損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓損傷。本組 14 例全部行術(shù)中喚醒試驗(yàn)，5 例神經(jīng)癥狀的患者中，喚醒試驗(yàn)陽性者僅有 2 例。脊髓減壓后缺血再灌注損傷是術(shù)后神經(jīng)功能下降的原因之一，癥狀呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)癥狀后，影像學(xué)檢查未提示與癥狀相符合的脊髓層面出現(xiàn)再次壓迫。脊髓胸段特別是中段的血液供應(yīng)較差，脊髓前方受壓導(dǎo)致該節(jié)段血供較正常情況下更依賴于交通吻合支。脊柱矯形手術(shù)大范圍剝離椎旁肌肉破壞了肌群中血管的交通支，如果再進(jìn)行后路廣泛的椎板減壓，就可能導(dǎo)致血運(yùn)供應(yīng)的失代償。脊髓的再灌注和缺血性損傷是進(jìn)行性加重的，這可能是矯形完成后即刻喚醒試驗(yàn)時(shí)患者下肢活動(dòng)正常，術(shù)后卻出現(xiàn)神經(jīng)功能下降的原因。

六、術(shù)后措施

高壓氧和甲潑尼龍?jiān)诩毙约顾钃p傷的臨床有效性已被證實(shí)，但用于脊柱術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù)方面的研究國內(nèi)外報(bào)道較少。Asamoto 等[34]報(bào)道在 34 例急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的治療中，行高壓氧治療組的改善率優(yōu)于非高壓氧治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道高壓氧治療對(duì)于不完全截癱效果較好，對(duì)于完全性截癱效果不滿意[35]。邱勇等[36]認(rèn)為 MP 對(duì)術(shù)中神經(jīng)損害并無預(yù)防作用，對(duì)慢性脊髓受壓或損傷的恢復(fù)也沒有顯著的價(jià)值，但術(shù)中術(shù)后使用 MP 對(duì)于手術(shù)造成的脊髓急性損傷是有效的。

本組 5 例術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的患者，采取 MP沖擊治療并聯(lián)合使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，待術(shù)后患者病情穩(wěn)定后，輔以高壓氧治療。經(jīng)上述方法治療后，3 例均較治療前神經(jīng)功能明顯改善，改善率 60%。

重度脊柱畸形合并術(shù)前不全癱患者后路手術(shù)治療在改善神經(jīng)功能方面可取得較好的效果，但是此類患者畸形嚴(yán)重，術(shù)前存在神經(jīng)功能損傷，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)困難，難以早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重。

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( 本文編輯：李貴存 )

Surgical treatment of severe spinal deformity combined with neurological deficits

LI Yan-ning, MENG Xiang-long, HAI Yong. Orthopedic Department, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, PRC

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of surgical treatment of severe spinal deformity combined with neurological defcits through a posterior approach.MethodsA retrospective study on 14 patients with severe spinal deformity combined with neurological defcits who were treated by posterior surgery was performed. Etiologic diagnoses were congenital in 9 cases, neurofibromatosis in 2 cases, idiopathic in 1 case, tuberculous in 1 case and degenerative in 1 case. Two patients had prior spinal surgeries. The average preoperative Cobb’s angles of scoliosis and kyphosis were 98.4° ( range: 53°-150° ) and 104° ( range: 48°-151° ) respectively. According to the Frankel grading system, the preoperative neurological function was rated as grade B in 2 cases, grade C in 3 cases and grade D in 9 cases. Pedicle subtraction osteotomy ( PSO ) was performed on 4 patients, posterior vertebral column resection ( PVCR ) on 1 patient, hemivertebra resection on 1 patient, laminectomy and internal fxation on 4 patients, posterior internal fxation on 2 patients and revision on 1 patient. And 1 patient underwent fxation removal surgery. The neurological function in half of the 14 patients were detected by somatosenory-evoked potential ( SEP ) monitoring and all the patients underwent the wake-up test during the surgery.ResultsThe average follow-up period was 36.6 months ( range: 12-69 months ). The average postoperative Cobb’s angles of scoliosis and kyphosis were 55° ( range: 5°-100° ) and 62.1° ( range: 25°-92° ), with the average correction rates of 44.1% and 40.2% and the average losses of correction of 1.7° and 4.8°. Five of the 7 patients with SEP monitoring had no reliable SEP waves intraoperatively. The neurological symptoms got worse postoperatively in 5 patients and the total incidence was 35.7%.Three of them got improved after the treatment of emergent methylprednisolone and neurotrophic drugs and hyperbaric oxygen therapy. In the latest follow-up, the neurological function was improved in 11 patients ( 78.6% ), not improved in 1 patient ( 7.1% ) and worse in 2 patients ( 14.3% ).ConclusionsThe neurological function of the patients with severe spinal deformity combined with neurological defcits can be effectively improved after surgical treatment. But the deformity of these patients is severe and many patients have no reliable SEP waves intraoperatively. So it is diffcult to fnd spinal cord injuries at an early stage, and the neurological function may get worse postoperatively.

Spinal curvatures; Kyphosis; Scoliosis; Nervous system diseases; Orthopedic procedures; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.006

：R682.3

本文各單位第一作者均為本文并列第一作者，100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科 ( 孟祥龍、海涌 )；100012 北京，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院脊柱外科 ( 李艷寧 )

海涌，Email: spinesurgeon@163.com

2014-07-07 )