陳銘 范海泉 江洋 黃海訊 俞陽

退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥患者的個體化手術(shù)治療

陳銘 范海泉 江洋 黃海訊 俞陽

目的觀察選擇性椎管減壓及融合術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄 ( degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS ) 患者的臨床療效。方法2007 年 2 月至 2011 年 1 月，我院經(jīng)后路治療 DLSS 患者 28 例。男 11 例，女 17 例；年齡 54～73 歲，平均 67.3 歲。病程 4～8 年。術(shù)前 Cobb’s 角 15°～49°，平均31°；腰椎前凸角 ( T12～S1) -30.6°～3.3°，平均 -10.5°。對 Cobb’s 角＜20° 的 5 例行選擇性椎管或神經(jīng)根管減壓，經(jīng)后路椎體間融合，短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定；對 Cobb’s 角＞20° 的 23 例行椎管減壓，長節(jié)段固定側(cè)凸矯正，后路椎體間融合及后外側(cè)自體骨植骨融合。采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 評分評估臨床療效，應(yīng)用 SF-36 調(diào)查問卷對患者治療前和末次隨訪時生活質(zhì)量變化情況進行評價。結(jié)果28 例行減壓手術(shù)節(jié)段 113 個，平均減壓 4.0 個節(jié)段；共融合90 個節(jié)段，平均融合 3.2 個節(jié)段。術(shù)后隨訪 24～70 個月，平均 32 個月，平均手術(shù)時間為 ( 3.5±0.5 ) h，出血( 600±30 ) ml，末次隨訪時腰痛及腿痛 VAS 評分較治療前明顯降低 ( P＜0.05 )，側(cè)凸由術(shù)前平均 31° 矯正至術(shù)后平均 15.2°，改善率平均為 51.0%。腰椎前凸角矯正為 5.4°～28.2°，平均 18.4°。腰椎前凸角及側(cè)凸 Cobb’s 角均明顯改善 ( P＜0.05 )。術(shù)前 JOA 評分平均 13.6 分，末次隨訪時平均 27.5 分 ( P＜0.05 )。所有患者生活質(zhì)量明顯提高，SF-36 調(diào)查問卷表中的 8 個維度分值均較術(shù)前明顯提高 ( P＜0.05 )。結(jié)論 DLSS 的治療應(yīng)個體化地選擇治療方案。手術(shù)治療以減壓為主、矯形為輔，應(yīng)準確判斷責任節(jié)段，臨床療效滿意，患者的生活質(zhì)量明顯提高。

椎管狹窄；脊柱側(cè)凸；脊柱融合術(shù)；腰椎；脊柱

退變性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄 ( degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS ) 主要發(fā)生在45 歲以上的中老年人。大多數(shù)學者認為退變性腰椎側(cè)凸絕大多數(shù)合并了退變性椎管狹窄，而且兩者可相互影響，且常在臨床上導致嚴重后果，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著我國人口老齡化的到來，發(fā)病患者數(shù)逐漸增多，而且隨著人們生活水平的提高，老年人生活質(zhì)量和方式日益改善，對該疾病越來越主張積極地治療。目前，治療 DLSS 方法有多種，療效不一[2]。2005 年 2 月至 2009 年 1 月，在我院手術(shù)治療的 DLSS 患者 28 例，均采用后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，長期隨訪療效滿意。

臨床資料

一、一般資料

本組共 28 例，其中男 11 例，女 17 例；年齡54～73 歲，平均 67.3 歲。病程 4～8 年。患者均有嚴重腰腿痛癥狀。其中 25 例 ( 89% ) 有不同程度的神經(jīng)源性間歇性跛行；21 例 ( 75% ) 有神經(jīng)根刺激、感覺或肌力減退等神經(jīng)根受損癥狀；16 例 ( 57% ) 同時合并有神經(jīng)源性間歇性跛行及神經(jīng)根性刺激癥狀?；颊呔璺晴摅w抗炎藥物控制癥狀，經(jīng)正規(guī)保守治療3～6 個月，效果欠佳。合并心血管系統(tǒng)疾病 12 例，呼吸系統(tǒng)疾病 14 例，陳舊性腦梗塞 4 例，糖尿病4 例，均經(jīng)相關(guān)處理，無明顯手術(shù)禁忌證。所有患者均獲隨訪，隨訪 24～70 個月，平均 32 個月。

二、影像學資料

所有患者術(shù)前均行腰椎 X 線 ( 包括正側(cè)位、過伸過屈位及左右斜位 )、CT 及 MRI 檢查。X 線片顯示均有不同程度的骨質(zhì)疏松，側(cè)凸 Cobb’s 角 15°～49°，平均 31.0°，側(cè)凸范圍涉及 4～6 個椎體，平均5.1 個椎體；生理前凸減小或出現(xiàn)后凸畸形，前凸角-30.6°～3.3°，平均 -10.5°。腰椎 CT 及 MRI 顯示狹窄節(jié)段存在 L1～S1，雙節(jié)段狹窄 5 例，三節(jié)段及以上狹窄 23 例。單純側(cè)隱窩狹窄或中央椎管狹窄 89 個節(jié)段，同時伴有側(cè)隱窩及中央椎管狹窄 24 個節(jié)段。

三、手術(shù)方法

首先根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學資料綜合分析，確定責任節(jié)段，然后根據(jù)影像學資料顯示的椎管狹窄部位、程度和腰椎的穩(wěn)定性確定減壓節(jié)段、融合節(jié)段和減壓方法。5 例術(shù)前 Cobb’s 角＜20°，伴有嚴重的神經(jīng)根刺激和 ( 或 ) 受損者，行雙側(cè)顯露，全椎板切除，保留后方韌帶復合體。外側(cè)型椎管狹窄患者行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半切除及神經(jīng)根管減壓；椎間盤摘除，經(jīng)后路椎體間融合，短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。23 例術(shù)前 Cobb’s 角＞20° 者，除行椎管減壓外，同時行長節(jié)段固定側(cè)凸矯正，后路椎體間融合及后外側(cè)植骨融合。術(shù)中仔細控制出血，在徹底減壓的同時重點處理和融合側(cè)凸較大的椎間隙；為減少出血，其余節(jié)段可行后外側(cè)融合。術(shù)中使用椎弓釘棒旋轉(zhuǎn)技術(shù)恢復腰椎生理曲度，使冠狀位的側(cè)凸畸形轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭钗坏纳砬巴?，凹?cè)撐開，凸側(cè)加壓。若后凸畸形較大，通過轉(zhuǎn)棒無法糾正，可行后凸頂椎的單節(jié)段“蛋殼”截骨矯正后凸畸形，從而糾正腰椎側(cè)凸的三維畸形。手術(shù)后傷口均置引流管。徹底減壓的標準為切除增生的黃韌帶及內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突、擴大側(cè)隱窩，使神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)移動可達 8 mm。在徹底減壓的同時盡可能多地保留脊柱的結(jié)構(gòu)。

四、術(shù)后處理

靜脈應(yīng)用抗生素 3～7 天預防感染，術(shù)后 2 天拔出引流管，第 3 天開始直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后臥床 1 周，在支具保護下離床活動，一般患者術(shù)后 2 周即可出院。出院后 6 個月內(nèi)患者每 2 周門診復查一次，指導患者的功能鍛煉，進行視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、日本骨科協(xié)會( Japanese orthopedic association，JOA ) 評分、SF-36調(diào)查問卷評定，同時行 X 線檢查明確脊柱融合、鄰近節(jié)段退變以及內(nèi)固定情況。

五、療效評價方法

對于 DLSS 目前缺乏統(tǒng)一的療效評定標準。本組 28 例治療前和末次隨訪時采用 VAS 評分、JOA評分進行評估。對患者生活質(zhì)量的評價采用 SF-36調(diào)查問卷[3]，包括身體健康和精神健康。身體健康( PCS ) 包括生理功能 ( PF )、生理職能 ( RP )、軀體疼痛 ( BP )、一般健康情況 ( GH )；精神健康 ( MCS )包括活力 ( VT )、社會功能 ( SF )、情感職能 ( RE )、精神健康 ( MH )，共 8 個維度、36 個項目，每個選項均按由差到好賦以由小到大的初始得分，對 8 個維度的初始得分標準化轉(zhuǎn)換成終得分，終得分為0～100 分，轉(zhuǎn)換公式為：終得分＝[ ( 實際初得分-最低可能得分 ) / ( 最高可能得分-最低可能得分 ) ] ×100。分數(shù)越高，表示手術(shù)效果越好。測量比較患者術(shù)前、術(shù)后的腰椎 Cobb’s 角和腰椎前凸角。

六、統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 15.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，治療前后臨床療效比較采用配對 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組 28 例隨訪 24～50 個月，平均 32 個月，無死亡及內(nèi)固定失敗病例。行短節(jié)段減壓、植骨融合內(nèi)固定 5 例，減壓 14 個節(jié)段，融合 10 個節(jié)段；多節(jié)段減壓、植骨融合、內(nèi)固定 23 例，減壓 99 個節(jié)段，融合 80 個節(jié)段。共行減壓術(shù) 113 個節(jié)段，平均減壓 4.0 個節(jié)段；共融合 90 個節(jié)段，平均融合 3.2 個節(jié)段。平均手術(shù)時間為 ( 3.5±0.5 ) h，出血( 600±30 ) ml。術(shù)后發(fā)生血腫、切口愈合不良、腦脊液漏、淺表感染各 1 例，經(jīng)對癥處理后治愈，無神經(jīng)根損傷及融合失敗病例。術(shù)后 1 年隨訪 X 線檢查所有融合節(jié)段已愈合，未見與融合相關(guān)的并發(fā)癥，無矯形丟失及內(nèi)植物脫落、斷裂發(fā)生。

末次隨訪時平均側(cè)凸 Cobb’s 角從 31.0° 減小至 15.2°，平均糾正率 51.0%；腰椎前凸角矯正為5.4°～28.2°，平均前凸角度從術(shù)前 -10.5° 增加至18.4°。手術(shù)前后腰椎側(cè)凸、前凸角度差異均有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。末次隨訪時腰痛及腿痛 VAS 評分較治療前明顯降低 ( P＜0.05 )，術(shù)前 JOA 評分平均 13.6 分，末次隨訪時平均 27.5 分 ( P＜0.05 )。所有患者生活質(zhì)量明顯提高，SF-36 調(diào)查問卷表中的8 個維度分值均較術(shù)前明顯提高 ( P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 28 例患者術(shù)前及末次隨訪時腰腿痛 VAS 評分、JOA 和 SF-36 評分 (±s )Tab.1 The VAS scores of low back and leg pain, JOA scores and SF-36 scores in 28 patients preoperatively and in the latest follow-up (±s )

表1 28 例患者術(shù)前及末次隨訪時腰腿痛 VAS 評分、JOA 和 SF-36 評分 (±s )Tab.1 The VAS scores of low back and leg pain, JOA scores and SF-36 scores in 28 patients preoperatively and in the latest follow-up (±s )

精神健康( MH )術(shù)前 7.91±1.75 8.10±1.86 13.6±3.1 38.4±9.5 37.9±5.6 40.2±6.8 41.5±3.8 35.6±2.9 34.5±2.6 38.1±7.9 39.6±5.6末次隨訪 2.23±2.05 2.84±1.50 27.5±2.2 46.5±5.3 64.5±3.7 67.3±5.4 64.2±4.9 63.1±4.1 55.3±6.4 59.8±7.2 62.5±4.9 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05項目 腰痛VAS 評分腿痛VAS 評分 JOA 評分SF-36 評分生理功能( PF )生理職能( RP )軀體疼痛( BP )一般健康情況( GH )活力( VT )社會功能( SF )情感職能( RE )

討 論

一、退變性脊柱側(cè)凸的病理及手術(shù)適應(yīng)證

退變性脊柱側(cè)凸是指成年以后發(fā)生的、冠狀面＞10° 的脊柱側(cè)凸性病變，是繼發(fā)于椎間盤及椎骨退變的成人脊柱側(cè)凸。臨床特點為廣泛的椎間盤退變和小關(guān)節(jié)增生，多伴有脊柱冠狀面?zhèn)确揭莆患笆笭蠲嫔砬巴沟膩G失，引起椎管、椎間孔狹窄，造成神經(jīng)損害和神經(jīng)源性跛行[4]。治療上較單一的腰椎退變性疾病復雜，手術(shù)治療以充分減壓和重建腰椎矢狀面序列為目的。許多學者闡述了手術(shù)治療的適應(yīng)證，主要包括以下幾點：( 1 ) 經(jīng)保守治療無效的頑固腰腿痛，嚴重影響生活質(zhì)量；( 2 ) 明確的神經(jīng)壓迫癥狀并進行性加重；( 3 ) 明確的脊柱不穩(wěn)定及側(cè)凸進行性加重；( 4 ) 無手術(shù)禁忌證等[5-6]。

二、退變性脊柱側(cè)凸的治療原則

研究表明，脊柱側(cè)凸 Cobb’s 角大小與手術(shù)效果無明顯相關(guān)，但與矢狀位失衡及腰椎后凸畸形關(guān)系密切，當脊柱存在失衡時，常須對腰椎側(cè)后凸畸形同時矯正，且椎管狹窄節(jié)段較多，短節(jié)段融合往往無法達到矯正脊柱失衡和緩解癥狀的目的，故選擇長節(jié)段融合畸形矯正術(shù)[7]。由于手術(shù)時間長、出血多，應(yīng)加快手術(shù)操作，減少麻醉時間，積極控制出血，神經(jīng)徹底減壓的同時有選擇地進行椎間融合，如對癥狀責任節(jié)段或側(cè)凸責任節(jié)段進行椎間融合，而其它節(jié)段選擇后外側(cè)融合。對于后凸畸形較嚴重的患者，可在后凸的頂椎行“蛋殼”截骨矯正后凸，同時應(yīng)用轉(zhuǎn)棒技術(shù)恢復腰椎的生理曲度。本組所有病例不論側(cè)凸角度大小，手術(shù)目的都是解除椎管狹窄及神經(jīng)根受壓，并未特意針對脊柱側(cè)凸進行矯形，僅僅通過棒的預彎及旋轉(zhuǎn)來部分矯正側(cè)凸，以恢復腰椎生理前凸，融合及內(nèi)固定的目的只是為了重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性。本組中以 20° 為長短節(jié)段融合固定的分界，＜20° 的以減壓為主，未特殊矯正側(cè)凸，＞20° 的予適當矯形，側(cè)凸 Cobb’s 角從31.0° 減少至 15.2°，平均糾正率 51.0%；腰椎前凸角矯正為 5.4°～28.2°，平均前凸角度從術(shù)前 -10.5° 增加到 18.4°，JOA 評分明顯改善，取得了良好的臨床結(jié)果。本組中由于病例數(shù)有限，未對長短節(jié)段融合病例分別分析，尚有待進一步隨訪觀察。

三、責任椎體判定

臨床經(jīng)常可以見到有明顯脊柱側(cè)凸的人并沒有任何腰腿痛癥狀，提示腰椎管狹窄癥伴退行性側(cè)凸患者的側(cè)凸并不一定需要完全矯正，治療目標主要是針對產(chǎn)生癥狀的病理改變。手術(shù)治療中應(yīng)強調(diào)責任節(jié)段的判斷[8-9]。在 DLSS 的治療中應(yīng)強調(diào) 3 種責任節(jié)段：( 1 ) 癥狀責任節(jié)段，即引起患者癥狀的責任節(jié)段，主要根據(jù)患者的癥狀體征進行判斷；( 2 ) 側(cè)凸責任節(jié)段，常與癥狀責任節(jié)段重疊，即椎間隙側(cè)方開角最大的節(jié)段，對于側(cè)凸的矯正應(yīng)以側(cè)凸責任節(jié)段為主，椎間隙兩側(cè)等高的節(jié)段不作撐開或加壓的操作；( 3 ) 后凸責任節(jié)段，常為后凸的頂椎。實際上腰椎退變性側(cè)凸伴有的后凸畸形往往集中于 1 個節(jié)段，對后凸畸形的矯正應(yīng)盡量限制在1 個椎體內(nèi)。本組老年患者雖合并癥較多，但未出現(xiàn)死亡患者，所以準確判斷責任節(jié)段是治療效果的保證，能防止手術(shù)的擴大化，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率。

四、融合范圍

國內(nèi)外研究認為退變性腰椎側(cè)凸融合范圍的確定在理論上與特發(fā)性脊柱側(cè)凸相同，但退變性腰椎側(cè)凸累及節(jié)段較多，側(cè)凸較僵硬，多種退變因素同時存在，更須注意主彎以外代償節(jié)段的融合選擇，無單一的判斷標準，使融合范圍的確定更加困難。通常融合區(qū)要求始于中立椎并終于穩(wěn)定椎，盡量避免融合的臨近節(jié)段在冠狀面和或矢狀面上存在僵硬性傾斜或旋轉(zhuǎn)半脫位[5]。短節(jié)段固定融合手術(shù)創(chuàng)傷小，能保留更多的腰椎活動度，但 DLSS 患者除有癥狀節(jié)段的退變外，無癥狀節(jié)段的腰椎也存在一定程度的退變，如未同時進行融合固定則很容易發(fā)生進一步的退變，可能不久即需要再次手術(shù)[10]。Kim 等[11]主張近端融合椎體的選擇在 T10或以上，因為 T10能借助胸廓的支撐作用分擔局部應(yīng)力和活動度，保持較好的脊柱穩(wěn)定性，減少鄰近間隙退變，獲得更理想的遠期手術(shù)效果。通過影像學動力相 X 線片判斷，存在退變的椎間盤已進入穩(wěn)定期，可不納入固定融合范圍[12]。有以下情況之一時，應(yīng)考慮將骶骨納入融合范圍：(1) L5～S1節(jié)段有臨床體征或癥狀表現(xiàn)；( 2 ) L5～S1節(jié)段有滑脫表現(xiàn)；( 3 ) L5～S1節(jié)段有任何程度的椎管狹窄表現(xiàn)；( 4 ) L5～S1節(jié)段有退變表現(xiàn) ( 進入穩(wěn)定期除外 )；( 5 ) 存在有任何形式的不穩(wěn)表現(xiàn)；( 6 ) 影像學提示 L5～S1節(jié)段有小關(guān)節(jié)嚴重退變[13]。

DLSS 的治療應(yīng)個體化地選擇治療方案。手術(shù)治療以減壓為主、矯形為輔，應(yīng)準確判斷癥狀責任節(jié)段、側(cè)凸責任節(jié)段、后凸責任節(jié)段，臨床療效滿意，患者的生活質(zhì)量明顯提高。

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( 本文編輯：李貴存 )

Individualized surgical therapy for degenerative lumbar scoliosis with stenosis

CHEN Ming, FAN Hai-quan, JIANG Yang, HUANG Hai-xun, YU Yang. Department of Spine Surgery, the 416th Hospital of Nuclear Industry, Chengdu, Sichuan, 610051, PRC

ObjectiveTo investigate the therapeutic outcomes of selective decompression and fusion for degenerative lumbar scoliosis with stenosis ( DLSS ).MethodsFrom February 2007 to January 2011, 28 patients with DLSS underwent posterior surgery. There were 11 males and 17 females, whose average age was 67.3 years old ( range: 54-73 years ). The course of disease lasted from 4 to 8 years. Preoperatively the mean Cobb’s angle was 31° ( range: 15°-49° ), and the mean lordosis angle ( T12-S1) was -10.5° ( range: -30.6°-3.3° ). Selective spinal canal or nerve root canal decompression was performed on 5 patients with the Cobb’s angle ＜20°, who then received posterior lumbar interbody fusion and short-segment pedicle instrumentation. Twenty-three patients with the Cobb’s angle ＞20° underwent spinal canal decompression, long-segment pedicle instrumentation, scoliosis correction, posterior lumbar interbody fusion and posterolateral autograft bone fusion. The clinical outcomes were evaluated by Visual Analogue Scale ( VAS ) scores and Japanese Orthopedic Association ( JOA ) scores. The Medical Outcomes Study 36-item shortform health survey ( SF-36 ) was used to assess the patients’ quality of life before the operation and in the latest followup.ResultsDecompression was performed on 113 segments and fusion on 90 segments in 28 patients. The average number of decompressed segments was 4.0 and the average number of fused segments was 3.2. The mean follow-up period was 32 months ( range: 24-70 months ). The mean surgery time was ( 3.5±0.5 ) h, and the mean blood loss was ( 600±30 ) ml. In the latest follow-up, the VAS scores of low back and leg pain were obviously decreased when compared with the preoperative VAS scores ( P＜0.05 ). The preoperative Cobb’s angle was 31° on average, which was corrected to 15.2° postoperatively, and the mean correction rate was 51.0%. The lordosis angle was corrected to18.4° on average ( range: 5.4°-28.2° ). Both the lordosis angle and Cobb’s angle were obviously improved ( P＜0.05 ). The average JOA score was 13.6 points preoperatively and 27.5 points in the latest follow-up ( P＜0.05 ). All the patients’ quality of life was significantly improved. The scores of all the 8 SF-36 domains were significantly improved postoperatively ( P＜0.05 ). Conclusions An individualized surgical therapy should be chosen for DLSS. Decompression is given priority and fusion is complementary, when the surgical plan is designed. The responsible segment should be judged accurately. The clinical outcomes are satisfactory, and the patients’ quality of life is signifcantly improved.

Spinal stenosis; Scoliosis; Spinal fusion; Lumbar vertebrae; Spine

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.011

R681.5

610051 成都，核工業(yè) 416 醫(yī)院脊柱骨科

2013-12-01 )