賈璞 唐海

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療進(jìn)展

賈璞 唐海

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，老年性疾病越來(lái)越多地被人們重視。骨質(zhì)疏松癥作為一種常見(jiàn)疾病，無(wú)聲無(wú)息地影響著老年人的生活，其嚴(yán)重的后果是骨折以及骨折造成的殘疾和死亡。脊柱骨折是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的骨折部位之一，因其嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和造成巨大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支逐漸受到社會(huì)和醫(yī)生的高度關(guān)注。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折( osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs ) 的發(fā)生率與年齡、性別、種族等因素密切相關(guān)，國(guó)外關(guān)于發(fā)病率的報(bào)道較多。一項(xiàng)研究估計(jì)，2000 年全球發(fā)生 140 萬(wàn)例椎體壓縮骨折，其中 51% 發(fā)生在歐洲和美國(guó)[1]。另一項(xiàng)多中心、多國(guó)家前瞻性研究分析了 2451 名女性脊柱影像資料，年齡在 65～80 歲，沒(méi)有明確骨質(zhì)疏松病史，但結(jié)果顯示 32% 女性至少 1 個(gè)椎體骨折，而其中 34% 的骨折最初未被發(fā)現(xiàn)[2]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)權(quán)威數(shù)據(jù)，北京協(xié)和醫(yī)院徐苓等[3]報(bào)道北京地區(qū) 50 歲以上女性椎體骨折發(fā)生率15%，低于美國(guó)女性。OVCFs 患者較一般人有更高的死亡率，主要是長(zhǎng)期臥床而引起的并發(fā)癥所致。

骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)該包括兩部分：骨質(zhì)疏松癥本身的治療和骨折的治療。骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)該是基礎(chǔ)，包括生活習(xí)慣的改變、適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑的使用，以及包括繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因的治療。對(duì)于椎體壓縮骨折的治療，筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述。

一、非手術(shù)治療

非手術(shù)治療是目前最常用的治療方式，包括臥床休息、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物使用甚至骨折部位神經(jīng)阻滯和封閉[4-5]、支具的佩戴及逐步的康復(fù)鍛煉。Watson-Jones 采用早期脊柱過(guò)伸復(fù)位、石膏背心固定及腰背肌功能鍛煉的綜合療法治療胸腰椎壓縮性骨折，可使患者早期下床，縮短臥床時(shí)間和減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。目前通過(guò)改良的支具有更良好的過(guò)伸復(fù)位效果而且穿戴方便，可早期進(jìn)行功能練習(xí)，從而避免石膏背心長(zhǎng)期固定所致的腰背肌萎縮和廢用性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，更易于患者接受。此外，抗骨質(zhì)疏松藥物也是至關(guān)重要的，可以避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的骨量快速丟失，預(yù)防二次骨折，并且能夠改善神經(jīng)肌肉的功能。尤其是降鈣素的使用，它通過(guò)與破骨細(xì)胞上特定的受體結(jié)合而抑制其功能，減少破骨細(xì)胞的數(shù)量、減慢其成熟的速度，從而降低骨丟失；另外，降鈣素能促進(jìn)體外成骨細(xì)胞增殖，對(duì)軟骨形成、骨基質(zhì)合成活性及骨生長(zhǎng)具有合成代謝效應(yīng)。降鈣素除了提高骨質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松脆性骨折的發(fā)生率外，還具有較強(qiáng)的止痛作用，其機(jī)制目前尚未完全明確，可能是通過(guò)作用于中樞痛覺(jué)感受區(qū)的特異性受體影響痛覺(jué)的傳遞、抑制炎性介質(zhì)前列腺素的合成、升高內(nèi)源性 β-內(nèi)啡肽的含量、抑制骨吸收、阻止骨溶解等多重作用有關(guān)。2012 年 7 月 20 日，歐洲藥品管理局宣布降鈣素鼻噴劑撤出歐洲市場(chǎng)，基于人用藥品委員會(huì)認(rèn)為該藥用于骨質(zhì)疏松的長(zhǎng)期治療對(duì)于患者的風(fēng)險(xiǎn)高于獲益，但肯定了降鈣素注射劑中短期應(yīng)用獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。因此國(guó)內(nèi)專(zhuān)家建議降鈣素用于治療骨質(zhì)疏松、緩解溶骨疼痛以及預(yù)防手術(shù)制動(dòng)后急性骨丟失的療程不超過(guò) 3 個(gè)月。雙磷酸鹽是目前治療骨質(zhì)疏松癥的首選藥物之一，其主要作用機(jī)理是通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性，降低骨的轉(zhuǎn)換率，同時(shí)增強(qiáng)成骨細(xì)胞的礦化作用來(lái)抑制骨丟失，從而增加骨密度，降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率。研究顯示經(jīng)過(guò)阿侖磷酸鹽治療后的椎體由于骨吸收位置減少，椎體厚度增加，有利于維持骨的生物力學(xué)強(qiáng)度，從而防止椎體塌陷，明顯降低骨折發(fā)生率[6-8]。與此同時(shí)，也有眾多研究證明雙磷酸鹽可以降低椎體骨折后再骨折的發(fā)生率[9-10]。然而雙磷酸鹽藥物在骨質(zhì)疏松性骨折后的使用仍存在一些爭(zhēng)議。從雙磷酸鹽作用機(jī)制和早期相關(guān)研究提示雙磷酸鹽可能會(huì)抑制骨折愈合過(guò)程，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間[11]。但目前也有研究發(fā)現(xiàn)早期使用雙磷酸鹽對(duì)骨折的愈合并無(wú)影響，可以早期使用[12]。

非手術(shù)治療方法適用于絕大多數(shù)患者，尤其是輕度椎體壓縮骨折，或者中重度壓縮不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折，或患者無(wú)法耐受手術(shù)治療的非穩(wěn)定性骨折。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、治療風(fēng)險(xiǎn)低，但是由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的機(jī)率高，同時(shí)臥床導(dǎo)致大量骨量丟失，易引發(fā)二次骨折。同時(shí)，非手術(shù)治療 OVCFs 疼痛可以持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。研究顯示，大約 2 / 3 椎體壓縮骨折患者經(jīng)過(guò)保守治療可以取得好的療效，仍有 1 / 3 的患者疼痛得不到緩解。非手術(shù)治療失敗的患者，仍需要住院護(hù)理甚至手術(shù)[13]。

二、椎體強(qiáng)化技術(shù)

1.經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP )：PVP 是 1985 年法國(guó)放射學(xué)家 Deramond 和 Galibert等在治療頸椎椎體血管瘤患者時(shí)首次采用的。隨后放射科和骨科醫(yī)生開(kāi)始將此技術(shù)成功地應(yīng)用于 OVCFs、惡性腫瘤的椎體轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和椎體血管瘤等脊柱疾患。目前在美國(guó)，對(duì)于繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥、椎體腫瘤和有癥狀的椎體血管瘤，PVP 被認(rèn)為十分安全且療效滿(mǎn)意，被推薦用于疼痛并且對(duì)于保守治療失敗的壓縮骨折患者[14]。

PVP 是采用專(zhuān)用工作套管，通過(guò) X 線(xiàn)影像引導(dǎo)，經(jīng)皮將骨水泥，如聚甲基丙烯酸甲酯 ( PMMA )、磷酸鈣、硫酸鈣等，注入骨折椎體中，從而強(qiáng)化椎體、重建脊柱穩(wěn)定性、減輕和消除椎體病變引起的疼痛。一些近期和長(zhǎng)期研究都顯示，PVP 手術(shù)安全，療程短，相比非手術(shù)治療能迅速、顯著緩解疼痛等諸多優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是它無(wú)法恢復(fù)塌陷椎體的高度，并且骨水泥滲漏率較高[15-17]。

關(guān)于 PVP 與非手術(shù)治療的選擇存在著爭(zhēng)議，到目前為止，幾乎沒(méi)有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)。而 2009年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的兩篇文章認(rèn)為 PVP 治療OVCFs 并不比安慰劑更有效[18-19]。這兩項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，完成于世界上極具權(quán)威性的研究機(jī)構(gòu)，發(fā)表于頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志，給脊柱外科學(xué)界帶來(lái)震驚的同時(shí)批評(píng)之聲隨之而來(lái)。有學(xué)者認(rèn)為這兩項(xiàng)研究設(shè)計(jì)存在缺陷，對(duì)照組是假手術(shù)組而非保守治療，假手術(shù)采用 PVP同樣的穿刺方法達(dá)到骨膜并且注射局麻藥，其本身就具有止痛效果[20]。此外，納入的病例疼痛周期＜1 年 ( ＞6 周者占 68% )、急性骨折病例數(shù)量少、疼痛評(píng)分偏低等都是這兩項(xiàng)研究的不足之處。2010 年發(fā)表于柳葉刀雜志的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入患者為≥50 歲、椎體壓縮≥15%、T5椎體以下、VAS 評(píng)分 ＞5 分；研究發(fā)現(xiàn) PVP 能即刻止痛且維持至少 1 年，優(yōu)于保守治療[21]。另外幾項(xiàng)研究也顯示 PVP 短期疼痛緩解優(yōu)于保守治療，但 12 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)差別不大[16,22-23]。不過(guò) Farrokhi 等[24]隨機(jī)研究顯示 PVP 組相比保守治療組，VAS 評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善超過(guò)24 個(gè)月，椎體高度維持超過(guò) 36 個(gè)月，并且鄰近椎體骨折發(fā)生率小。

PVP 的并發(fā)癥可分為手術(shù)穿刺有關(guān)和骨水泥滲漏有關(guān)的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的是骨水泥滲漏，最嚴(yán)重的是神經(jīng)損傷和有癥狀的肺栓塞。有學(xué)者通過(guò) CT 觀(guān)察 134 個(gè)手術(shù)椎體，骨水泥滲漏率高達(dá) 72%[6]。盡管骨水泥滲漏發(fā)生率很高，但絕大多數(shù)不會(huì)引起臨床癥狀。Hulme 等[25]研究發(fā)現(xiàn) 41% 的治療椎體發(fā)生骨水泥滲漏，96% 的患者沒(méi)有任何癥狀。

2.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) ( perc-utaneous kyphoplasty，PKP )：PKP 是 1994 年由美國(guó)的 Wong 等設(shè)計(jì)，用可膨脹性球囊經(jīng)皮穿刺置入椎體，充氣擴(kuò)張后取出，再注入骨水泥。1998 年 PKP 得到美國(guó)食品藥品管理局的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示臨床治療效果滿(mǎn)意。Wardlaw等[26]在關(guān)于 PKP 隨機(jī)對(duì)照研究中比較了 PKP 手術(shù)組( 149 例 ) 與非手術(shù)組 ( 151 例 ) 的療效，發(fā)現(xiàn) PKP 可以迅速緩解疼痛，顯著提高患者生活質(zhì)量，他們認(rèn)為對(duì)于急性椎體壓縮骨折，PKP 相比保守治療是一種安全有效的手術(shù)方式。Taylor 等[27]發(fā)表的 Meta 分析顯示，眾多高質(zhì)量的、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的前瞻性研究認(rèn)為對(duì)于 OVCFs 而言，PKP比保守治療更有效。Lee 等[28]研究顯示 PKP 與保守治療在1 年隨訪(fǎng)時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和Oswestry 功能障礙指數(shù)無(wú)差異，而術(shù)后 1 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí) PKP組優(yōu)于保守治療組。

除了相似的止痛效果外，可部分恢復(fù)椎體高度和減少骨水泥滲漏發(fā)生是 PKP 優(yōu)于 PVP 的關(guān)鍵點(diǎn)。PKP 通過(guò)球囊擴(kuò)張使壓縮的椎體復(fù)位并形成空腔，采用低壓灌注骨水泥，減少了骨水泥滲漏等并發(fā)癥。Kim 等[29]研究顯示 PKP 疼痛的緩解率與 PVP 類(lèi)似，但具有恢復(fù)傷椎高度和矯正后凸畸形的作用，平均矯正 16° ( 12～30 ) °，且滲漏率和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率較低。Taylor 等[30]在一項(xiàng)關(guān)于 2000 多例患者的 Meta 分析研究中顯示，PKP 與 PVP 對(duì)于 OVCFs 同樣具有良好的效果，并且 PKP 的并發(fā)癥的發(fā)生率低于 PVP。Eck 等[31]關(guān)于兩者并發(fā)癥的 Meta 分析研究發(fā)現(xiàn)，PVP 骨水泥滲漏率是 19.7%，PKP 是 7.0% ( P＜0.001 )；PVP 術(shù)后骨水泥滲漏引起癥狀者占 1.6%，PKP 是0.3% ( P＜0.01 )；PVP 術(shù)后再發(fā)新骨折率是 17.9%，PKP是 14% ( P＜0.01 )；肺栓塞發(fā)生率 PVP ( 0.9% ) 高于 PKP ( 0.4% )；然而心梗的發(fā)生率 PKP ( 0.5% ) 高于 PVP ( 0.05% )。就花費(fèi)而言，PKP 也高于 PVP。Liu 等[32]將100 例椎體壓縮骨折患者隨機(jī)分為 PVP 或 PKP 手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組臨床療效沒(méi)有差別，而 PKP 花費(fèi)明顯高于 PVP，因此他們推薦使用 PVP 治療 OVCFs。Han 等[33]對(duì) 848 例患者進(jìn)行了 Meta 分析研究，比較了 PVP 和 PKP 治療 OCVFs的療效，發(fā)現(xiàn) PVP 近期止痛效果優(yōu)于 PKP，長(zhǎng)期的疼痛緩解和功能改善 PKP 優(yōu)于 PVP，但骨水泥滲漏率和繼發(fā)骨折危險(xiǎn)兩者無(wú)差別，鑒于 PKP 花費(fèi)較高，作者推薦使用 PVP 治療 OVCFs。

目前 PVP 和 PKP 已經(jīng)成為世界公認(rèn)的治療椎體壓縮骨折的微創(chuàng)方法。兩者的止痛機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：椎體內(nèi)微小骨折的穩(wěn)定和生物力學(xué)性能的恢復(fù)；骨水泥固化時(shí)高熱破壞了椎體內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)末梢；骨水泥本身的毒性使椎體的感覺(jué)神經(jīng)末梢破壞；椎體高度和 Cobb’s 角改善，使骨折處軟組織張力改善等。兩種手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，易于開(kāi)展。禁忌證主要是：脊髓受壓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀需要減壓者；雙側(cè)椎弓根骨折者；嚴(yán)重的心肺疾患不能耐受手術(shù)者；凝血機(jī)制障礙者等。而以往被視為手術(shù)禁忌證，比如椎體重度壓縮，甚至超過(guò)正常椎體高度的 2 / 3 者，使用椎體強(qiáng)化術(shù)也取得很好的療效[34]；椎體后壁不完整甚至椎體爆裂骨折，通過(guò)熟練技術(shù)和嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)測(cè)，也能取得滿(mǎn)意療效[35]。

雖然有研究顯示椎體強(qiáng)化技術(shù)長(zhǎng)期效果優(yōu)于保守治療[24]，但眾多研究認(rèn)為在早期 PVP 和 PKP 效果顯著優(yōu)于保守治療，但是長(zhǎng)期隨訪(fǎng) ( 6～12 個(gè)月 ) 發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)逐漸消退[16,22-23,28]。關(guān)于椎體強(qiáng)化技術(shù)適應(yīng)證的選擇，有學(xué)者推薦兩類(lèi)患者：一類(lèi)是高齡、體弱，不能耐受長(zhǎng)期臥床的患者，早期采用椎體強(qiáng)化技術(shù)可以迅速止痛、穩(wěn)定骨折、早期活動(dòng)；另一類(lèi)是骨折后 6 個(gè)月仍持續(xù)疼痛，椎體出現(xiàn)真空裂隙，骨折不愈合的患者[36]。

3.其它椎體強(qiáng)化技術(shù)：Sky 膨脹式椎體成形器 ( sky bone expender system ) 操作方法與 PKP 相似，通過(guò)高分子聚合物圍繞軸心的皺折疊出達(dá)到擴(kuò)張的作用，從而復(fù)位骨折椎體，并在椎體內(nèi)擴(kuò)張出直徑約 14 mm 的空腔，該成形器克服了球囊膨脹過(guò)程中擴(kuò)張方向不能控制的缺點(diǎn)。最近一些新型材料的內(nèi)置物的研究陸續(xù)報(bào)道。A-Spine 公司發(fā)明了一種新型 Vessel-X 經(jīng)皮椎體強(qiáng)化系統(tǒng)，Vessel-X填充器由聚對(duì)苯二甲酸醇酯 ( polyethylene terephthalates，PET ) 材料互相交錯(cuò)編織成網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，填充器的長(zhǎng)度為3 cm，膨脹前呈卷縮狀圓柱形，注射骨水泥完全膨脹后呈較固定的球體或橢圓體狀，降低骨水泥滲漏率，提高手術(shù)安全性。研究顯示 Vessel-X 系統(tǒng)同 PKP 一樣能恢復(fù)椎體高度和生物力學(xué)性能，并明顯地降低骨水泥滲漏率和更好的骨水泥分布[37]。Benvenue 醫(yī)療公司發(fā)明的 KIVA 手術(shù)系統(tǒng)通過(guò)金屬導(dǎo)絲將不透 X 線(xiàn)的 PEEK 材質(zhì)的內(nèi)置物放入骨折椎體內(nèi)，再灌組骨水泥達(dá)到支撐作用 ( 圖1，2 )。研究發(fā)現(xiàn) KIVA 系統(tǒng)在糾正椎體楔形變和骨水泥滲漏方面優(yōu)PKP，但長(zhǎng)期效果仍須觀(guān)察[38-39]。

三、椎弓根螺釘系統(tǒng)

1.傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)：自 1963 年 Roy-Camille 等報(bào)道應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)以來(lái)，后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)逐步成為治療胸腰段骨折的主要方法。臨床報(bào)道療效滿(mǎn)意，患者術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，減少了長(zhǎng)期臥床的痛苦，能夠預(yù)防長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，且能避免脊柱后凸畸形及神經(jīng)功能損害[40]。后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療可以恢復(fù)椎體高度，消除或緩解骨折塊對(duì)脊髓的壓迫，同時(shí)可以進(jìn)行椎板減壓、神經(jīng)探查，為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。該方法是將 4 枚椎弓根螺釘分別擰入骨折椎體相鄰的椎體中，通過(guò)椎弓根器械撐開(kāi)，間接使骨折椎體復(fù)位，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)脊柱活動(dòng)度影響程度小。

圖1 KIVA 手術(shù)系統(tǒng)示意圖圖2 KIVA 系統(tǒng)術(shù)中影像，通過(guò)金屬導(dǎo)絲將 PEEK 材質(zhì)的內(nèi)置物放入骨折椎體內(nèi)，再灌入骨水泥Fig.1 Schematic of KIVA systemFig.2 The X-ray image KIVA system n operation, the PEEK implant is put into the fracture vertebral body through the guide wire, then flling PMMA to it

有些學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)雖可以恢復(fù)椎體高度，但是骨小梁結(jié)構(gòu)并未恢復(fù)，形成了“蛋殼樣”椎體。椎體內(nèi)空隙由纖維結(jié)締組織填充，不能達(dá)到骨性愈合，無(wú)法恢復(fù)椎體的負(fù)重能力，長(zhǎng)期負(fù)重會(huì)使內(nèi)植物應(yīng)力集中，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[41]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用椎體內(nèi)植骨的方法來(lái)達(dá)到椎體骨性愈合。骨折椎體內(nèi)經(jīng)充分植骨后能迅速提高傷椎骨量，獲得與正常椎體相似的強(qiáng)度，避免“蛋殼樣”椎體的產(chǎn)生，為脊柱提供前柱支撐，避免應(yīng)力集中于固定物之上，降低內(nèi)固定失敗率以及遲發(fā)型后凸畸形脊髓受壓的發(fā)生率，同時(shí)易于爬行替代成骨，促進(jìn)骨折早期骨性愈合[42-43]。但是也有學(xué)者提出椎體內(nèi)植骨操作困難，植骨量有限，難以支撐前柱以及使椎體骨質(zhì)愈合，術(shù)后內(nèi)固定失敗率無(wú)明顯改善，而載荷時(shí)會(huì)使椎體高度丟失，限制了術(shù)后患者的早期活動(dòng)，會(huì)增加患者臥床時(shí)間[44-45]。隨著椎體強(qiáng)化技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)由于相對(duì)創(chuàng)傷較大，螺釘把持力差等因素，在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者中的使用逐步減少，目前主要用于：( 1 ) 椎體后壁嚴(yán)重破損，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)大的患者；( 2 ) 有神經(jīng)癥狀需要切開(kāi)減壓者；( 3 ) 合并脊柱不穩(wěn)定者。

2.經(jīng)皮椎弓根螺釘外固定技術(shù)：椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的生物力學(xué)性能及臨床療效，臨床上應(yīng)用廣泛。但切開(kāi)復(fù)位須廣泛剝離椎旁肌肉，相對(duì)創(chuàng)傷較大，高齡、嚴(yán)重心肺疾患、出血性疾病不能耐受手術(shù)的患者是手術(shù)治療的禁忌證，同時(shí)開(kāi)放手術(shù)容易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支主干和外側(cè)支的損傷，術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌瘢痕化及失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，多節(jié)段損傷時(shí)嚴(yán)重者可發(fā)生慢性椎旁間室綜合征等并發(fā)癥。

經(jīng)皮椎弓根外固定技術(shù)始于 1977 年，Magerl 最早將脊柱外固定器 ( external spinal skeletal fixation，ESSF ) 應(yīng)用于脊柱骨折患者。Olerud 等對(duì) ESSF 進(jìn)行設(shè)計(jì)改良并提出經(jīng)椎弓根外固定器 ( exter-nal transpeduncular fixation，ETPF ) 概念。經(jīng)皮椎弓根螺釘外固定器通過(guò)撬拔復(fù)位原理，促使壓縮骨折椎體高度恢復(fù)，穩(wěn)定骨折。因?yàn)椴荒茏倒軠p壓，只適用前柱壓縮為主、神經(jīng)癥狀輕的患者。它具有許多優(yōu)點(diǎn)：力臂較長(zhǎng)、復(fù)位作用明顯；手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；對(duì)鄰近組織影響??；拆卸方便等。但是也有許多不足之處：裝置外露，患者不易接受；針道感染，護(hù)理困難；力臂較長(zhǎng)導(dǎo)致彈性變形，椎高度丟失和塌陷等。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘外固定技術(shù)較少用于椎體壓縮骨折的治療。

3.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定 ( minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO )：MIPPSO 是在經(jīng)皮椎弓根外固定技術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，隨著內(nèi)置物、手術(shù)器械及影像學(xué)的發(fā)展，MIPPSO 技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，并取得滿(mǎn)意的療效。Palmisani 等[46]報(bào)道 51 例胸腰椎骨折的患者采用 MIPPSO技術(shù)治療，平均隨訪(fǎng) 14.2 個(gè)月，臨床療效及功能恢復(fù)良好，患者術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少。MIPPSO 與傳統(tǒng)切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)比較，效果相當(dāng)，但其具有手術(shù)安全可靠，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥較少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[47-48]。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，由于不能進(jìn)行后路直接減壓，僅適用于神經(jīng)癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管占位小于 1 / 4～1 / 3 矢狀徑的胸腰段椎體骨折。微創(chuàng)手術(shù)必須具備手術(shù)專(zhuān)用器械，手術(shù)醫(yī)師須具有扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)、豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，射線(xiàn)暴露及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，需要足夠的細(xì)心和耐心。

四、椎弓根螺釘聯(lián)合椎體強(qiáng)化技術(shù)

通過(guò)后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體骨水泥強(qiáng)化技術(shù)，能夠即刻恢復(fù)骨折椎體高度與強(qiáng)度，重建脊柱前柱，減少了后路內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力，降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。Cho 等[49]研究報(bào)道相比單純短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，聯(lián)合 PVP 手術(shù)可以更好地糾正后凸畸形、增加并維持椎體的前緣高度；PVP 即可恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定失敗率，減少術(shù)后疼痛。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示應(yīng)用傷椎內(nèi)注骨水泥聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折，也取得了滿(mǎn)意的療效[50-51]。相比骨折椎體內(nèi)植骨，椎體強(qiáng)化技術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血少，不存在取骨問(wèn)題，且止痛效果明顯。但是缺點(diǎn)是骨水泥滲漏，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫、肺栓塞甚至脊髓損傷等嚴(yán)重后果。而且 PMMA 骨水泥誘導(dǎo)成骨的能力均不如自體骨組織，最終無(wú)法被自體骨組織替代。有學(xué)者采用可吸收骨水泥聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療椎體壓縮骨折，取得不錯(cuò)療效[52-53]。

對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，椎弓根螺釘固定牢固程度與患者的骨密度呈負(fù)性相關(guān)性。與之相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)和脫出。目前尚無(wú)關(guān)于骨密度低至何程度是內(nèi)固定禁忌證，但是由于脊柱承載負(fù)荷較大，活動(dòng)范圍大，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定的強(qiáng)度和把持力較差，術(shù)后螺釘松動(dòng)或脫出風(fēng)險(xiǎn)較大，采用椎弓根螺釘固定時(shí)需慎重。目前已通過(guò)增大螺釘直徑、增加螺釘長(zhǎng)度、改變螺釘置入方法及螺釘材料等措施，取得一定成效，但仍未獲得理想效果[54]。有學(xué)者通過(guò)骨水泥強(qiáng)化椎體后再擰入椎弓根釘，增加螺釘把持力，獲得滿(mǎn)意的臨床療效[55]。

隨著人口的老齡化，OCVFs 的發(fā)病率逐年上升。OCVFs 的治療方法也在不斷的發(fā)展與更新。微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的重要方向之一，以 PVP 和 PKP 為代表的椎體強(qiáng)化技術(shù)迅猛發(fā)展給患者帶來(lái)了福音。對(duì)于 OCVFs 治療方式的選擇，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，個(gè)體化治療，從而提高手術(shù)療效，改善患者生活，減輕患者疼痛和負(fù)擔(dān)。

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( 本文編輯：馬超 王萌 )

第三屆 ICJR 暨華夏骨科人工髖關(guān)節(jié)置換基礎(chǔ)理論與手術(shù)技術(shù)研討會(huì)

國(guó)際關(guān)節(jié)重建外科協(xié)會(huì) ( ICJR )、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨科疾病防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科承辦的第三屆“ ICJR 暨華夏骨科人工髖關(guān)節(jié)置換基本理論與手術(shù)技術(shù)研討會(huì)”將于 2015 年4 月在北京召開(kāi)。屆時(shí)邀請(qǐng)美國(guó)麻省總院、梅奧診所及北京地區(qū)多位知名關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域?qū)＜沂谡n。參加學(xué)習(xí)者可獲得國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 I 類(lèi)學(xué)分。

1.時(shí)間：2015 年 4 月 3 日下午報(bào)到，4 日全天、5 日上午為授課時(shí)間；

2.地點(diǎn)：北京國(guó)際飯店；

3.注冊(cè)費(fèi)：1200 元 / 人；

4.住宿：北京國(guó)際飯店標(biāo)準(zhǔn)間 800 元 / 雙人標(biāo)間或單人標(biāo)間，參會(huì)代表請(qǐng)?jiān)?3 月 20 日前預(yù)訂房間；

5.聯(lián)系人及聯(lián)系方式：程楠楠 010-66848810，010-66848812，13260298512；E-mail：iumore@163.com。

Development of the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures JIA Pu,

TANG Hai. Department of Orthopedics, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100050, PRC

With the development of the population aging, the incidence of osteoporotic vertebral compression fractures have been gradually increasing. Because of its effects on the quality of life and high economic cost, it is attracting the whole society’s attention. The treatment of osteoporotic vertebral compression fractures continues to update. The review is on the non-surgical and surgical treatment of osteoporotic vertebral compression fractures, so that it could help the clinicians choose appropriate treatment.

Osteoporosis; Fractures compression; Surgical procedures, operative; Non-surgical treatment

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.010

：R683.2, R681.5

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科

唐海，Email: tanghai@medmail.com.cn

2013-08-27 )