李甜，林泉，郭晶東，甕潔，張舵

（吉林大學(xué)白求恩醫(yī)第一醫(yī)院整形美容外科吉林長春130021）

·眼耳鼻美容·

應(yīng)用自體真皮脂肪瓣修復(fù)陳舊性鼻眶篩骨骨折后凹陷畸形

李甜，林泉，郭晶東，甕潔，張舵

（吉林大學(xué)白求恩醫(yī)第一醫(yī)院整形美容外科吉林長春130021）

目的：探討自體真皮脂肪瓣在修復(fù)陳舊性外傷性鼻根凹陷伴眉弓凹陷的可行性及效果。方法：回顧性分析2010年5月至2014年1月在我院以自體真皮脂肪瓣作為填充材料的10例鼻眶篩骨骨折后鼻根部及眉弓處塌陷患者。切取自體腹部真皮脂肪瓣(面積7.0cm×5.0cm×1.0cm到3cm×2cm×1cm不等)沿2處眉上切口填充于凹陷處并固定。隨訪觀察時(shí)間平均4.3個(gè)月。結(jié)果：9例患者眉弓及鼻外形改善滿意，1例過度充填致眉弓局部略凸出，但效果較修復(fù)前凹陷較好。10例患者術(shù)后移植組織存活良好，切口均I期愈合，痕跡不明顯。吸收率約為22.2%～46.5%。結(jié)論：自體真皮脂肪瓣修復(fù)陳舊性外傷性鼻根凹陷伴眉弓凹陷，恢復(fù)速度較快，預(yù)后較好，排異反應(yīng)較少。

自體真皮脂肪瓣；鼻根伴眉弓凹陷；陳舊性鼻眶篩骨骨折；吸收率

鼻眶篩骨骨折是面部骨折中較為常見的類型，外傷所致鼻眶篩骨骨折多伴隨顱骨及顱內(nèi)損傷，多因無法行Ⅰ期手術(shù)而錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致面部凹陷等畸形形成，陳舊性鼻眶篩骨折易引起鼻根及眉弓處凹陷，嚴(yán)重影響患者美觀。有學(xué)者應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)和三維鈦網(wǎng)修復(fù)凹陷畸形，但上述技術(shù)對(duì)設(shè)備具有較高的要求且成本較高，可能并不適合我國凹陷修復(fù)畸形的需要。此外，通過人工合成材料充填以消除凹陷恢復(fù)面部正常的輪廓與外形[1-2]，可能由于外源性物質(zhì)的引入導(dǎo)致包括免疫反應(yīng)在內(nèi)的副反應(yīng)的發(fā)生。因此，臨床上多采用自體組織移植填充面部凹陷。目前臨床上較常用自體脂肪顆粒注射方法[1]，存在對(duì)結(jié)構(gòu)把握的精確度較差，吸收率較高等問題。因此，筆者所在美容科采用自體真皮脂肪瓣對(duì)陳舊性鼻篩眶骨骨折所導(dǎo)致的凹陷畸形進(jìn)行修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共10例，男7例，女3例，年齡17～62歲，平均33.7歲，均曾于我院診斷為陳舊性鼻眶篩骨折的凹陷畸形，外傷后1.5～9年，平均3.95年。其中鼻根伴左側(cè)眉弓凹陷5例，鼻根伴右側(cè)眉弓凹陷3例，鼻根伴雙側(cè)眉弓凹陷2例。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)診斷為鼻眶曬骨折，造成鼻根伴眉弓處凹陷≥1年者；排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期行鼻眶篩骨折復(fù)位患者；有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)的患者及主觀不能或不愿配合自體真皮脂肪瓣療法的不納入研究對(duì)象。

1.3 麻醉方法：本手術(shù)中10例患者均采用局部麻醉，手術(shù)區(qū)域內(nèi)行1%利多卡因與1∶200 000腎上腺素混合液局部浸潤麻醉術(shù)區(qū)。

1.4 手術(shù)步驟

1.4.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：局部亞甲藍(lán)標(biāo)記凹陷范圍及切口位置，在供區(qū)標(biāo)記設(shè)計(jì)所需切取的組織瓣面積。

1.4.2 自體真皮脂肪組織瓣的制備：預(yù)先測量缺損部位所需組織量，在手術(shù)部位亞甲藍(lán)畫線。于下腹壁近腹股溝處皮下注射膨脹液，去除表皮而保留真皮層，連同皮下脂肪組織一并切取，厚約0.5cm，面積較所需真皮脂肪瓣大25%～30%[2]，修整組織瓣后用生理鹽水紗布覆蓋直至進(jìn)行移植。供區(qū)直接拉攏縫合，傷口外用敷料適當(dāng)加壓包扎。

1.4.3 植入真皮脂肪瓣：手術(shù)切口位于眉上緣0.5cm，與眉弓平行，長約2cm，切開皮膚，在凹陷處逐層分離形成大小適當(dāng)腔隙，電凝止血結(jié)合壓迫止血，反復(fù)調(diào)整真皮脂肪瓣大小，用導(dǎo)引針將修整好的真皮脂肪瓣植入填充部位。周邊以5-0的絲線將移植物與周圍深部組織縫合固定數(shù)針，6-0非可吸收線縫合切口。充填部位使用敷料進(jìn)行加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)觀察傷口愈合情況及有無感染，術(shù)后第七日創(chuàng)口拆線。所有患者均按時(shí)進(jìn)行隨訪以評(píng)估植入的真皮脂肪瓣成活情況，隨訪觀察時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月。

1.6 結(jié)果統(tǒng)計(jì)：觀察10例修復(fù)術(shù)患者的術(shù)后隆起度，隆起度以雙側(cè)眉頭水平線為基準(zhǔn)；比較術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月的脂肪瓣吸收率。數(shù)據(jù)測量采用IPP 6.0標(biāo)尺，以雙側(cè)眉頭水平線作為基線，測量術(shù)前凹陷值，術(shù)后1周隆起值為m1，術(shù)后3個(gè)月隆起值為m2，手術(shù)時(shí)高度n，脂肪瓣吸收率按以下公式計(jì)算：（隨訪的高度m-手術(shù)時(shí)的高度n）/手術(shù)時(shí)的高度m×100%。

2 結(jié)果

10例患者鼻根伴左側(cè)眉弓凹陷5例，凹陷面積為118.60cm2，鼻根伴右側(cè)眉弓凹陷3例，凹陷面積為70.60cm2，鼻根伴雙側(cè)眉弓凹陷2例，凹陷面積為71.08cm2。取皮部位為：右側(cè)腹部5例，左側(cè)腹部4例，臍下1例；共取皮瓣13個(gè)。術(shù)前凹陷值、術(shù)后1周隆起值、術(shù)后3周隆起值見表1。不同部位凹陷的患者吸收率見表2。

表1 自體真皮脂肪瓣修復(fù)術(shù)前術(shù)后的隆起值

表2 不同凹陷部位脂肪吸收率（%）

表3 陳舊性外傷性鼻根凹陷伴眉弓凹陷患者不同病程吸收率

早期手術(shù)部位腫脹，未觸及移植物移動(dòng)，后移植物部分吸收，腫脹消退，局部變?nèi)彳?。所有患者在術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月，鼻部外形良好，鼻背隆起，無階梯感，眉弓處流線順暢，雙側(cè)眉弓對(duì)稱隆起，術(shù)后3個(gè)月腫脹及瘢痕反應(yīng)不明顯，效果滿意。植入真皮脂肪瓣成活情況良好，術(shù)后3個(gè)月真皮脂肪瓣吸收率為22.2%～46.5%，見表3。

圖1典型病例手術(shù)前后

3 典型病例

某男，23歲，車禍致鼻眶篩骨折引起面部凹陷變形1.5年入我院。查體：雙側(cè)面部不對(duì)稱，左側(cè)眉弓凹陷，最深處深度約1.2cm，鼻背及鼻根處塌陷，兩處凹陷相連。形成凹陷面積約5cm×4.2cm。局麻下行真皮組織瓣填充，術(shù)后隨訪3個(gè)月，效果良好。見圖1。該患者測量情況見圖2，其術(shù)后3個(gè)月真皮脂肪瓣吸收率為43.6%。

圖2以患者雙側(cè)眉頭水平線作為基線，凹陷為負(fù)值隆起為正值

4 討論

鼻篩眶骨骨折是面部骨折中較為復(fù)雜，修復(fù)較為困難的骨折，多導(dǎo)致面部凹陷，及顱腦損傷。鼻篩眶骨骨折多數(shù)不能Ⅰ期手術(shù)治療，因此較易錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)因此鼻眶篩骨骨折多以恢復(fù)面部美觀不強(qiáng)求骨質(zhì)的解剖復(fù)位為原則。

修復(fù)面部凹陷的方法包括高分子生物材料填充、自體真皮、脂肪顆粒及真皮脂肪瓣填充、帶血管組織瓣移植、顱骨外板移植等。高分子生物材料作為一種異體物質(zhì)，較易引起機(jī)體的排斥反應(yīng)，并存在吸收、變形、生物力學(xué)差等缺憾且對(duì)于鼻眶篩骨折所引起的面部凹陷需要較大生物材料，須行頭皮冠狀切口或顳部發(fā)際切口[3]，手術(shù)創(chuàng)傷大，且效果差。目前常采用自體組織移植進(jìn)行面部凹陷的修復(fù)，但自體組織移植中帶血管組織瓣者需吻合血管，手術(shù)較為復(fù)雜且成功率低等；單純真皮移植厚度不夠；自體脂肪顆粒移植對(duì)結(jié)構(gòu)的把握差，常出現(xiàn)移植后成活率低、易吸收、感染、囊腫、鈣化[4-5]等。此外，真皮脂肪瓣移植物厚度過厚可能導(dǎo)致移植物成活不良或全部吸收等局限。自體真皮脂肪瓣移植結(jié)合了真皮移植和自體脂肪移植的優(yōu)點(diǎn)，通過真皮血管可以使脂肪血管化，同時(shí)抑制脂肪小葉破壞減少脂肪壞死及吸收[6]。本研究所用真皮脂肪瓣常來源于腹部、耳后、臀溝等隱蔽部位，組織來源豐富，瘢痕相對(duì)隱蔽，對(duì)皮膚松弛者還具有塑形作用。因此，自體真皮脂肪瓣在修復(fù)陳舊性外傷性鼻根凹陷伴眉弓凹陷減小了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，美容效果較好，符合患者需求。

有報(bào)道表明真皮脂肪瓣移植后常有一定的吸收，Smith B等[7-8]報(bào)道吸收率在5%～10%。本研究選擇較術(shù)區(qū)稍大的真皮脂肪瓣進(jìn)行移植，術(shù)后隨訪結(jié)果表明術(shù)后1周脂肪瓣吸收較少，因此選擇術(shù)后一周真皮脂肪瓣大小作為初始值，待術(shù)后3個(gè)月吸收穩(wěn)定后，再次對(duì)真皮脂肪瓣進(jìn)行測定，吸收率約為22.2%～46.5%。真皮脂肪瓣吸收率測定對(duì)真皮脂肪瓣應(yīng)用于此類患者的臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)作用[9-11]。

鼻根及眉弓處凹陷最重部位多位于鼻根處，單純真皮脂肪瓣其厚度不足以矯正鼻根凹陷[2]，術(shù)中對(duì)其中9例患者采用雙層真皮脂肪瓣修復(fù)鼻根處凹陷其術(shù)后鼻背明顯隆起，效果良好；對(duì)于此類真皮脂肪瓣填充，術(shù)后應(yīng)注意真皮脂肪瓣移位[12]，以往手術(shù)常常將真皮脂肪瓣邊緣用絲線固定于填塞區(qū)周圍正常皮膚，一定時(shí)間后拆除縫線[13-14]。本研究將絲線直接固定于周圍正常深部組織，保證了真皮脂肪瓣的持久張力，避免拆線后脂肪瓣張力消失而導(dǎo)致的組織瓣移位及萎縮；同時(shí)采用雙側(cè)眉上小切口，避免此類手術(shù)因真皮脂肪瓣過大所必須采取的頭皮冠狀切口或顳部發(fā)際切口，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，同時(shí)減少了因創(chuàng)口暴露而導(dǎo)致的多種并發(fā)癥。此外對(duì)于真皮脂肪瓣的吸收率及遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)行多中心大樣本的觀察研究。

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App lica tion o f au to logous d e rm a l-fa t fla p in the reconstruc tion o f co llap se in neg lec ted nasa l-o rb ita le thm o id fra c tu re

LITian,LIN Quan,GUO Jingdong,WENG Jie,ZHANG Duo
（Departmentof Plastic and Aesthetic Surgery,First Hosp italof Jilin,University,Jilin 130021, Changchun,China）

Ob jective To evaluate the feasibility,rationality and efficacy of the autologous dermal-fat com posite tissue used as filling materials in the reconstruction of nasal dorsum and superciliary arch collapse after neg lected nasal-orbital ethmoid fracture.M ethods From May 2010 to January 2014, ten of the patient's dermal-fat composite tissue b locks(from about7.0cm×5.0 cm×1.0cm to 3.0cm× 2.0 cm×1.0 cm)were rem oved from the groin as filling materials.Trimm ing flaps and filling dep ression through the two incisions of dep ression area which were just above the superior border of the two eyeb rows.After 3-6 months,follow-up,4.3 m onths on average,all patients were satisfied for the imp rovement of superciliary arch and nose shape.Resu lts A total of 10 cases accep ted this surgery, 9 of them were satisfied and all patientes were followed up for 3-6 months postoperatively,the dermal-fat composite tissue survived well,and the incisions were healed in stage Iand the incision trace was not obvious.To calculate the absorp tion rate of about 22.2%-46.5%by using IPP to deal with data.Conclusion Imp lantation of autologous derm al-fat flap to reconstruct nasal dorsum and superciliary arch collapse after old nasal-orb ital ethmoid fracture leads to quicker recovery,a good p rognosis w ith no rejection,and easily accep ted by patients.

autologous dermal-fat flap;nasal dorsum and superciliary arch collapse;old nasal-orbital ethmoid frac ture;absorp tion rate

R622

A

1008-6455（2014）22-1871-04

2014-09-29

2014-11-18

編輯/張惠娟

張舵，男，整形美容外科主任，教授，中華整形外科學(xué)分會(huì)委員；擅長面部整形；E-mail：zhangduo2002@hotmai l.com