趙森 衛(wèi)小春

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效的 Meta 分析

趙森 衛(wèi)小春

目的 采用 Meta 法分析比較關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療與切開復(fù)位內(nèi)固定治療 Schatzker I～IV 型脛骨平臺骨折的療效。方法全面檢索國內(nèi)外關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效的隨機對照研究，經(jīng)過特定的納入、排除標準篩選文獻，臨床評價指標包括術(shù)后 Sanders 膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、解剖復(fù)位率。采用 RevMan 5.0 軟件對納入試驗數(shù)據(jù)進行 Meta 分析。結(jié)果共納入隨機對照研究文獻 4 篇，共計 419 例脛骨平臺骨折患者，其中關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮切開復(fù)位內(nèi)固定組( arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF 組 )205 例，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組( open reduction and internal fixation，ORIF 組 )214 例。Meta 分析結(jié)果顯示，與 ORIF 組相比，ARIF 組 Sanders 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯增加[ OR＝1.78，95% CI( 1.07，2.97 )，P＜0.05 ]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；同時切口長度減小 [ WMD＝-12.12，95% CI( -12.69，-11.54 )，P＜0.05 ]、術(shù)中出血量減少 [ WMD＝-61.99，95% CI( -64.21，-59.78 )，P＜0.05 ] 及解剖復(fù)位率增高 [ OR＝3.00，95% CI( 1.16，7.75 )，P＜0.05 ]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [ WMD＝0.80，95% CI( -0.64，2.24 )，P＞0.05 ]。結(jié)論 與 ORIF 治療脛骨平臺骨折相比較，ARIF 治療 Schatzker I～IV 型脛骨平臺骨折有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、解剖復(fù)位率高及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點；但與 ORIF 組手術(shù)時間相比，ARIF 組未見明顯優(yōu)勢。

脛骨平臺骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；關(guān)節(jié)鏡；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Meta 分析

脛骨平臺骨折( fracture of tibial plateau )是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最為常見的類型，多由膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外翻暴力、撞擊或墜落暴力造成，其發(fā)生率逐年上升，已成為骨科收治的主要創(chuàng)傷類型之一[1]。膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折屬于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當將對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。傳統(tǒng)手術(shù)方式是切開復(fù)位內(nèi)固定，隨著微創(chuàng)傷理念的引入和膝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，Jennings[2]于 1985 年首次將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折已逐漸成為一種新的趨勢。由于關(guān)節(jié)鏡下不能完全顯示 Schatzker分型 V、VI 型的骨折全貌，常需要廣泛地切開暴露[3]，關(guān)節(jié)鏡的作用有限，本研究擬對國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)( arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF )與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)( open reduction and internal fixation，ORIF )手術(shù)治療 Schatzker I～IV 型脛骨平臺骨折臨床療效的隨機對照研究進行 Mate 分析，以評價兩種手術(shù)方式對治療 Schatzker I～IV 型脛骨平臺骨折的臨床意義。

資料與方法

一、文獻檢索

參照國際 Cochrane 協(xié)作組制定的檢索策略進行計算機檢索：中文檢索：包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫( CBM )、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫( CNKI )、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫( VIP )和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，檢索詞：脛骨平臺骨折、關(guān)節(jié)鏡、切開復(fù)位、Meta 分析；英文檢索：Cochrane Library、Pubmed、EMbase、Springer、Ovid EBM Science Direct，檢索詞：fracture of tibial plateau、arthroscopy、traditional open reduction and internal fixation、Meta-analysis。檢索時間：從建庫至 2013 年 9 月正式發(fā)表的文獻。并手工檢索：《中華外科雜志》、《中華骨科雜志》、《實用骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《中國修復(fù)重建外科雜志》、《中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》。

二、文獻納入標準和排除標準

1. 納入標準：( 1 )研究設(shè)計：隨機對照研究；( 2 )研究對象；脛骨平臺骨折 Schatzker I～IV 型行手術(shù)治療的患者；( 3 )干預(yù)措施：觀察組選用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，對照組選用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；( 4 )結(jié)果評定指標：Sanders 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、解剖復(fù)位率。

2. 排除標準：( 1 )非隨機對照研究；( 2 )重復(fù)發(fā)表的文獻；( 3 )未給出原始臨床數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不全或不能從中推導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，無法利用原始數(shù)據(jù)進行Meta 分析；( 4 )樣本量少于 10 例。

三、文獻提取及質(zhì)量評價

由 2 名研究者( 骨科專業(yè)人員 )嚴格按照隨機對照試驗的評價標準獨立進行文獻質(zhì)量評價，如遇意見不一致，則經(jīng)過討論解決，如還有分歧，咨詢第3 位研究者。采用改良 Jadad 評分表對納入研究從隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪或退出進行質(zhì)量評價[4]，≤3 分視為低質(zhì)量研究，4～7 分視為高質(zhì)量研究，本研究只納入高質(zhì)量的 RCT 進行分析。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用國際 Cochrane 協(xié)作組提供的 RevMan 5.0軟件進行 Meta 分析。計數(shù)資料采用比值比( OR )表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差( weighted mean difference，WMD )表示，兩者均給出 95% 可信區(qū)間( confidence interval，CI )，檢驗水準 α＝0.05。各研究的異質(zhì)性檢驗采用 χ2檢驗。當各研究間異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05，I2＜50% )時，采用固定效應(yīng)模型分析。如異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05 )，則應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型進行分析，并同時分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如方法學(xué)異質(zhì)性和臨床異質(zhì)性等。對無法進行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測量指標，則通過描述予以定性評價。

結(jié) 果

一、納入研究的基本情況及質(zhì)量評價

按照檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻 2858 篇，經(jīng)篩選排除后，符合納入標準的共 4 篇文獻，發(fā)表年代為 2006 年至 2013 年[5-8]，檢索流程見圖1。納入脛骨平臺骨折手術(shù)治療中的患者共 419 例，每個研究均進行了兩組的基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，納入研究的基本情況及質(zhì)量評價見表1。

圖1 檢索流程Fig.1 The retrieval process

表1 各研究的基線特征及質(zhì)量評價Tab.1 The baseline characteristics and quality in all the trials

二、Meta 分析結(jié)果

1. 術(shù)后優(yōu)良率：4 項研究[5-8]均報道了術(shù)后優(yōu)良發(fā)生例數(shù)。Meta 分析結(jié)果顯示：各研究間無異質(zhì)性( P＞0.05 )，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種方法在術(shù)后總優(yōu)良率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [ OR＝1.78，95% CI( 1.07，2.97 )，P＜0.05 ]，即與 ORIF相比，ARIF 的術(shù)后總優(yōu)良率較高( 圖2 )。

圖2 兩組術(shù)后優(yōu)良率對比Fig.2 Comparison of the postoperative excellent and good rate between the 2 groups

2. 切口長度：3 項研究[5-7]均報道了切口長度的均數(shù)與標準差。Meta 分析結(jié)果顯示：各研究間存在異質(zhì)性( P＜0.05 )，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種固定方法在切口長度上差異有統(tǒng)計學(xué)意義[ WMD＝-12.12，95% CI( -12.69，-11.54 )，P＜0.05 ]，即 ARIF 方法在總體手術(shù)切口長度上短于ORIF 方法( 圖3 )。

圖3 兩組切口長度對比Fig.3 Comparison of the incision length between the 2 groups

3. 手術(shù)時間：3 項研究[5-7]均報道了手術(shù)時間的均數(shù)與標準差。Meta 分析結(jié)果顯示：研究間不存在異質(zhì)性( P＞0.05 )，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種固定方法在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[ WMD＝0.80，95% CI( -0.64，2.24 )，P＞0.05 ]，尚不能認為兩種方法在總體手術(shù)時間有差異( 圖4 )。

4. 術(shù)中出血量：3 項研究[5-7]均報道了手術(shù)時間的均數(shù)與標準差。Meta 分析結(jié)果顯示：各研究間不存在異質(zhì)性( P＞0.05 )，采用固定效應(yīng)模型分析，兩種固定方法在術(shù)中出血量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [ WMD＝-61.99，95% CI( -64.21，-59.78 )，P＜0.05 ]，即 ARIF 方法在術(shù)中出血量上少于 ORIF 方法( 圖5 )。

5. 解剖復(fù)位率：2 項研究[6-7]均報道了術(shù)后復(fù)位發(fā)生例數(shù)。Meta 分析結(jié)果顯示：各研究間無明顯異質(zhì)性( P＞0.05 )，采用固定效應(yīng)模型分析，兩種方法在解剖復(fù)位率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [ OR＝3.00，95% CI( 1.16，7.75 )，P＜0.05 ]，即與 ORIF 方法相比，ARIF 方法中解剖復(fù)位率較高( 圖6 )。

圖4 兩組手術(shù)時間對比Fig.4 Comparison of the operation time between the 2 groups

圖5 兩組術(shù)中出血量對比Fig.5 Comparison of the intraoperative blood loss between the 2 groups

圖6 兩組解剖復(fù)位率對比Fig.6 Comparison of the anatomic reduction rate between the 2 groups

討 論

關(guān)于 ARIF 與 ORIF 手術(shù)治療 Schatzker I～IV 脛骨平臺骨折療效的隨機對照試驗( RCT )報告很多，但因單個 RCT 樣本量很少，導(dǎo)致同一類研究可能得出不一致的結(jié)果。Meta 分析能將多個同類研究進行定量合并分析，以達到增大樣本含量、提高檢驗效能的目的。本研究中我們通過 Meta 合并分析，發(fā)現(xiàn)ARIF 與 ORIF 手術(shù)治療 Schatzker I～IV 脛骨平臺骨折相比，術(shù)后隨訪 Sanders 膝關(guān)節(jié)評分的優(yōu)良率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。目前認為，這可能與關(guān)節(jié)鏡在治療脛骨平臺骨折方面的以下優(yōu)勢有關(guān)：( 1 )關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口操作可避免術(shù)中損傷膝前滑動裝置，不翻轉(zhuǎn)髕骨及髕腱，不打開關(guān)節(jié)囊，術(shù)中軟組織剝離少，最大限度減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連[9]，相比傳統(tǒng)切開手術(shù)大切口及術(shù)中軟組織的過多剝離更利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。( 2 )可在微小切口同時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其它損傷病變，Abdel 等[10]運用關(guān)節(jié)鏡評價脛骨平臺骨折軟組織損傷情況，發(fā)現(xiàn)各類型脛骨平臺骨折中軟組織損傷可見 71%，尤其半月板損傷處理不當嚴重影響膝關(guān)節(jié)預(yù)后，據(jù)報道，脛骨平臺骨折中 30% 伴有半月板損傷，傳統(tǒng)切開手術(shù)由于手術(shù)的局限性，很難發(fā)現(xiàn)這些軟組織結(jié)構(gòu)的損傷，常造成漏診，延誤治療[11]。( 3 )整個手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中對軟組織及骨骼的營養(yǎng)血管破壞較小，保證了良好的血流灌注。本 Meta 分析研究顯示，ARIF 組切口長度及術(shù)中出血量均顯著短 / 少于 ORIF 組。

關(guān)節(jié)鏡提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷，準確了解關(guān)節(jié)面塌陷程度，骨折移位具體程度與范圍，同時直視下進行操作，可以應(yīng)用探針等器械協(xié)助清理嵌插碎骨片，保證骨折的解剖復(fù)位，指導(dǎo)螺釘?shù)倪M針方向以及擰入的松緊程度，避免固定釘進入關(guān)節(jié)腔，防止螺釘松緊度不適宜所致的關(guān)節(jié)面不平整[7]。脛骨平臺的軟骨損傷后再生能力較差，一直是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要原因。有實驗表明[12]脛骨平臺骨折若能達到解剖復(fù)位和堅強地內(nèi)固定，可使其骨折面修復(fù)為正常的透明軟骨。本研究結(jié)果顯示，ARIF 比 ORIF 術(shù)后的骨折斷端解剖復(fù)位率高，與國內(nèi)外部分文獻報道[13-14]一致。

有部分文獻報道[15]關(guān)節(jié)鏡治療手術(shù)時間短于傳統(tǒng)手術(shù)，但本研究結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]與關(guān)節(jié)鏡使用嫻熟程度及術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡探查時間長短有關(guān)，本次 Mate 分析的樣本量較小，有待擴大樣本量進一步分析。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在一些局限性，如：( 1 )需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；( 2 )視野存在一定局限，須結(jié)合其它影像學(xué)資料才能全面評價骨折關(guān)系特別是干骺端的損傷情況；( 3 )在探查時若患肢保護不當，可能使無移位的骨折產(chǎn)生分離；( 4 )對于高能量損傷造成的粉碎性骨折或關(guān)節(jié)面嚴重塌陷時，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)仍難以進行徹底處理，必須進行植骨或用其它生物材料填充[16]。

雖然本研究入選標準比較嚴格，但研究仍有以下不足：( 1 )未發(fā)表文獻尚檢索不到；( 2 )對某些結(jié)果指標不同研究的測量方法不一致，以致不能采用Meta 合并分析。

綜上所述，本文通過對納入文獻進行 Meta 分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療 Schatzker I～IV 型脛骨平臺骨折，存在創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、解剖復(fù)位率高及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點，但在手術(shù)時間上，未見明顯優(yōu)勢。這對臨床脛骨平臺骨折的手術(shù)治療具有重要指導(dǎo)意義。當然，這一結(jié)論的驗證仍需更多設(shè)計嚴謹、結(jié)果報道詳盡的隨機對照試驗。

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( 本文編輯：李貴存 )

A meta-analysis of the curative effects of minimally invasive treatment under arthroscope versus open reduction and internal fixation for tibial plateau fractures

ZHAO Sen, WEI Xiao-chun. Department of Orthopaedics, the second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, Shanxi, 030001, PRC

Objective To compare the curative effects of minimally invasive treatment under arthroscope versus open reduction and internal fxation in the treatment of tibial plateau fractures of Schatzker type I-IV. Methods Randomized controlled trials( RCTs )at home and abroad were comprehensively searched for comparing the curative effects of minimally invasive treatment under arthroscope versus traditional open reduction and internal fxation for tibial plateau fractures. According to specifc inclusion and exclusion criteria, the literatures were selected. The clinical indicators included the excellent and good rate of postoperative Sanders knee function score, incision length, operation time, intraoperative blood loss and anatomical reduction rate. All the data were included in the meta-analysis with RevMan 5.0 software.ResultsA total of 4 eligible RCTs were included, with 419 cases of tibial plateau fractures in all. There were 205 cases in the arthroscopic reduction and internal fxation( ARIF )group and 214 cases in the open reduction and internal fxation( ORIF )group. The meta-analysis results showed there were statistically signifcant differences between the 2 groups in the excellent and good rate of postoperative Sanders knee function score [ odds ratio( OR )=1.78, 95% confdence interval( CI )( 1.07, 2.97 ), P＜0.05 ], incision length [ weighted mean difference( WMD )=-12.12, 95% CI( –12.69, -11.54 ), P＜0.05 ], intraoperative blood loss [ WMD=-61.99, 95% CI( –64.21, -59.78 ), P＜0.05 ], anatomical reduction rate [ OR=3.00, 95% CI( 1.16, 7.75 ), P＜0.05 ]. There were no statistically signifcant differences between the 2 groups in the operation time [ WMD=0.80, 95% CI( –0.64, 2.24 ), P＞0.05 ].ConclusionsARIF is superior to ORIF in the treatment of tibial plateau fractures of Schatzker Type I-IV, with the advantages of minimal invasion, less intraoperative blood loss, high anatomical reduction rate and high excellent andgood rate of postoperative knee joint function. However, as to the operation time, obvious advantages could not be noticed in the ARIF group.

Tibial plateau fracture; Fracture fxation, internal; Arthroscope; Surgical procedure, minimally invasive; Intra-articular fracture; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.014

R683.4

國家自然科學(xué)基金( 項目編號：31271033 )；山西省國際科技合作項目( 項目編號：2013081050 )

030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，骨與軟組織損傷修復(fù)山西省重點實驗室

衛(wèi)小春，Email: weixiaochun11@126.com

2014-01-06 )