張 莉

牙隱裂(cracked tooth)，又稱(chēng)不全牙裂或牙微裂或隱裂牙綜合征(cracked tooth syndrome，CTS)，是指發(fā)生于活髓牙的不完全折裂[1]。牙冠表面的非生理性細(xì)小裂紋，牙隱裂的裂紋常滲入到牙本質(zhì)，是引起牙痛的原因之一，也是人類(lèi)常見(jiàn)的非齲性牙體硬組織病。牙隱裂的病因與牙體解剖生理因素、生物力學(xué)、咬頜創(chuàng)傷、遺傳因素密切相關(guān)[2]。流行病學(xué)資料顯示牙隱裂在致使人牙齒喪失的病因中位居第三，僅次于齲病和牙周病，主要發(fā)生在上頜磨牙、前磨牙和下頜磨牙。由于隱裂牙齒的致病因素復(fù)雜多樣且能根據(jù)臨床表現(xiàn)缺乏典型性，本研究通過(guò)牙隱裂的分布特征及危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析，了解牙隱裂的發(fā)病因素，為牙隱裂的預(yù)防與治療提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 牙隱裂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）較長(zhǎng)期的咬合不適和咬在某一特殊部位時(shí)的劇烈疼痛；（2）叩痛顯著處為隱裂所在部位；（3）患牙隱裂處冷敏感最明顯；（4）用2.5%碘酊對(duì)裂紋染色結(jié)果陽(yáng)性；（5）咬棉簽可引起疼痛；（6）測(cè)試牙透照檢查陽(yáng)性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）依照以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的隱裂牙；（2）牙列完整；（3）無(wú)充填體及修復(fù)體；（4）簽署了知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有開(kāi)髓、調(diào) 等破壞牙面結(jié)構(gòu)的治療史；（2）有急性牙創(chuàng)傷；（3）急性根尖周炎；（4）不能配合研究者。

1.4 正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)隱裂牙；（2）無(wú)充填體及修復(fù)體；（3）無(wú)開(kāi)髓、調(diào) 等破壞牙面結(jié)構(gòu)的治療史；（4）牙列完整。

1.5 對(duì)象 168例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的牙隱裂患者，男97例，女 71例，年齡 16～60 歲，平均（46.36±11.57）歲。共計(jì) 182顆隱裂牙，男103顆，女79顆。另選30例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的牙正常健康體檢者為對(duì)照組，男17例，女13例，年齡18～60歲，平均（47.73±10.89）歲，牙隱裂患者與正常對(duì)照組性別、年齡基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.6 方法

1.6.1 牙隱裂的發(fā)生類(lèi)型 根據(jù)牙隱裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查出上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率（見(jiàn)表1）。

1.6.2 牙隱裂發(fā)生的性別比率 男、女上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率（見(jiàn)表1）。

1.6.3 牙隱裂的年齡分布 按照本研究的入選年齡分成16～30歲、31～40歲、40～50歲、50歲以上 4個(gè)年齡段，統(tǒng)計(jì)各年齡第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率（見(jiàn)表2）。

1.6.4 牙體磨耗的分級(jí) 牙體磨耗是誘發(fā)牙隱裂的因素之一，根據(jù)牙體磨耗的Smith和Knight[3-4]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：釉質(zhì)表面無(wú)缺損；I級(jí)：釉質(zhì)表面外形發(fā)生改變；II級(jí)：因釉質(zhì)磨損而暴露的牙本質(zhì)小于牙面的1／3；Ⅲ級(jí)：牙本質(zhì)暴露大于牙面的1／3；IV級(jí)：牙體缺損深度超過(guò)2mm或髓腔、繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露。按照此分級(jí)方法，檢測(cè)牙體磨耗的分級(jí)對(duì)上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率的影響。

1.6.5 牙尖斜度的檢測(cè) 選擇有上、下頜有第一、第二磨牙隱裂的牙齒和對(duì)照組上、下頜第一、第二磨牙按常規(guī)用藻酸鹽印?！浯潺X科藻酸鹽印模材料（天津登士柏牙科有限公司）取印模，用超硬石膏——賀利氏牙科模型石膏(Heraeus Kulzer LLC 300Heraeus Way South Bend，in 46614 美國(guó))灌工作模型，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行模型修整。經(jīng)螺旋CT(Somatom Simens Volume Zoom)在100mAs，120KV條件下冠狀位lmm斷層掃描后，數(shù)據(jù)圖像以DICOM格式輸入Efilml.8.3軟件進(jìn)行三維重建，選取牙冠近遠(yuǎn)中序列斷面近中及遠(yuǎn)中頰舌尖頂所在的斷層片，測(cè)定牙的近中頰尖、近中舌尖、遠(yuǎn)中頰尖、遠(yuǎn)中舌尖的斜度。

1.7 觀察指標(biāo) （1）隱裂牙發(fā)生的部位；（2）隱裂牙發(fā)生的性別差異；（3）隱裂牙發(fā)生的年齡差異；（4）隱裂牙發(fā)生與牙磨耗的分級(jí)關(guān)系；（5）隱裂牙牙尖斜度與正常牙尖斜度的差異。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件包SPSS17.0統(tǒng)計(jì)計(jì)算，隱裂牙發(fā)生的性別分布差異用2×n格表χ2檢驗(yàn)，牙隱裂的年齡分布、牙體磨耗的分級(jí)對(duì)隱裂牙的影響用經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用F、q檢驗(yàn)，隱裂牙牙尖斜度與正常牙尖斜度的差異用“”表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隱裂牙的性別分布情況 隱裂牙的發(fā)生男 56.59%，女43.41%。男、女上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.2 隱裂牙的年齡分布情況 上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，16～30 歲、31～40 歲、40～50 歲、51歲以上隱裂牙的發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，16～30歲、31～40歲、40～50歲、51歲以上隱裂牙的發(fā)生率兩兩比較，只有上、下第一磨牙、第二磨牙隱裂牙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 2）。

表1 不同類(lèi)型牙隱裂的性別分布[n(%)]

表2 不同類(lèi)型牙隱裂的年齡分布

2.3 隱裂牙的牙體磨耗情況 上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，牙體磨耗Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)隱裂牙發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，牙體磨耗Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)隱裂牙發(fā)生率兩兩比較，只有上、下第一磨牙、第二磨牙隱裂牙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 不同類(lèi)型牙隱裂牙體磨耗的級(jí)別分布

表4 隱裂牙牙尖斜度與正常牙牙尖斜度的對(duì)比分析

2.4 隱裂牙與正常牙尖斜度的檢測(cè)結(jié)果 上、下頜第一磨牙、第二磨牙牙尖的近中頰尖、近中舌尖、遠(yuǎn)中頰尖、遠(yuǎn)中舌尖的斜度與正常對(duì)照組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表4）。

3 討論

本文通過(guò)對(duì)168例隱裂牙患者182顆隱裂牙危險(xiǎn)因素的研究分析，研究結(jié)果揭示了隱裂牙有關(guān)危險(xiǎn)因素的幾個(gè)方面。

3.1 隱裂牙的發(fā)生部位 182顆隱裂牙上頜第一磨牙47顆、下頜第一磨牙44顆，共計(jì)發(fā)生率發(fā)生為50%，其次是上頜、下頜第二磨牙28顆、37顆共計(jì)35.71%，第一前磨牙11顆、4顆，共計(jì)8.24%，第二前磨牙6顆、5顆，共計(jì)6.04%，本研究的隱裂牙發(fā)生部位與國(guó)內(nèi)外一些報(bào)道的基本一致[5-7]。有國(guó)外學(xué)者[8]認(rèn)為隱裂發(fā)生于下磨牙比上磨牙多見(jiàn)，是由于上磨牙 合面有強(qiáng)大的斜嵴與邊緣嵴相聯(lián)，可以起保護(hù)作用。據(jù)杠桿原理，在上下頜關(guān)系中，接近支點(diǎn)處受機(jī)械力更大，與下頜第一磨牙相比，第二磨牙區(qū)因承受更大的力量，故多發(fā)于下頜第二磨牙。本研究182顆隱裂牙上頜第一磨牙、下頜第一磨牙多見(jiàn)，與國(guó)外報(bào)道不同的原因可能是由于牙尖斜度大，咬合時(shí)劈裂力作用震動(dòng)所致，或由于中國(guó)人牙的結(jié)構(gòu)與外國(guó)人有些差異的原因。

國(guó)外多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果顯示最易發(fā)生隱裂的牙齒是下頜第二磨牙，其次是下頜第一磨牙，上頜前磨牙發(fā)生隱裂的比例高于下頜前磨牙。他們認(rèn)為，上頜磨牙有可以穩(wěn)定 關(guān)系的斜嵴，可增強(qiáng)其抗折能力；下頜磨牙在咀嚼過(guò)程中承擔(dān)的咀嚼力要大于上頜磨牙，上頜磨牙的近中舌尖對(duì)下頜磨牙有楔力作用等諸多因素，導(dǎo)致下頜磨牙更易發(fā)折裂。而國(guó)內(nèi)學(xué)者則多認(rèn)為上頜磨牙更易受累，因?yàn)樵诰捉肋^(guò)程中，上頜磨牙處于被動(dòng)的撞擊狀態(tài)，雖有斜嵴但因其萌出較早，常有較重的磨損，形成陡尖而增加其產(chǎn)生隱裂的可能。

3.2 隱裂牙發(fā)生的性別分布 隱裂牙發(fā)生的性別分布研究結(jié)果，男隱裂牙發(fā)生率為56.59%，女43.41%。男女上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、發(fā)生牙隱裂的幾率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)外對(duì)上頜磨牙牙隱裂進(jìn)行的性別分布的研究顯示男女無(wú)差異[9-11]，本研究結(jié)果與其相似，但目前還無(wú)其他下頜磨牙牙隱裂性別分布的研究結(jié)論報(bào)道。

3.3 隱裂牙發(fā)生的年齡分布 隨著年齡的增長(zhǎng)，由于牙齒磨損不均出現(xiàn)高陡牙尖，正常的咀嚼力則變?yōu)閯?chuàng)傷性 力，引發(fā)牙隱裂。本研究對(duì)隱裂牙發(fā)生的年齡分布的分析結(jié)果顯示，50歲以上牙隱裂的發(fā)生率35.71%，41～50歲為29.12%，31～40歲為23.62%，16～30歲為11.53%，牙隱裂隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。人到中老年后牙尖窩關(guān)系更吻合，牙尖磨耗較多而不均勻，產(chǎn)生創(chuàng)傷 力可能更大，同時(shí)由于原來(lái)就存在的窩溝底部劈裂力量明顯增大，致使窩溝底部的釉板可向牙本質(zhì)方向加深加寬，因而年齡越大牙隱裂的發(fā)病率越高，這與Christopber[12]的報(bào)道一致。本研究中患者年齡最小為16歲，20歲以下發(fā)生牙隱裂可能與牙齒發(fā)育和日常生活習(xí)慣有關(guān)。

3.4 牙隱裂與牙體磨耗分級(jí)的差異 牙體磨耗均屬于咬合相關(guān)的慢性硬組織損傷性疾病，牙體的不均勻磨耗是牙隱裂發(fā)生的高危因素，牙體磨耗亦能引起咬合關(guān)系的改變[13]。本研究分析了上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙牙隱裂與牙體磨耗分級(jí)的關(guān)系，研究結(jié)果上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙牙隱裂與牙體磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上、下頜第一磨牙、第二磨牙、兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上頜牙體磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)牙隱裂的發(fā)生率分別為 8.69%、51.08%、29.34%、10.86%，下頜牙體磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)牙隱裂的發(fā)生率 8.88%、50.00%、34.44%、6.67%，Ⅱ級(jí)發(fā)生率最高，Ⅲ級(jí)次之。

3.5 牙尖斜度對(duì)牙隱裂的影響 從生物力學(xué)的角度來(lái)看，牙尖斜度對(duì)牙隱裂的發(fā)生有一定的影響。錢(qián)蘊(yùn)珠[14]隱裂牙模型的研究表明，近中頰、舌尖和遠(yuǎn)中頰、舌尖牙尖斜度比對(duì)照模型依次大10°、9°、9°、7°、在加載條件下隱裂模型應(yīng)力峰值均比對(duì)照模型大，說(shuō)明在同樣加載條件下，牙尖斜度較大者可產(chǎn)生較大的應(yīng)力峰值，拉應(yīng)力隨著載荷的方向與牙長(zhǎng)軸交角的增大而不斷增大，在水平向加載時(shí)達(dá)到最大，尤其是隱裂模型的拉應(yīng)力，在斜向和水平向加載時(shí)分別是軸向時(shí)的1.73倍和4.31倍，同時(shí)拉應(yīng)力集中于磨牙的近中舌尖、近遠(yuǎn)中窩溝、腭側(cè)牙頸部及近遠(yuǎn)中邊緣嵴，提示水平向 力易造成該牙的近中舌尖和近遠(yuǎn)中窩溝發(fā)生隱裂甚至折裂。本研究對(duì)上下頜第一、第二磨牙隱裂牙牙尖斜度與正常牙牙尖斜度的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，隱裂牙近中頰尖、近中舌尖、遠(yuǎn)中頰尖、遠(yuǎn)中舌尖斜度比正常牙大近70至100，隱裂牙牙尖斜度與正常牙尖斜度差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明牙尖斜度的大小是磨牙隱裂病因的重要因素之一。

上述研究從隱裂牙的發(fā)生部位、隱裂牙發(fā)生的年齡、性別分布、牙隱裂與牙體磨耗分級(jí)的關(guān)系、牙尖斜度對(duì)隱裂牙發(fā)生的影響進(jìn)行了分析，研究結(jié)果進(jìn)一步證明了牙體磨耗、牙尖斜度增大是誘發(fā)隱裂牙的主要原因，因此，臨床上可通過(guò)對(duì)隱裂牙調(diào) ，適當(dāng)降低牙尖斜度和拉應(yīng)力值，改善不良應(yīng)力分布，減少或防止隱裂牙齒完全性劈裂的發(fā)生。

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