余 濤

為進(jìn)一步探討適宜于腦脊液鼻漏修補(bǔ)的材料與方法，本文選取2008年1月～2013年1月在常德市第一人民醫(yī)院接受診斷和治療的48例腦脊液鼻漏患者作為研究對象，其中24例患者采取鼻中隔帶蒂粘膜瓣進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2013年1月在本院接受診斷和治療的48例腦脊液鼻漏患者作為研究對象，按照修補(bǔ)材料的不同均分對照組和觀察組（n=24）。對照組男16例，女8例；年齡為 25～39 歲，平均年齡為（32.6±1.3）歲；患者病程為6d～2年；外傷性致病 16例（66.66%），自發(fā)性 7例（29.16%），醫(yī)源性1例（4.16%）；觀察組男15例，女9例；年齡25～42歲，平均年齡為（34.8±2.3）歲；患者病程為 10d～2年；外傷性致病15例（62.50%），自發(fā)性 7例（29.16%），醫(yī)源性 2例（8.33%）。2組患者基本資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 臨床診斷 根據(jù)患者病史、臨床癥狀、鼻腔漏液的性質(zhì)進(jìn)行初步診斷，葡萄糖定量（＞1.7mmol/L）可證實(shí)為腦脊液鼻漏。外傷性腦脊液鼻漏患者漏液初期呈現(xiàn)血性，漏液逐漸轉(zhuǎn)淡。自發(fā)性和醫(yī)源性鼻漏患者的漏液較為清亮。對所有患者在手術(shù)前進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢測和鼻竇冠狀位CT、MRI檢測以確認(rèn)漏口部位。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 患者保持仰臥位經(jīng)氣管插管進(jìn)行全身麻醉，對手術(shù)部位嚴(yán)格消毒，充分收縮鼻腔黏膜。使用鼻內(nèi)窺鏡觀察鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，使用鼻中隔帶蒂粘膜瓣作為修復(fù)材料。根據(jù)漏口位置在篩頂、篩板、額隱窩的患者在鼻內(nèi)窺鏡的觀測下進(jìn)行篩竇切除，對于漏口位置在蝶竇頂壁的患者直接用鼻腔撐開器通過總鼻道暴露蝶竇，咬除蝶竇底壁將蝶竇腔擴(kuò)大到最大，術(shù)中仔細(xì)清除漏口周圍水腫和肉芽組織。如果患者有腦膜膨出的現(xiàn)象要使用雙極電凝凝固使之縮回，以漏口為中心仔細(xì)清除漏口周圍黏膜組織，然后仔細(xì)刮除漏口邊緣的骨質(zhì)進(jìn)而形成較為新鮮的創(chuàng)面。再根據(jù)漏口就近設(shè)計(jì)鼻中隔帶蒂粘膜瓣（建議大于漏口3～5mm），以鼻頂為蒂，向上翻轉(zhuǎn)墊于漏口，在其表面及周圍填入肉醬外敷墊明膠海綿數(shù)塊，纖維蛋白膠固定，再以碘仿紗條壓迫。手術(shù)結(jié)束后患者保持半臥位，日常低鹽高纖維飲食，半臥床休息，根據(jù)患者具體情況使用甘露醇（25%）降低顱內(nèi)壓，同時嚴(yán)格監(jiān)控患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)，使用合理的抗生素進(jìn)行抗感染治療?；颊咴谛摒B(yǎng)期間要盡量避免咳嗽、打噴嚏、擦鼻涕等增加顱內(nèi)壓的動作，同時也要預(yù)防便秘、腹壓升高等情況發(fā)生，可以根據(jù)患者具體情況適量使用緩瀉劑（25%硫酸鎂）。在術(shù)后2周內(nèi)將患者鼻腔內(nèi)填塞的碘仿紗條取出，保持鼻腔內(nèi)部清潔。患者出院后半年內(nèi)每月要進(jìn)行復(fù)查。

1.3.2 對照組 手術(shù)方法同上，材料為自體游離材料（顳筋膜、闊筋膜等）或異體材料進(jìn)行修補(bǔ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效方面 觀察組24例患者總有效率為95.83%（23/24），對照組 24 例患者總有效率為 62.50%（15/24）。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 2組患者臨床療效對比表[n(%)]

2.2 并發(fā)癥方面 觀察組24例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（2/24），對照組24例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.17%（7/24）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，2組并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR）是指顱骨和腦膜發(fā)生缺損進(jìn)而引起蛛網(wǎng)膜下腔和鼻腔或鼻竇相連，腦脊液經(jīng)由缺損部位最終流入鼻腔的現(xiàn)象[1]。腦脊液鼻漏一般發(fā)生在顱腦損傷后，可以分為急性和延遲性兩種。急性鼻漏患者多數(shù)在接受保守治療2周內(nèi)可以自行封閉，延遲性鼻漏患者常在受傷后數(shù)周或數(shù)月才顯現(xiàn)癥狀，并且治療較為困難[2]。腦脊液鼻漏會對患者的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且容易引發(fā)多種并發(fā)癥如顱內(nèi)感染等，嚴(yán)重時會直接威脅患者生命安全。近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的日趨成熟，臨床實(shí)踐將其應(yīng)用于對腦脊液鼻漏的治療中[3-4]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。本研究還提示，使用鼻中隔帶蒂粘膜瓣作為修復(fù)材料的效果明顯優(yōu)于其他自體游離材料（顳筋膜、闊筋膜等）或異體材料修復(fù)材料。其主要的優(yōu)勢在于：第一，取自患者自身的帶蒂生物材料，有血供，成活率高，取材區(qū)域比較廣泛，獲取容易，修補(bǔ)容易成功；第二，對于修補(bǔ)篩頂?shù)纫活惷娣e較大裂口的，可以就近取鼻中隔骨片或軟骨片硬性材料修補(bǔ)，減少手術(shù)再次創(chuàng)傷，效果良好。

臨床研究證實(shí)：自體游離材料或非自體組織經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏，雖然取材容易，大小不受限制，但是因?yàn)闊o血運(yùn)、易感染等因素，其成活率往往沒有使用鼻中隔帶蒂粘膜瓣修補(bǔ)腦脊液鼻漏高。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下的修補(bǔ)術(shù)成功與否和漏口的部位、大小密切相關(guān)。以下情況者：腦脊液鼻漏合并顱內(nèi)病變的患者，如有顱內(nèi)血腫或腫瘤；無法完全顯露的腦脊液鼻漏；額竇后壁腦脊液鼻漏等還是建議采用顱內(nèi)或鼻外入路的修補(bǔ)手術(shù)。一般認(rèn)為經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔帶蒂粘膜瓣進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)較適用于漏口為于篩頂、篩板或蝶竇較小等情況[5-6]。

通常建議患者在手術(shù)前進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢測和鼻竇冠狀位CT、MRI檢測以確認(rèn)患者漏口的部位[7-8]。本組24例觀察組患者中，具體的漏口的位置為：篩板11例占45.83%，篩頂8例占33.34%，額竇后壁 2例占 8.33%，額隱窩 1例占 4.16%，可見經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補(bǔ)術(shù)適用于多數(shù)患者。同時，研究證明顱內(nèi)壓升高會使動脈搏動的壓力對顱底薄弱區(qū)域的作用加強(qiáng)，如果患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜和硬腦膜破裂的情況就會逐漸形成腦脊液鼻漏。因此漏口通常位于顱底通路的位置，如篩板、嗅神經(jīng)、垂體柄等處。此外顱內(nèi)壓升高也是腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要原因。所以要嚴(yán)格監(jiān)控術(shù)后患者的顱內(nèi)壓情況，必要時要進(jìn)行腰穿引流以降低顱內(nèi)壓。在本研究中使用甘露醇（25%）降低顱內(nèi)壓，同時嚴(yán)格監(jiān)控患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)，使用合理的抗生素進(jìn)行抗感染治療，以確保臨床效果良好。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻中隔帶蒂粘膜瓣腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)一次性成功率高，并發(fā)癥少，臨床效果良好，值得推廣。

[1] 徐學(xué)慶.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)[D].中國醫(yī)科大學(xué),2005.

[2] 李云川,張羅,周兵,等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔帶蒂黏膜瓣修復(fù)鼻中隔穿孔和腦脊液鼻漏[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008（12）:679-681.

[3] 李愛軍,張振興,王道奎,等.帶蒂骨膜瓣修補(bǔ)外傷性腦脊液鼻漏[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003（2）:12-14.

[4] 趙晨.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的臨床分析[D].吉林大學(xué),2013.

[5] 范靜平,廖建春,陸書昌,等.鼻中隔帶蒂粘骨膜瓣修補(bǔ)鞍底腦脊液漏[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,1995（1）:37-38.

[6] 易勇,劉盛君,陶裕川.帶蒂骨膜瓣修補(bǔ)外傷性腦脊液鼻漏13例臨床效果分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012（3）:138-140.

[7] 翟翔,張金玲,劉鋼，等.腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)腦膿腫一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(6):515-516.

[8] 于煥新,劉鋼.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染因素分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(2):121-124.