杜亞楠，雷 霄

全身18F-FDG PET-CT在腦轉(zhuǎn)移瘤診斷中的應用

杜亞楠，雷 霄

目的 評價全身18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）-CT顯像在腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷及尋找原發(fā)灶中的應用價值。方法對全身腦轉(zhuǎn)移瘤及可疑腦轉(zhuǎn)移瘤的212例行PET-CT檢查，并回顧性分析其臨床資料。結果212例中，肺原發(fā)惡性病變158例（74.5%），其他部位原發(fā)惡性腫瘤40例（18.9%），可疑腦原發(fā)病變11例（5.2%），未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的腦轉(zhuǎn)移瘤3例（1.4%）。未明確原發(fā)灶的48例中，全身PET-CT顯像發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶34例（70.8%），其中肺惡性病變來源26例（54.2%）、其他部位來源惡性腫瘤8例（16.7%）。單純胸部薄層CT掃描診斷為肺惡性病變來源者22例（45.8%）；CT性質(zhì)不明確的孤立性肺結節(jié)4例，結合臨床及全身PET-CT顯像特征均診斷為肺惡性病變。結論全身18F-FDG PET-CT顯像有利于發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶。腦轉(zhuǎn)移瘤來源于肺惡性病變較多。胸部薄層CT掃描有利于對原發(fā)灶的初步診斷。

腦轉(zhuǎn)移瘤；肺原發(fā)惡性病變；正電子發(fā)射斷層掃描

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生率占腫瘤患者的20%～35%。隨著醫(yī)療條件及技術的改善，腫瘤患者生存期延長，惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生也逐漸增加。因原發(fā)腫瘤的臨床特征可能比較隱匿，常可以遇見以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，并發(fā)現(xiàn)為腦占位病變的患者，進一步經(jīng)過CT或MRI檢查后，診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤或可疑腦轉(zhuǎn)移瘤。因正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）-CT可一次全身掃描，且對惡性病灶敏感性較高，為尋找原發(fā)病灶、鑒別診斷及評估全身狀況，對這些患者可行全身PET-CT檢查。本文對行PET-CT檢查的腦轉(zhuǎn)移瘤及可疑腦轉(zhuǎn)移瘤患者回顧性分析其臨床資料，探討全身18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxy glucose，18F-FDG）PET-CT顯像在腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷及尋找原發(fā)灶中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年9月－2013年7月在海軍總醫(yī)院PET-CT中心行全身PET-CT顯像的腦轉(zhuǎn)移瘤患者及可疑腦轉(zhuǎn)移瘤患者212例，男性135例、女性77例，年齡24～84歲、平均年齡57.4歲。行PET-CT檢查前均行CT和（或）MRI檢查，影像診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤或可疑腦轉(zhuǎn)移瘤。對入組患者進行隨訪，腫瘤最終診斷以病理結果為標準，并回顧性分析其臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT顯像18F-FDG由中國原子能科學研究院原子高科公司提供，放化純度大于95%。顯像儀器為美國通用電氣公司Discovery ST16 PET-CT掃描儀。顯像前禁食至少4～6 h，給藥前安靜休息并封閉視聽15～20 min，控制血糖＜6.1 mmol／L，靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq，繼續(xù)封閉視聽10 min后，再休息30～45 min后開始顯像。頭顱PET為3D采集，采集1個床位／5 min，體部PET為2～3 min／床位，矩陣為128×128；應用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正，重建方式采用有序子集最大期望值迭代法。融合圖像通過AW工作站軟件處理獲得。

1.2.2 胸部薄層CT顯像 采用Discovery ST16 PET-CT掃描儀的16層CT進行，掃描范圍自肺尖到肺底，層厚1 mm，螺距0.938∶1，管電壓120 kV，管電流100 mA，矩陣512×512，原始數(shù)據(jù)行0.625 mm薄層標準算法三維重建。

1.2.3 圖像分析 由2位以上有經(jīng)驗的PET-CT診斷醫(yī)師閱片、分析后得出PET-CT診斷意見；同機薄層肺CT由其他有經(jīng)驗CT診斷醫(yī)師閱片、分析后得出CT診斷意見。

2 結果

2.1 診斷 全部212例中，肺原發(fā)惡性病變158例（74.5%），其他部位原發(fā)惡性腫瘤40例（18.9%），可疑腦原發(fā)病變11例（5.2%），未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的腦轉(zhuǎn)移瘤3例（1.4%）。

2.2 未明確原發(fā)病灶的診斷 臨床可疑腦轉(zhuǎn)移瘤，但未明確原發(fā)病灶48例，經(jīng)PET-CT檢查后發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶34例（70.8%）。

34例中，經(jīng)PET-CT檢查判斷為肺原發(fā)惡性病變26例（54.2%）；經(jīng)病灶穿刺、轉(zhuǎn)移淋巴結活檢、轉(zhuǎn)移病灶活檢、手術切除后病理等證實腺癌23例（88.5%），其中低分化腺癌12例（46.2%）、中分化腺癌5例（19.2%）、高分化腺癌1例（3.8%）、細支氣管肺泡癌3例（11.5%）、乳頭狀腺癌2（7.7%），余3例（11.5%）為鱗癌（圖1、2）。其他部位來源惡性腫瘤8例（16.7%）；其中咽喉部惡性腫瘤2例（4.2%），甲狀腺惡性腫瘤2例（4.2%），腎癌、結腸癌（圖3）、胰腺癌、腮腺癌各1例（2.1%）。

全身PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦外原發(fā)灶14例（29.2%）。其中結合臨床癥狀、CT及MRI等多種資料綜合判斷為腦轉(zhuǎn)移瘤但未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶3例（6.3%），進一步經(jīng)病理證實為腺癌來源及鱗癌來源腦轉(zhuǎn)移瘤各1例、原發(fā)腦膠質(zhì)瘤1例。另外可疑為腦原發(fā)病變11例，均不能單純依賴PET-CT顯像判斷病變性質(zhì)，進一步結合臨床癥狀、CT及MRI等多種資料綜合判斷后，診斷為腦膠質(zhì)瘤6例，其中病理證實為腦膠質(zhì)瘤5例、原發(fā)腦淋巴瘤1例；難以鑒別腦原發(fā)腫瘤與感染病變4例，經(jīng)病理證實膠質(zhì)瘤2例、壞死感染2例；判斷為腦出血1例，病理證實為腦出血病變。

所有原發(fā)灶不明的48例單純行胸部薄層CT閱片后，判斷為肺惡性病變22例（45.8%），肺部病變性質(zhì)不明確4例（8.3%），22例無肺部可疑惡性病變。4例不明確性質(zhì)的肺部病變均為直徑＜3 cm的孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN），進一步經(jīng)PET-CT閱片后，結合18F-FDG代謝特征、淋巴結轉(zhuǎn)移特征及其他部位血行轉(zhuǎn)移特征，均可判斷為肺惡性病變（圖1、2）。

圖1 左上肺癌淋巴結轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移

圖2 原發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移

圖3 結腸惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移

3 討論

PET-CT經(jīng)一次注射藥物后全身掃描可同時獲得PET、CT圖像及其融合圖像，CT可提供高空間分辨率的解剖結構、位置等信息，而PET則可以通過FDG代謝特征反映病變的功能活性［1］。PET-CT作為一種互補的多模式顯像方式，在腫瘤定性診斷、分期及療效評價等方面可以起重要作用。

腦作為富血供器官，是容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的部位之一。惡性腫瘤患者中20%～40%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，大部分患者的發(fā)病年齡在50～70歲。較容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤包括肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤和黑色素瘤。因腫瘤血行轉(zhuǎn)移多數(shù)通過靜脈入血，少數(shù)經(jīng)淋巴管入血，其運行途徑與血栓栓塞過程相似。經(jīng)體循環(huán)及門脈系統(tǒng)入血的惡性腫瘤因經(jīng)過肺循環(huán)，常首先見肺轉(zhuǎn)移灶。而肺原發(fā)惡性腫瘤，經(jīng)肺靜脈進入體循環(huán)，容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。既往文獻報道，在腦轉(zhuǎn)移瘤中有59%～80%原發(fā)病變?yōu)榉伟?］，與本組研究對象中肺惡性病變原發(fā)者占74.5%相符合。而原發(fā)灶不明患者中，診斷為肺原發(fā)者占54.2%，也明顯高于其他來源腫瘤。

本研究中原發(fā)灶不明確的病例，經(jīng)PET-CT發(fā)現(xiàn)來源于肺癌者，腺癌占88.5%，與腺癌常為周圍型、起病隱匿、多無明顯癥狀有關；其中低分化及中分化腺癌較多，與腫瘤分化較差、侵襲性強有關。而鱗癌常為中心型，呼吸系統(tǒng)癥狀較明顯，且病變體積常較大，容易在體檢中被發(fā)現(xiàn)，故在本組中比例較低［3-4］。小細胞肺癌多為中心型，雖然有報道認為其發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率為70%左右［5］，因其常有明顯刺激性咳嗽、痰中帶血等明顯癥狀，故少見以腦轉(zhuǎn)移為初發(fā)癥狀者。本組的原發(fā)灶不明病例中未見小細胞肺癌來源患者。大細胞肺癌少見，本組中也未見病例。

PET-CT檢查后未發(fā)現(xiàn)腦外原發(fā)病灶的病例，單純依賴PET-CT顯像難以判斷腦占位病變性質(zhì)。原因之一為大腦皮質(zhì)FDG基礎代謝較高，而腦轉(zhuǎn)移瘤多位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，受背景代謝干擾較大。之二，由于病變較小且水腫不明顯，受制與PET的分辨率，容易出現(xiàn)假陰性結果；有報道認為對于＜7 mm且沒有出現(xiàn)周圍水腫的病灶，PET則會出現(xiàn)假陰性的結果［6］。之三，對于腦感染性病變、膠質(zhì)瘤等，PET的FDG代謝無明顯特異性；而且CT平掃由于信息量較低，對于鑒別腦轉(zhuǎn)移瘤、感染與膠質(zhì)瘤等腦占位病變難度也較大。而本組病例中，進一步結合CT增強、MRI等多模式綜合判斷，診斷符合率則明顯升高。所以，對于未發(fā)現(xiàn)腦外原發(fā)病灶的病例，建議結合多種影像及臨床資料判斷，或者進一步行增強CT及MRI檢查［7-8］。針對18F-FDG顯像缺乏特異性的缺點，新的PET顯像劑11C-蛋氨酸在腦占位病變的鑒別診斷中發(fā)揮作用［9-10］，采取雙核素顯像、雙時相顯像的方式均能進一步提高PET-CT的診斷符合率。而PET-MRI則可彌補PET-CT在腦病變診斷方面的不足［11-12］。

因腦轉(zhuǎn)移瘤來源于肺癌較多，本組中對于臨床可疑腦轉(zhuǎn)移瘤，但未明確原發(fā)病灶病例直接行胸部薄層CT檢查，可有45.8%的診斷符合率。單純胸部薄層CT難以明確的病變在本組病例中均為＜3 cm的SPN。SPN單純依賴CT難以診斷蓋因其體積小、形態(tài)特征不典型、局部影像學旁證較少導致，但PET-CT在SPN的診斷中有一定的優(yōu)勢［13-14］。本組對象明確在有腦轉(zhuǎn)移病變的前提下，結合FDG代謝特征、局部及遠隔淋巴結轉(zhuǎn)移特征、其他部位血行轉(zhuǎn)移特征等，可進一步明確診斷，充分發(fā)揮了PET-CT一次注射、全身掃描、敏感度高的優(yōu)勢，能評估全身掃描中發(fā)現(xiàn)的多系統(tǒng)病變之間的聯(lián)系，提高診斷符合率。但PET-CT費用較高，且全身CT掃描患者接受輻射劑量較大，而胸部薄層CT掃描原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)率也較高。故建議對于先發(fā)現(xiàn)可疑腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可優(yōu)先選擇胸部薄層CT掃描，結合腹盆腔超聲、腫瘤標志物等其他常規(guī)檢查、檢驗進行診斷；若仍不能發(fā)現(xiàn)病變或病變難以判斷是否為原發(fā)惡性腫瘤，再進一步選擇全身PET-CT檢查為一種有價值的影像學補充檢查方法。

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Detection of the primary tumor in brain metastasis by whole body18F-FDG PET-CT

DU Yanan1，LEIXiao2
（1.Department of Neurosurgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Nuclear Medicine，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo evaluate the value of whole body18F-fluorodeoxy glucose（FDG）positron emission tomography（PET）-CT in diagnosis of primary tumor in brain metastasis.Methods18F-FDG PET-CT in 212 patients with initial complains of multiple metastatic tumors in the brain were analyzed retrospectively.ResultsIn 212 cases，158 cases（74.5%）were primary pulmonary malignant lesions，40 cases（18.9%）with primary malignant tumors from other parts，11 cases（5.2%）with suspected primary brain tumors，and 3（1.4%）cases of metastasis in the brain but not found the primary lesion.Among the 48 cases with unknown origin，34 cases（70.8%）were found of primary lesions by whole body PET-CT imaging，including 26 cases from lung（54.2%），8 cases（16.7%）from other parts of the body.Twenty two（45.8%）cases were diagnosed with pulmonary malignant origin by simple chest thin slice CT scan.Four cases diagnosed of pulmonary solitary nodules but their property is not clear by CT scan.They were finally diagnosed as lungmalignant by clinical characteristics combined with whole body PET-CT imaging.ConclusionThe whole body scan of18F-FDG PET-CT is benefit for finding out the primary tumors of brain metastasis.Most of brain metastasis originates from malignant tumor of lung.Chest thin-slice CT scan plays an important role in the initial diagnosis of the primary tumor in brain metastasis.

Brain metastases；Pulmonary malignant lesions；Positron emission tomography（PET）

R739.41；R73-37；R814.42

B

2095-3097（2014）01-0026-05

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.01.007

2013-08-19 本文編輯：徐海琴）

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金（CX201112）

100048北京，海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科（杜亞楠），核醫(yī)學科（雷 霄）