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便攜式超聲在急診床旁診斷主動(dòng)脈夾層中應(yīng)用

2014-02-16 02:17張?jiān)粕?/span>呂莎莎沈燕華
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志 2014年1期
關(guān)鍵詞:假腔病死率二聚體

張?jiān)粕?,呂莎莎,沈燕華

便攜式超聲在急診床旁診斷主動(dòng)脈夾層中應(yīng)用

張?jiān)粕剑瑓紊?,沈燕華

目的探討急診床旁超聲診斷主動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值。方法回顧分析我院2006年8月-2013年7月間33例主動(dòng)脈夾層術(shù)前超聲診斷及術(shù)后隨診資料。結(jié)果本組33例主動(dòng)脈夾層術(shù)前均進(jìn)行床旁超聲檢查,全部患者均進(jìn)行手術(shù)治療,證實(shí)急診床旁超聲無(wú)誤漏診病例。結(jié)論便攜式超聲在急診床旁能夠快速、準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈夾層,減低病死率,提高手術(shù)成功率。

診床旁超聲;主動(dòng)脈夾層;診斷

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)起病急、變化快、發(fā)展迅速,尤其重癥期病死率高,未經(jīng)治療24 h內(nèi)病死率高達(dá)21%,48 h內(nèi)病死率更高達(dá)50%,2周內(nèi)病死率達(dá)75%,早期診斷和治療對(duì)降低其病死率十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年8月-2013年7月因胸痛等原因住院并從臨床方面考慮不宜搬動(dòng)需行急診床旁超聲檢查的患者,其中診斷主動(dòng)脈夾層患者33例,男性19例、女性14例,年齡26~77歲、平均年齡50.8歲,所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 方法 采用開(kāi)立公司便攜式S6彩色多普勒超聲儀,探頭頻譜2~4 MHz。囑患者平臥位或左側(cè)臥位,經(jīng)胸骨旁、心尖區(qū)、劍突下區(qū)、胸骨上窩等幾個(gè)常規(guī)切面進(jìn)行多切面、全方位掃查,觀察主動(dòng)脈管腔內(nèi)徑及內(nèi)膜情況,主動(dòng)脈瓣受累及其反流情況,彩色多普勒顯示真假腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變及心包、胸腹腔積液情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) AD常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣胸痛或上腹痛,疼痛部位的不同也一定程度顯示AD發(fā)生部位,33例的臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1,其中23例發(fā)病早期D-二聚體明顯升高(>500 ng/mL)。

表1 33例AD患者的臨床表現(xiàn)

2.2 超聲檢查 本組33例患者術(shù)前均進(jìn)行急診床旁超聲檢查,根據(jù)De Bakey分為型[1]:Ⅰ型17例(51.52%),為夾層始于升主動(dòng)脈,并延展至無(wú)名動(dòng)脈起始處遠(yuǎn)端;Ⅱ型7例(21.21%),為夾層局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型9例(27.27%)為夾層起始于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈,其中ⅢA型終于膈以上、ⅢB型終于膈以下,本組9例均為ⅢB型。AD超聲表現(xiàn)為不同程度擴(kuò)張的升主動(dòng)脈管腔內(nèi)線樣回聲;當(dāng)主動(dòng)脈的分支受累,彩色和脈沖多普勒顯示其開(kāi)口處血流速度明顯增快或者不能顯示(閉塞)見(jiàn)圖1;動(dòng)脈壁內(nèi)壁局限破裂剝離,分離內(nèi)膜將血管分隔成真假兩腔,分離的內(nèi)膜隨心動(dòng)周期來(lái)回?cái)[動(dòng),收縮期向假腔移動(dòng),舒張期從假腔移向真腔見(jiàn)圖2;內(nèi)膜破裂處血流明顯紊亂,色彩雜亂,流速明顯升高,色調(diào)明亮,真腔內(nèi)收縮期流速快,色彩明亮,而假腔內(nèi)流速緩慢,色彩暗淡,當(dāng)真假腔間血流形成交通時(shí),內(nèi)膜破裂入口處血流于收縮期由真腔流向假腔,于舒張期由假腔流向真腔,真假腔內(nèi)可提取兩種不同性質(zhì)的流速曲線。全部患者均進(jìn)行手術(shù)治療,證實(shí)與超聲檢查結(jié)果相符。

2.3 CT檢查 主動(dòng)脈夾層的位置及范圍見(jiàn)圖3、4。

圖1 主動(dòng)脈的分支受累超聲影像

圖2 動(dòng)脈壁內(nèi)壁局限破裂剝離超聲影像

圖3 增強(qiáng)CT矢狀位

圖4 增強(qiáng)CT軸位

3 討論

目前認(rèn)為本病的基礎(chǔ)病理學(xué)變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變,部分患者為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病,但大多數(shù)患者基本病因并不清楚。高血壓可導(dǎo)致主動(dòng)脈壁彈力纖維和膠原纖維的形態(tài)發(fā)生變化,增加血管壁的壓力,使得其僵硬度增加,血管內(nèi)膜容易撕裂而引致主動(dòng)脈夾層[2]。本研究中48.5%患者合并高血壓,馬凡綜合征患者占9.1%。

由于AD進(jìn)展快、誤診率、病死率高,是臨床上少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥,其早期診斷是關(guān)鍵。D-二聚體升高對(duì)懷疑急性主動(dòng)脈夾層患者的危險(xiǎn)分層以及在癥狀最初24 h內(nèi)排除急性主動(dòng)脈夾層的診斷起著十分重要的作用。即在發(fā)病的最初24 h內(nèi),將D-二聚體值500 ng/ml作為排除急性主動(dòng)脈夾層的診斷的臨床界值[3-4],其敏感性達(dá)94%~97%,但其特異性差,部分夾層內(nèi)有血栓或夾層較短的患者D-聚體并不高[5-6]。本組33例患者均行血漿D-二聚體檢查,其中23例患者發(fā)病早期存在D-二聚體明顯升高(>500 ng/ml),占69.7%,另有10例患者沒(méi)有明顯升高(<500 ng/ml),低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,可能與夾層較短或檢驗(yàn)的方法不同有關(guān)。増強(qiáng)CT檢查是目前最有價(jià)值的診斷方法,能較快速、準(zhǔn)確顯示主動(dòng)脈夾層的位置及范圍(圖3、4),但因價(jià)格較貴,不可床旁操作,對(duì)于病重患者無(wú)法搬動(dòng)以及小部分患者對(duì)造影劑有過(guò)敏反應(yīng)等,診斷AD有一定局限性。同時(shí),因AD的病因及臨床癥狀表現(xiàn)較復(fù)雜,需與以下疾病相鑒別:①急性心肌梗死,是心肌缺血性壞死,在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死,臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物的增高及心電圖進(jìn)行性改變,可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的嚴(yán)重類型[7];②急性壞死性胰腺炎,可表現(xiàn)為腰背部疼痛,且多有飲酒史或暴飲暴食誘因,化驗(yàn)血淀粉酶、血脂肪酶可明顯升高[8];③急性肺栓塞,為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征,可發(fā)生胸痛、呼吸困難、休克等,超聲可見(jiàn)肺動(dòng)脈明顯增寬,右心顯著擴(kuò)大,室間隔可向左室膨出,X線胸片可顯示區(qū)域性肺紋理變細(xì),稀疏或消失,肺葉透亮度增加,肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大,動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D等可明確[9]。急診床旁超聲對(duì)行動(dòng)不便患者診斷AD具有巨大優(yōu)勢(shì),方便快捷,對(duì)觀察主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈內(nèi)分離的內(nèi)膜片擺動(dòng)癥及主動(dòng)脈真假雙腔征非??煽浚瑢?duì)主動(dòng)脈夾層分型、破口定位、主動(dòng)脈瓣反流定量分析及左心室功能測(cè)定等都具有重要診斷價(jià)值,能夠協(xié)助臨床早期診斷及選擇治療方案,尤其在評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣功能以確定手術(shù)方案上,超聲檢查是目前唯一手段,且易識(shí)別并發(fā)癥,如心包積血、胸腔積血等,可對(duì)與胸腹腔疼痛相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。本組33例AD患者術(shù)前超聲檢查均與手術(shù)結(jié)果相符,證實(shí)急診床旁超聲無(wú)誤漏診病例。

便攜式超聲可在床旁、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)、快速及準(zhǔn)確地對(duì)AD作出診斷,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后療效觀察均具有重要價(jià)值,從而降低患者的死亡率,但在完整地顯示整個(gè)胸主動(dòng)脈全貌,特別是局限性主動(dòng)脈夾層或降主動(dòng)脈夾層診斷方面的應(yīng)用受到限制,假陽(yáng)性率也相對(duì)較高;超聲對(duì)胸主動(dòng)脈檢查因受到肺氣的影響而顯示不清,本組Ⅲ型9例均為ⅢB型,無(wú)一例ⅢA型,可能與此有關(guān)。另外還會(huì)存在一些因素的干擾,如受儀器分辨率、患者的配合程度、胸腹腔氣體對(duì)圖像干擾及操作醫(yī)師的技巧及經(jīng)驗(yàn)等諸多因素,是其發(fā)生漏診及誤診的原因。因此,超聲醫(yī)師要全方位、認(rèn)真、仔細(xì)、多切面的進(jìn)行掃查,只要臨床醫(yī)師提示可疑為AD,床旁超聲仔細(xì)觀察還是能夠作出正確診斷的。

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Application of emergency bedside-echocardiography in diagnosis of aortic dissection

ZHANG Yunshan1,LüShasha2,SHEN Yanhua1
(1.Department of Ultrasound,Navy General Hospital,Beijing 100048,China;2.LiangXiang Airport Health Team,Beijing 102443,China)

ObjectiveThrough the study of emergency bedside ultrasound in the diagnosis of aortic dissection to provide greater application value for clinical treatment.Methods Thirty-three cases of aortic dissection diagnosed in our hospital from August2006 to July 2013 were retrospective analyzed.Results Thirty-three cases were all diagnosed for AD through bed-side echocardio graphy without mis diagnosis,26 cases underwent spiral CT angiography(CTA)examination.All patients were confirmed by operation treatment,and emergency bedside ultrasound without misdiagnosis.Conclusion Bedside-echocardiography is very useful in emergency diagnosis for AD because it is fast,accurate and can help to reduce the mortality and to improve the survival rate.

Emergency bedside ultrasound;Aortic dissection;Diagnosis

R445.1;R543.1

B

2095-3097(2014)01-0037-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.01.009

2013-09-07 本文編輯:馮 博)

100048北京,海軍總醫(yī)院超聲診斷科(張?jiān)粕?,沈燕華);102443北京,良鄉(xiāng)校區(qū)機(jī)場(chǎng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(呂莎莎)

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