張艾婧 黑飛龍 牛雨

專科醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與思考

張艾婧 黑飛龍 牛雨

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的一個重要組成部分, 對提升臨床技能水平、提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。本文介紹心血管專科醫(yī)院, 在外送住院醫(yī)師參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中的做法和體會。

?？漆t(yī)院；住院醫(yī)師；培訓

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后為其職業(yè)生涯打下重要基礎的關鍵階段, 是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分, 是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑［1］。國家衛(wèi)生及計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)對做好和提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的水平和質(zhì)量工作高度重視, 1993年發(fā)布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》(衛(wèi)教發(fā)［1993］第1號), 并正式建立了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。文件頒發(fā)后, 衛(wèi)生部科教司組織多名專家編寫了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》, 1995年正式頒發(fā)、制定和規(guī)范了全國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準。2003年與教育部和財政部聯(lián)合啟動了中國?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度研究［2］。2005年對全國三甲醫(yī)院培養(yǎng)住院醫(yī)師的資質(zhì)進行了嚴格的審核, 建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地管理模式。2007年衛(wèi)生部提出對所有臨床醫(yī)學的畢業(yè)生必須在衛(wèi)生部認可的具有培訓基地資質(zhì)的醫(yī)院中進行3年輪轉(zhuǎn), 并且經(jīng)考核合格, 獲得普通專科醫(yī)師培訓合格證書后方可進入亞?？频妮営柕囊螅?］, 從而我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作步入規(guī)劃化、標準化、科學化的軌道。

1 積極加入屬地化管理及領導

阜外心血管病醫(yī)院是一所三級甲等心血管?？漆t(yī)院, 是國內(nèi)一家集醫(yī)療、科研、預防和人才培養(yǎng)于一體的國家級心血管病的醫(yī)療診治、醫(yī)學教育和醫(yī)學研究中心。多年來各項工作均得到北京市衛(wèi)生局的大力支持和幫助。1988年北京市衛(wèi)生局加入衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點工作, 并主要在高等醫(yī)學院附屬醫(yī)院中實行。2012年8月8日, 衛(wèi)生局出臺了京衛(wèi)科教字［2012］10號文件《關于推進北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設的意見》, 從而全面啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作, 文件要求：①對2012年以后畢業(yè)的醫(yī)學本科及以上學歷畢業(yè)生, 北京地區(qū)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)須將《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》作為本人參加中級臨床醫(yī)學專業(yè)技術資格考試的必備條件之一。②全市實施統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度后(2012年起), 除培訓基地及經(jīng)批準同意的有關單位以外, 北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得從醫(yī)學院校直接聘用臨床醫(yī)學專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生在本單位從事臨床工作。依據(jù)文件精神, 本院在總結(jié)以往住院醫(yī)師培訓工作的基礎上, 召開專題會議, 多層面、多維度提高對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作重要性的認識, 承擔國家心血管中心的職責, 探索符合心血管?？漆t(yī)院住院醫(yī)師培訓的模式；積極與北京市衛(wèi)生局主管部門積極溝通,并在其領導和指導下, 研究和制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作計劃及方案, 使我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作穩(wěn)步、有效實施。

2 制定有效的管理辦法及措施

2.1 領導重視與有效組織相結(jié)合 如何做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的工作一直是院領導、主管職能部門及科室負責人的工作重點及關注重點。提高醫(yī)技人員素質(zhì), 提升臨床技能水平是從源頭上提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的重要措施, 而住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓是實現(xiàn)這一措施的有效途徑之一［4］。我院領導歷來對做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作給予高度重視, 2008年、2009年共22名入職的住院醫(yī)師均外送參加了北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。2012年共招收醫(yī)師崗位人員56名, 2013年共招收醫(yī)師崗位人員48名, 盡管臨床一線住院醫(yī)師比例不足, 院領導仍大力支持住院醫(yī)師全部參加北京市規(guī)范化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的住院醫(yī)師培訓。并指定一名副院長主管此項工作, 教育處在落實實施中, 設專職管理人員負責此項工作, 實行院、科兩級住院醫(yī)師管理體系,院住院醫(yī)師管理委員會與科室住院醫(yī)師管理小組工作科學、有效, 保證了此項工作的順利實施。

2.2 培訓基地院選與自選相結(jié)合 北京市住院醫(yī)師培訓基地均設在具有一定影響力的三級甲等綜合醫(yī)院中, 醫(yī)療設備先進, 師資力量雄厚, 是培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃, 是成就名醫(yī)的圣地。各醫(yī)院根據(jù)各學科的師資隊伍、教學設備、病種數(shù)、病例數(shù)、床位數(shù)等條件, 為保證培訓質(zhì)量, 對接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的人數(shù)做出限制要求。為既能滿足住院醫(yī)師對培訓基地的渴望, 又有利于對外送住院醫(yī)師的管理, 我院將在京的6所部屬部管醫(yī)院做為住院醫(yī)師培訓的首選基地, 并依據(jù)住院醫(yī)生畢業(yè)學校、實習醫(yī)院及培訓基地可接收的專業(yè)及人數(shù), 確定了外送培訓基地的分配原則, 即①北京大學醫(yī)學部的畢業(yè)生以畢業(yè)實習醫(yī)院作為首選培訓基地；②針對協(xié)和醫(yī)院：無論學歷如何, 提倡住院醫(yī)師的培訓年限應為三年, 本科畢業(yè)及無臨床實踐經(jīng)歷的住院醫(yī)師將協(xié)和醫(yī)院作為首選培訓基地； ③其他醫(yī)學院校畢業(yè)的住院醫(yī)師可根據(jù)具體情況在6所培訓基地中選擇首選培訓基地。住院醫(yī)師也可在征得科主任同意的情況下, 根據(jù)自己的意愿選擇6所醫(yī)院以外的培訓醫(yī)院進行培訓。目前我院80名住院醫(yī)師均已通過培訓基地的各項審核, 分別進入基地開始規(guī)范化的培訓工作。

2.3 外送培訓與臨床工作需求相結(jié)合 2012年入院的56名醫(yī)師, 和2013年入院的48名醫(yī)師承擔者臨床住院醫(yī)師的大量工作, 是各科室一線的主要力量, 如果在同一時間全部抽出外送培訓, 勢必將影響到醫(yī)院醫(yī)療活動的正常開展, 為此教育處在調(diào)研和充分溝通的基礎上, 提出并經(jīng)院長辦公會的批準, 采用“分批分次”外送的方式, 即在參考各科室工作實際情況、住院醫(yī)師培訓完成所需的時間、住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師的時間等因素, 采取分批分次外送培訓學習, 即可暫緩臨床醫(yī)師人員的不足, 保障臨床工作的正常運行, 又可提高科室主任和住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的認知度和依從性。

2.4 政策規(guī)定培訓時間與基地審核意見相結(jié)合 我院作為國家心血管疾病研究中心, 每年接受全國各地醫(yī)學名校畢業(yè)的優(yōu)秀學子來院工作。由于院校不一, 省市不一, 學歷不一, 所以新入院的醫(yī)生學習培訓的經(jīng)歷也不一, 造成培訓計劃和安排的多樣性, 以及組織工作的復雜性。醫(yī)院參照每位住院醫(yī)師入院時提供的學習培訓資料, 依據(jù)北京市衛(wèi)生局住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法的精神, 對其不同學歷的住院醫(yī)師, 初步核定了在基地培訓的不同時間。培訓基地在經(jīng)過對住院醫(yī)師的面試、臨床經(jīng)歷的審查、診治能力測評, 最后確定每位住院醫(yī)師的培訓年限。培訓計劃變更部分主要是增加培訓時間, 補充畢業(yè)實習中培訓項目或時間不足的缺陷, 2012年我院在與培訓基地進一步溝通的基礎上, 充分尊重培訓基地的意見, 與基地醫(yī)院建立良好的互助、友好關系,使得培訓計劃科學、完整。詳見表1, 我院2012年入院住院醫(yī)生培訓時間與基地審核調(diào)整比較

2013年對于住院醫(yī)師培訓年限的認定工作有別于2012年, 《北京市衛(wèi)生局、北京市中醫(yī)管理局關于印發(fā)2013年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招錄工作方案的通知》文件中明確說明：市衛(wèi)生行政部門組織專家對培訓基地認定的培訓年限集中進行現(xiàn)場復核, 對于年限的認定有了統(tǒng)一的規(guī)范。詳見表2。

表1 我院2012年入院住院醫(yī)生培訓時間與基地審核調(diào)整比較

表2 我院2013年入院住院醫(yī)生培訓時間與基地審核調(diào)整比較

3 實施中的體會及思考

3.1 對新的統(tǒng)一培訓模式的認識還有待提高 新出臺的統(tǒng)一培訓模式是指醫(yī)學院校畢業(yè)后的本科生、碩士生、博士生均直接進入住院醫(yī)師培訓基地接受3-1年不等時間的規(guī)范化培訓, 并參加全市統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓結(jié)業(yè)考試通過后方可進入醫(yī)療機構(gòu)就業(yè),并將此政策納入醫(yī)師晉升主治醫(yī)師的必備條件, 因而住院醫(yī)師自愿或不自愿的均需在規(guī)定時間內(nèi)參加住院醫(yī)師的培訓工作。對于?？粕形幢涣袨樽≡横t(yī)師培訓基地的醫(yī)院, 就意味著3年內(nèi)已招收的住院醫(yī)師在保證相應待遇的條件下, 外送培訓, 既不能滿足醫(yī)院用人的需求, 還無形中增大了人力成本, 是每位院領導尤其是科室負責人都需面對的問題。只有從醫(yī)院發(fā)展、學科建設、人次培養(yǎng)的高度認識和看待住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的工作, 減少科室負責人認識不足, 語言偏激、工作進度遲緩的現(xiàn)象。

3.2 建立有效的激勵和約束機制 參加住院醫(yī)師培訓的醫(yī)師學歷不同、經(jīng)歷不同、層次不同, 應該考慮不同培訓學員的合理需求, 同時應該建立有效的激勵和約束機制［5］, 在調(diào)動培訓學員積極性的同時,又能約束有不合理想法、不能按時通過考核的學員。

3.3 培訓基地的核審標準仍有待完善 北京市衛(wèi)生局文件中指的臨床實踐經(jīng)歷是指住院醫(yī)師在完成醫(yī)學專業(yè)本科學歷教育后, 參加的在時間和內(nèi)容上符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準要求的臨床實踐活動。但各培訓基地對于臨床實踐經(jīng)歷審核的標準掌握不一, 有的培訓基地對于臨床實踐經(jīng)歷證明材料有嚴格的審核標準, 包括對病種數(shù)及病歷數(shù)的要求；有的培訓基地依然秉承著去年年限認定標準, 即：科研型碩士和科研型博士培訓3年, 臨床型碩士和7年制碩士培訓2年或3年, 臨床型博士培訓1年時間。通過表1及表2 的對比, 可以明確看出我院根據(jù)培訓細則初步審核住院醫(yī)師培訓年限, 和培訓基地認定年限的符合率有了明顯的提高。充分證明2013年市衛(wèi)生行政部門組織專家統(tǒng)一審核年限, 有力的緩解了同一學校、同一專業(yè)、同一學制的住院醫(yī)師在不同醫(yī)院接受培訓, 被認定的培訓年限不同的現(xiàn)象。但是上述情況依然存在, 同時還存在同一學校、同一專業(yè)、同一學制的住院醫(yī)師去同一醫(yī)院接受培訓, 2012年和2013年參加培訓認定的年限不一樣, 這樣難免會影響醫(yī)師參加培訓的情緒。

3.4 基地培訓期間的待遇要得到保障和統(tǒng)一 分布在6所住院醫(yī)師培訓基地的39名住院醫(yī)師, 其不同醫(yī)院在績效獎金、夜班費等待遇方面存在很大的差異性。我院住院醫(yī)師普遍反映培訓基地給予的待遇較低, 不能滿足日常生活的需要。經(jīng)過對于北京市十幾家醫(yī)院的調(diào)研情況看, 有的培訓基地可實現(xiàn)“同工同酬”, 給予同年資的本院住院醫(yī)師同等待遇；有的培訓基地只給予醫(yī)師每個月的夜班費, 沒有任何其他補貼。衛(wèi)生局文件中規(guī)定實施對于“績效工資”,但對這一概念沒有明確的說明, 各個培訓基地執(zhí)行起來沒有依據(jù)。建議衛(wèi)生局對于“績效工資”給予明確的規(guī)定, 如能做到各培訓基地之間的統(tǒng)一和平衡, 不僅能方便衛(wèi)生部門局的監(jiān)管, 也可避免準備接受住院醫(yī)師培訓的醫(yī)師, 因待遇的不同而忽略培訓專業(yè)和培訓質(zhì)量的選擇。

3.5 培訓水平和質(zhì)量有待提高 由于各醫(yī)院的醫(yī)療工作都較繁重, 有的科室對住院醫(yī)師存在“重使用、輕培養(yǎng)”的現(xiàn)象［6］, 科室過多的把住院醫(yī)師當做基本人力使用, 沒有明確的帶教老師, 住院醫(yī)師只能自己在臨床實踐過程中學習。病房的疑難病例討論、死亡病歷討論也是少之又少, 不能真正滿足住院醫(yī)師臨床學習的需要。而且住院醫(yī)師在病房培訓時也不是所有大綱上要求的病種均能遇到, 存在“運氣”的問題。培訓基地應該加強帶教制度, 對于帶教老師給予獎勵機制, 提高帶教老師培訓住院醫(yī)師的積極性。主管部門要加強監(jiān)管, 對培訓基地和帶教老師也應采取“績效考核”等管理手段, 確保培訓水平和質(zhì)量。

3.6 推進專科醫(yī)師準入制度 在全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(普通?？齐A段)的基礎上, 應盡早推進亞專科階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。取得《普通?？婆嘤柡细褡C書》, 沒有經(jīng)過專業(yè)化、系統(tǒng)化的亞?？齐A段培訓, 不能稱之為專科醫(yī)師。衛(wèi)生局應該完善?？漆t(yī)師的準入制度、培訓細則、管理辦法等政策, 將亞?？齐A段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓強制化, 這樣才能促使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(亞?？齐A段)大力開展。長期以來我院為我國心血管領域培養(yǎng)了大批專業(yè)技術人才, 相信阜外醫(yī)院在為我國培養(yǎng)高水平心血管人才的同時, 也能積極探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓亞?？齐A段培訓的規(guī)律, 積累管理經(jīng)驗, 為全國廣泛開展此項工作提供借鑒。

3.7 探索培訓與臨床碩士專業(yè)學位銜接的管理模式探索臨床碩士研究生入學招生與住院醫(yī)師錄取相結(jié)合、臨床碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓相結(jié)合、臨床碩士研究生學位授予標準與住院醫(yī)師準入標準相結(jié)合的管理模式, 接受培訓的本科生通過研究生入學考試后, 具有住院醫(yī)師和碩士研究生雙重身份,培訓結(jié)束后有望獲得臨床碩士專業(yè)學位, 不需在碩士學位完成后再接受住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓, 從而縮短住院醫(yī)師規(guī)范化培訓完成周期。

［1］戴娟, 蔣平, 完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與思考.中國醫(yī)藥導刊, 2011, 13(1):181-182

［2］唐國瑤, 陳建俞, 我國住院醫(yī)師培訓制度的歷史演變,醫(yī)學教育探索, 2006, 5:99-101.

［3］沈燕, 周玉皆, 周衛(wèi)紅, 沈蘇南, 臨床專業(yè)學位研究生與普通?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓模式并軌的探討, 江蘇衛(wèi)生管理, 2012, 4:42-43.

［4］朱濱海, 虞海平, 洪新建, 全鈺平, 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與?？漆t(yī)師培訓并軌時應考慮的若干問題, 中華醫(yī)院管理雜志, 2008, 24(1):19-21.

［5］陳亦江, 朱濱海, 沈歷宗, 虞海平, 洪新建, 趙沛, 開展專科醫(yī)師培訓工作的實踐探索, 中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 4(26):274-275.

［6］林錦標, 胡永獅, 劉洋, 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設及問題探討.中國醫(yī)院管理, 2012, 32(11):59-60.

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1674-9308(2014)01-0133-05

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.078

100037 北京協(xié)和醫(yī)學院阜外心血管病醫(yī)院教育處