李志友

郴州市第四人民醫(yī)院骨科，湖南郴州 423000

Pilon 骨折是累及踝關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，為高能量損傷，常為開放性骨折。由于為高能量損傷、小腿遠(yuǎn)端軟組織條件差，處理不當(dāng)容易出現(xiàn)傷口感染、壞死、骨不連等并發(fā)癥。我院自2010年6月—2012年6月采用外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療開放性Pilon 骨折35例，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例患者，男28例，女7例，年齡19～67歲，平均年齡19歲；右19例，左16例；單側(cè)29例，雙側(cè)3例；交通傷25例，摔傷5例，墜落傷3例，其他2例。均為開放性骨折，按Gustilo 分型：II 型18例，III 型17例，其中IIIa 型15例，IIIb 型2例。外傷至手術(shù)時(shí)間2～6 h 不等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)脛腓骨正側(cè)位片證實(shí)為Pilon 骨折、有開放性傷口、傷口長度大于1 cm、受傷時(shí)間小于6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)間超過6 h、脛前動(dòng)脈斷裂、局部或全身的內(nèi)科疾病不能耐受急診手術(shù)者。

1.3 手術(shù)治療

采用硬膜外或神經(jīng)阻滯麻醉，在麻醉滿意下行徹底清創(chuàng)，用肥皂水刷洗皮膚3 遍，局限于傷側(cè)皮膚，不累及傷口累，由近至遠(yuǎn)。肥皂水刷洗后用無菌生理鹽水沖洗干凈，傷口內(nèi)用無菌生理鹽水、雙氧水、稀釋碘伏沖洗3 遍。碘伏消毒后鋪巾，由外到里清除皮膚、皮下組織、深筋膜、肌腱及骨粘染組織，切除傷口皮緣0.5 cm。再次用無菌生理水、雙氧水、稀釋碘伏沖洗后重新消毒鋪巾。有腓骨骨折移位明顯且骨折線距踝關(guān)節(jié)5 cm 以內(nèi)者，行腓骨切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定，無明顯移位不予處理，脛骨復(fù)位后，大骨塊予以有限內(nèi)固定，行拉力螺釘或克氏針內(nèi)固定。脛骨遠(yuǎn)端明顯骨質(zhì)缺損者，行同種異體骨填充移植。外固定支架采用多邊外固定支架，近端在脛骨內(nèi)側(cè)上1～2 顆固定針，外側(cè)上1 顆外固定針，跟骨內(nèi)外側(cè)分別上1 顆外固定針，上連接棒，在骨折復(fù)位滿意、踝關(guān)節(jié)保持功能位條件下擰緊外固定連接螺釘。創(chuàng)面由內(nèi)至外依次間斷縫合，若皮膚張力大，則用減張縫合或留小創(chuàng)面不縫合，在創(chuàng)面處皮膚用尖刀片戳2～3 mm 孔有利于引流，VSD 材料根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀進(jìn)行修整，用無菌生理鹽水紗布或酒精擦洗皮膚后干紗布擦干皮膚，以利于生物透氣薄膜貼合，用生物透氣薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，試用負(fù)壓吸引后見創(chuàng)面呈真空狀態(tài)，負(fù)壓吸引良好，術(shù)畢安送病房。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，患肢墊高，負(fù)壓引流管接中心負(fù)壓吸引予以持續(xù)負(fù)壓吸引，每天沖管，常規(guī)外支架釘孔滴碘伏預(yù)防感染。術(shù)后7～10 d 根據(jù)情況拆VSD，2周傷口拆線。術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片情況決定負(fù)重時(shí)間。

1.5 術(shù)后隨訪與功能評(píng)估

術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月及1年行臨床隨訪及進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。臨床功能評(píng)估采用Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)效果[1]：包括包括疼痛、跛行、行走距離、使用拐杖或支具、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等情況，92 分以上為優(yōu)，87～92 分為良，65～86 分為可；包踝關(guān)節(jié)的脛腓骨正側(cè)位片評(píng)估骨折愈合、踝關(guān)節(jié)力線及并發(fā)癥等情況。見圖1。

圖1

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

35例均獲得有效臨床隨訪，平均隨訪13.8 個(gè)月（6～30 個(gè)月）?；颊咔锌诰鵌 期愈合，無傷口感染，皮膚壞死等并發(fā)癥。所有患者均達(dá)到固定愈合，愈合時(shí)間8～24周，3 個(gè)月至半年取出外固定支架及有限內(nèi)固定物。無骨不連、延遲愈合、骨髓炎、外固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪X 線片示踝關(guān)節(jié)骨折已愈合。27例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.4%。療效差一例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過口服非甾體類藥物疼痛明顯減輕。

3 討論

Pilon 骨折為高能量損傷，對(duì)于Pilon 骨折的治療原則，有人歸納為3P 原則[2]，即：骨和軟組織活力的保護(hù)(Protect)，進(jìn)行(Perform)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，提供(Provide)合適固定以滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。開放性Pilon 骨折根據(jù)Gustilo 分型分為III 型：I 型：傷口小于1 cm、傷口較干凈、軟組織損傷輕；II 型：傷口大于1cm、中度污染、中度軟組織損傷、粉碎性骨折；III 型：高度污染、嚴(yán)重肌肉血管損傷、粉碎性骨折，其中IIIa 型骨折有軟組織覆蓋、IIIb型骨外露、IIIc 型骨外露伴有血管損傷。Gustilo II 及III 型Pilon骨折在保護(hù)骨和軟組織活力方面尤為重要。

對(duì)于開放性Pilon 骨折的治療，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有急診手術(shù)和延期手術(shù)，取決于軟組織條件和受傷時(shí)間長短[3]。延期治療[4]一般采用分步治療，一期治療為清創(chuàng)、保護(hù)軟組織，帶軟組織條件穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)。延期治療時(shí)間較長，一般要1～2周后才能行二期手術(shù)，同時(shí)有可能出現(xiàn)軟組織攣縮導(dǎo)致二期骨折復(fù)位困難。對(duì)于固定的選擇有內(nèi)固定及外固定。內(nèi)固定[5-6]通過解剖型鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面平整，但由于需要切開復(fù)位，剝離范圍較大，而Pilon 骨折為高能量損傷，手術(shù)創(chuàng)傷加重軟組織損傷，容易出現(xiàn)傷口感染、皮膚肌肉壞死。外固定支架固定Pilon 骨折[7-8]為微創(chuàng)，對(duì)軟組織剝離少，骨折復(fù)位時(shí)不需要過多剝離骨膜，外支架撐開作用有利于肌腱、韌帶及碎骨片復(fù)位。VSD 應(yīng)用各種軟組織缺損及感染創(chuàng)面[9-11]，在骨科開放性損傷有著以下優(yōu)勢(shì)：①高分子泡沫與創(chuàng)面隔離后負(fù)壓吸引堵塞引流管而引起引流不暢；②生物透氣貼膜封閉能將創(chuàng)面和外界有效隔離，避免傷口換藥及外界細(xì)菌二期污染而導(dǎo)致傷口感染加重；③持續(xù)負(fù)壓吸引能及時(shí)有效排除傷口滲出物，保持傷口干燥，避免細(xì)菌培養(yǎng)基存在物理基礎(chǔ)。本組病例中，由于受傷時(shí)間短，少于6 h，均在及時(shí)清創(chuàng)后行外固定支架結(jié)合有效內(nèi)固定進(jìn)行骨折復(fù)位、固定，術(shù)后創(chuàng)面用VSD 方法處理。外固定支架創(chuàng)傷小，減少了手術(shù)對(duì)軟組織的二次損傷，若為粉碎性骨折對(duì)大碎骨片進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)皮螺釘螺釘及克氏針內(nèi)固定及配合骨移植能有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后創(chuàng)面VSD 處理能有效保持創(chuàng)面干燥、進(jìn)一步避免傷口感染。

不同方法治療Pilon 骨折臨床療效各有差異。易國紅等[12]采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon 骨折患者，美國后足AOFAS 功能評(píng)分優(yōu)良率為76.9%。許俊杰等[13]報(bào)道使用鋼板內(nèi)固定治療Pilon 骨折，術(shù)后功能恢復(fù)有效率為86.9%。而祁嘉武等[6]采用內(nèi)固定治療Pilon 骨折優(yōu)良率為77.14%。本組患者中，有效率為91.4%，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高于上述各組。Pilon 骨折由于軟組織損傷較重，術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染等并發(fā)癥[6-15]，本組患者中，由于采取了手術(shù)創(chuàng)傷小的外固定支架及結(jié)合VSD 治療，全部患者傷口均達(dá)到一期愈合，傷口愈合率明顯優(yōu)于以往文獻(xiàn)報(bào)道[6-15]。Pilon 骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥也有報(bào)道[4]，本組中，由于傷口一期愈合，減少因感染而導(dǎo)致的骨愈合能力差，骨性愈合時(shí)間為愈合時(shí)間8～24周，無一例出現(xiàn)骨不連、延遲愈合等并發(fā)癥。本組中出現(xiàn)一例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)過口服非甾體類藥物疼痛明顯減輕，可能與受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)面粉碎性骨折導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)面無法恢復(fù)平整性所致。

雖然本組病例臨床隨訪時(shí)間相對(duì)較短，病例數(shù)偏小，臨床適應(yīng)征稍局限，但通過臨床療效分析可得出：外固定支架結(jié)合VSD治療開放性Pilon 骨折具有傷口愈合好，臨床效果好，骨性愈合滿意，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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