肖茂馨 王桂香 王 瑞

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010000；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特010000

椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

肖茂馨1王桂香2王 瑞3

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010000；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特010000

分娩會給產(chǎn)婦帶來非常劇烈的疼痛，怎樣才能使產(chǎn)婦安全、無痛苦地分娩，一直是人類所追求的目標(biāo)。目前，分娩鎮(zhèn)痛方面的研究進(jìn)展很快，椎管內(nèi)阻滯是最值得推薦的一種鎮(zhèn)痛方式，近幾年隨著椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高和新藥物的開發(fā)研究，使其具有鎮(zhèn)痛效果可靠、運動神經(jīng)阻滯小、血循環(huán)動力學(xué)影響較小、產(chǎn)婦滿意度高等優(yōu)點。本文將針對椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展做一綜述。

分娩鎮(zhèn)痛；椎管內(nèi)阻滯；羅哌卡因；芬太尼

分娩疼痛是大多數(shù)婦女一生中經(jīng)歷的最為劇烈的一次疼痛，也是婦女一生中最難忘的疼痛[1]。隨著社會的日益發(fā)展，人們生活水平的提高以及對分娩質(zhì)量要求的提高，尋求一種能有效減輕分娩疼痛，且對母兒無明顯影響的鎮(zhèn)痛方法，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重要課題，越來越引起人們的關(guān)注。分娩鎮(zhèn)痛的方法較多，如椎管內(nèi)麻醉、會陰神經(jīng)阻滯、針灸法、吸入鎮(zhèn)痛法、催眠法等，椎管內(nèi)麻醉因其可靠、使用廣泛、可行性高的特點已成為目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛的有效率超過95%，其優(yōu)點有鎮(zhèn)痛效果好，尤其適用于產(chǎn)痛較重及忍耐力差的產(chǎn)婦；產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，幾乎無運動神經(jīng)阻滯，可進(jìn)食進(jìn)水，也可自由活動；如需手術(shù)可直接用單純硬膜外麻醉滿足手術(shù)的需求，不需重新進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺[2-3]。

1 分娩鎮(zhèn)痛的國內(nèi)外現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織規(guī)定剖宮產(chǎn)比率為15%，而我國剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出該比率，其中因懼怕分娩疼痛而放棄自然分娩的產(chǎn)婦一直占有相當(dāng)大的比例，尤其是初產(chǎn)婦。與發(fā)達(dá)國家相比，我國在分娩鎮(zhèn)痛的使用及認(rèn)知上存在很大的差距。據(jù)統(tǒng)計，分娩鎮(zhèn)痛的使用率在法國婦產(chǎn)醫(yī)院可高達(dá)96%，美國為85%，英國為90%以上，而剖宮產(chǎn)率僅不足20%[4]；在中國，分娩鎮(zhèn)痛使用率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%以上，并且還有攀升的趨勢[5]，其原因有產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的接受程度、產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知和接受程度、麻醉科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平及費用問題等[6]，因此，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國的推廣是一項長期而艱巨的任務(wù)。

2 椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展歷程

1847年，蘇格蘭的James Simpson醫(yī)師第一次將氯仿用于分娩鎮(zhèn)痛，實現(xiàn)了人類歷史上第1例分娩鎮(zhèn)痛。1920年低位硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，并由美國醫(yī)師Robert A.Hingson等發(fā)明了連續(xù)骶管麻醉；1938年，美國的Graffagnin和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，1979年Revil于首屆全歐產(chǎn)科麻醉會議上提出硬外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛為最有效的方法，1988年首次報道將硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCEA）用于分娩鎮(zhèn)痛[7-8]。自90年代后期我國許多省市相繼開展了腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛法，并取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，隨著分娩鎮(zhèn)痛新藥、新技術(shù)的研究應(yīng)用，分娩鎮(zhèn)痛方法得到了逐步完善。

3 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的方法

3.1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）是目前國內(nèi)外最為常用的硬膜外鎮(zhèn)痛方法，也是效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方法。PCEA是經(jīng)硬膜外腔注入低濃度局麻藥復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛功效的同時沒有感覺和運動神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦可根據(jù)自己對疼痛的耐受程度控制給藥，使用藥更加及時，可消除產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛藥需求的個體差異，節(jié)省藥物的用量，減輕相應(yīng)藥物的副作用，以最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，且副作用最小；Singh等[9]研究表明PCEA持續(xù)給藥比間斷給藥效果更好，對母嬰無不良影響。Capogna等[10]認(rèn)為間斷給藥，產(chǎn)婦的運動神經(jīng)阻滯程度及器械助產(chǎn)率更低；Wong等[11]認(rèn)為相同濃度的局麻藥間斷硬膜外給藥產(chǎn)婦每小時用藥量明顯降低，而產(chǎn)婦滿意度明顯提高。

3.2 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）是標(biāo)準(zhǔn)硬膜外的一種替代療法，向蛛網(wǎng)膜下腔注入低濃度局麻藥復(fù)合小劑量阿片類藥，然后進(jìn)行連續(xù)或間斷硬膜外鎮(zhèn)痛，它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，需要時再從硬膜外持續(xù)給藥，可隨時延長鎮(zhèn)痛時間，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入的麻醉性鎮(zhèn)痛藥可直接與背角的阿片受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛起效快，運動神經(jīng)阻滯很小，此法具有起效快、鎮(zhèn)痛明確的優(yōu)點[12-13]。CSEA與PCEA相比，鎮(zhèn)痛優(yōu)缺點各家觀點不盡相同，Goodman等[14]認(rèn)為鎮(zhèn)痛后30 min內(nèi)，CSEA有更好的效果，患者宮頸擴(kuò)張速度比PCEA快；Pascual-Ramirez等[15]發(fā)現(xiàn)CSEA與PCEA相比并不縮短產(chǎn)程，但是瘙癢、惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率增高；Wilson等[16]研究認(rèn)為，向硬膜外腔注入大量局麻藥可能造成產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中最主要的是頭痛、腰痛和大小便失禁等，而CSEA或者硬膜外使用小劑量局麻藥對產(chǎn)婦沒有明顯的影響。

4 藥物的選擇

4.1 局部麻醉藥

4.1.1 鹽酸羅哌卡因羅哌卡因是一種新型的酰胺類長效局麻藥，它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的毒性較布比卡因低，作用持續(xù)時間長，起效快，而且對子宮胎盤血流以及新生兒無明顯的影響，具有麻醉和止痛雙重作用，且小劑量時產(chǎn)生感覺阻滯[17]。其安全范圍寬，在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛[18]。常用藥物濃度：0.0625%～0.1500%羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥（0.4 μg/mL舒芬太尼或2 μg/mL芬太尼），是較為理想的分娩鎮(zhèn)痛藥[19]。

4.1.2 左旋布比卡因左旋布比卡因是布比卡因的異構(gòu)體，其理化特性及鎮(zhèn)痛效果與布比卡因相仿，但其毒性遠(yuǎn)低于布比卡因，對感覺神經(jīng)阻滯比對運動神經(jīng)更有效，因此具有更廣泛的應(yīng)用前景，有研究顯示：高劑量的酰胺類局麻藥用于分娩鎮(zhèn)痛時，以左旋布比卡因?qū)ο轮\動神經(jīng)的阻滯作用最弱[20-21]，但是目前還沒有充足的證據(jù)證明椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)首選左旋布比卡因。

4.2 阿片類藥物

阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛不引起運動神經(jīng)阻滯及低血壓發(fā)生，常與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可以減少25%的局麻藥用量[22]。

4.2.1 芬太尼國內(nèi)最常用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的阿片類藥物是芬太尼，較其他阿片類藥如嗎啡、哌替啶等起效快、效能強(qiáng)、心血管穩(wěn)定性高，是首選的分娩鎮(zhèn)痛藥物[23]。小劑量硬膜外注射芬太尼對于緩解宮縮痛效果較好，并且作用時間短、劑量小、血藥濃度低、對新生兒幾乎無抑制作用[24]。

4.2.2 舒芬太尼新型阿片類藥物舒芬太尼的脂溶性比芬太尼強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)更強(qiáng)，作用時間也更長，用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛更有其獨特的優(yōu)越性[25]。舒芬太尼在硬膜外麻醉行分娩鎮(zhèn)痛中多與局麻藥合用，很少見其單獨使用[26-28]。

5 椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)的選擇

由于活躍期（宮口開大3 cm至宮口開全）疼痛劇烈，許多醫(yī)院將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的開始時間定為第一產(chǎn)程活躍期（宮口開大3～4 cm），并且在臨床上應(yīng)用已非常普遍。隨著對鎮(zhèn)痛要求的提高，開展?jié)摲诜置滏?zhèn)痛，實現(xiàn)全程無痛分娩，已成為關(guān)注的熱點。有些研究認(rèn)為潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速度，可使產(chǎn)婦腹肌和肛提肌松弛，對胎頭壓迫盆底肌肉的感覺減弱而影響了產(chǎn)婦屏氣用力，及易導(dǎo)致第二產(chǎn)程的延長。許多研究表明在第一產(chǎn)程潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)率較高[29-30]，然而，幾個隨機(jī)研究表明在潛伏期與活躍期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[31]；Malvasi等[32]認(rèn)為分娩早期施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛以及使用小劑量局麻藥并不會增加胎兒頭盆不稱的發(fā)生率，也不增加難產(chǎn)發(fā)生率；羅寶蓉等[33]比較了潛伏期（宮口＜3 cm）與活躍期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示在產(chǎn)程時間、縮宮素使用率、分娩方式等方面無明顯差異。車榮華等[34]研究亦表明在潛伏期實施硬膜外鎮(zhèn)痛可以使第一產(chǎn)程活躍期縮短，而對第二、三產(chǎn)程長短無影響，既不增加器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，也不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生率。2007年美國產(chǎn)科麻醉臨床指南和中國產(chǎn)科麻醉專家均肯定了潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛的可行性[35]。但國內(nèi)許多研究顯示潛伏期給予鎮(zhèn)痛有產(chǎn)程延長趨勢，尤其是第二產(chǎn)程延長，因此一些產(chǎn)科醫(yī)生在宮口開至9 cm左右就停止鎮(zhèn)痛了，而國外是鎮(zhèn)痛至?xí)幙p合完畢為止[36]。

6 椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛可能發(fā)生的并發(fā)癥有：①硬膜外阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果不佳；②長時間輸注麻醉藥，出現(xiàn)運動阻滯；③阻滯平面過高，容易出現(xiàn)低血壓；④易出現(xiàn)尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心、嘔吐等藥物副作用；⑤穿刺直接損傷脊髓神經(jīng)根。在實施椎管內(nèi)阻滯后，操作不當(dāng)可發(fā)生硬脊膜穿破，導(dǎo)致頭痛、硬膜外腔血腫、感染、背痛等并發(fā)癥。有研究表明，大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與懷孕和分娩有關(guān)，而椎管內(nèi)阻滯與產(chǎn)婦背部疼痛的發(fā)生率無明顯關(guān)系[37]，嚴(yán)格無菌和細(xì)致操作在很大程度上可以預(yù)防硬膜外感染、穿孔及永久性神經(jīng)損傷[38]。

7 總結(jié)

目前有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究有很多，所得結(jié)論各不相同，不同給藥時機(jī)、不同藥物、不同鎮(zhèn)痛方法都是得出不同結(jié)論的重要原因。新的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)效阿片類藥物和新型局麻藥的臨床應(yīng)用，提高了分娩鎮(zhèn)痛水平，減少了不良反應(yīng)，增加了安全性?？傊?，隨著新型藥物和技術(shù)的不斷改進(jìn)和應(yīng)用，必將不斷提高我國分娩鎮(zhèn)痛的水平，減輕產(chǎn)婦的痛苦，確保母嬰安全。然而，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛尚有很多問題尚待解決，需要我們不斷努力，研究更安全、更有效的分娩鎮(zhèn)痛手段。

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The research progress of intrathecal block for labor analgesia

XIAO Maoxin1WANG Guixiang2WANG Rui3
1.Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot010000,China；2.Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot 010000,China；3.Department of Anesthesia,Maternal and Child Health Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot010000,China

Childbirth can bring great pain to puerpera during the labor,so security and painless childbirth has been a ultimate goal of mankind.At present,the study of labor analgesia has been making a great progress,and spinal block is one of the most recommended ways for labor analgesia.With the development of labor analgesia techniques and the study of new drugs,spinal block gains some advantages,such as reliable analgesia effect,less motor nerve block,blood flow dynamics is less affected,and higher maternal satisfaction.Here is the summary of the study of the spinal block for labor analgesia in recent years.

Labor analgesia;Neuraxial analgesia;Ropivacaine;Fentanyl

R714.3

A

1673-7210（2014）01（a）-0029-03

2013-10-29本文編輯：任念）

肖茂馨（1987-），女，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2011級婦產(chǎn)科學(xué)在讀碩士研究生；研究方向：圍生醫(yī)學(xué)。

王桂香（1961.1-），女，主任醫(yī)師；研究方向：圍生醫(yī)學(xué)。