林勇 常顯亭 趙獻銀 王兵

1.河南省濮陽市油田總醫(yī)院口腔頜面外科，河南濮陽457001；2.河南省濮陽市油田總醫(yī)院整形外科，河南濮陽457001

前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的臨床應(yīng)用

林勇1常顯亭1趙獻銀1王兵2

1.河南省濮陽市油田總醫(yī)院口腔頜面外科，河南濮陽457001；2.河南省濮陽市油田總醫(yī)院整形外科，河南濮陽457001

目的總結(jié)分析前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的可行性及技術(shù)特點，評價臨床療效。方法回顧分析20例游離前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的臨床資料。從受區(qū)血管、組織瓣成活情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況對術(shù)后結(jié)果進行分析和評價。結(jié)果20例前臂皮瓣Ⅰ期移植均成功，移至成功率達100%；3例因受區(qū)吻合靜脈出現(xiàn)栓塞發(fā)生血管危象，經(jīng)探查重新吻合靜脈后，皮瓣成活，術(shù)后血栓的發(fā)生率為15%(3/20)。受區(qū)均一期愈合，無一例發(fā)生涎漏或感染等并發(fā)癥。皮瓣全部成活，無一例發(fā)生皮瓣壞死。結(jié)論前臂皮瓣是Ⅰ期修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的理想皮瓣，同期修復(fù)重建手術(shù)安全可靠，成功率高，能夠第一時間重建和恢復(fù)患者的功能和外形，值得臨床積極推廣應(yīng)用。

前臂皮瓣；口腔癌；軟組織缺損；修復(fù)重建

因為罹患口腔惡性腫瘤行癌灶切除根治手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)口腔頜面部軟硬組織缺損不可避免，從而導(dǎo)致患者面部外形畸形及口腔功能障礙，嚴重降低患者日常生活質(zhì)量。采用組織瓣同期移植修復(fù)可擴大口腔癌的手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)切除率和療效，重建切除器官功能，提高了患者的生存質(zhì)量［1］。采用前臂皮瓣對口腔癌切除術(shù)后導(dǎo)致的軟組織缺損進行即刻修復(fù)，恢復(fù)舌、口底、頰部完整性，重建外部形態(tài)，恢復(fù)和重建語言及吞咽功能，對于提高患者腫瘤切除術(shù)后的生活質(zhì)量具有重要意義。本研究對濮陽市油田總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2009年1月～2013年3月收治的20例口腔頜面部惡性腫瘤患者采用根治術(shù)并同期行游離前臂皮瓣修復(fù)，術(shù)后患者外形及功能恢復(fù)良好，生活質(zhì)量滿意，現(xiàn)將該20例前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的技術(shù)特點和細節(jié)要求、臨床效果進行分析、總結(jié)和評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年3月因患口腔癌而收治我院的患者20例，均罹患口腔惡性腫瘤。其中，男13例，女7例；年齡18～64歲，平均56歲；腭部黏液表皮樣癌2例，腭部腺樣囊性癌3例，舌部鱗狀細胞癌8例，上頜牙齦癌2例，口底鱗狀細胞癌2例，頰部腺樣囊性癌3例。組織瓣中血管蒂的長度9～13 cm，切取前臂皮瓣面積最小5.0 cm×6.5 cm，最大8.5 cm×12 cm，平均7.6 cm×8.3 cm，術(shù)中均采用前臂皮瓣的雙葉折疊式修復(fù)法。納入標準：①術(shù)前均經(jīng)切取活檢病理檢驗確診；②術(shù)前檢查排除肺部、腹腔有轉(zhuǎn)移的患者；③上肢功能健全的患者；④術(shù)前未行頭頸部放射治療的患者。排除標準：①全身性系統(tǒng)疾病患者；②孕婦；③精神病及嚴重心理疾患者；④血液病、糖尿病、冠心病冠脈支架植入、心臟瓣膜置換術(shù)后、長期高血壓、糖尿病、腦梗死病史患者；⑤特殊職業(yè)對前臂功能要求較高患者。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。所有納入患者術(shù)前均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用“雙組”手術(shù)：手術(shù)均在經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下進行；一組人員執(zhí)行頸部淋巴清掃+腫瘤原發(fā)灶根治性切除+受區(qū)動靜脈血管解剖制備；另一組執(zhí)行皮瓣的制備+皮瓣移植+血管吻合。手術(shù)方式：惡性腫瘤原發(fā)灶根治性切除術(shù)+改良根治性頸淋清掃術(shù)；先行改良根治性頸淋巴清掃術(shù)(保留頸內(nèi)外靜脈以備血管吻合用)，然后行口腔癌原發(fā)灶擴大切除術(shù)，其次前臂皮瓣移植修復(fù)。舌癌和口底癌、頰黏膜癌行下頜骨劈開或下頜骨節(jié)段性切除；上頜牙齦癌、腭癌行相應(yīng)上頜骨或部分牙槽骨切除。

前臂皮瓣制取和轉(zhuǎn)移修復(fù)：皮瓣從前臂的橈側(cè)面選材。需要行術(shù)前化療或抗炎治療患者，均經(jīng)下肢靜脈給藥。術(shù)前1 d需要對供區(qū)前臂血管通暢、血流方向等進行測量，了解血管情況，體表標記橈動脈、頭靜脈的走形。術(shù)前ALLEN試驗確定供瓣區(qū)掌淺弓完整與否［2］，超聲多普勒血流儀測定血流，排除血管病變，確認橈尺側(cè)動脈存在而且血流通暢。完成皮瓣制備后，進行受區(qū)血管的制備。將移植皮瓣的橈動脈與頸外動脈分支(主要為頜外動脈)吻合，將頭靜脈、橈靜脈分別與頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈分支吻合。遵循先靜脈后動脈的原則，一般吻合一組動靜脈。根據(jù)術(shù)中血管準備情況及血循再建需要，有6例行雙靜脈吻合。血循環(huán)再建完成后，皮瓣徹底止血，放置負壓引流管，將皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面縫合。

術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗生素、擴血管藥物及抗凝藥物，預(yù)防感染，避免血栓形成?；颊咂脚P位、頭頸部鹽袋固定制動；每天給予低分子右旋糖酐500 mL靜滴，局部溫水熱敷皮瓣，避免血管痙攣。常規(guī)觀察皮瓣色澤、彈性、腫脹程度、皮溫、毛細血管充盈程度及術(shù)區(qū)引流情況。若發(fā)生血管危象，及時探查搶救。

1.3 療效觀察

由專業(yè)護理人員及主管醫(yī)師觀察皮瓣腫脹程度、顏色、質(zhì)地、溫度、皮紋、負壓引流物的顏色及量，便于及早發(fā)現(xiàn)血管危象。術(shù)后24 h內(nèi)，每30分鐘觀察皮瓣1次，術(shù)后24～72 h每小時觀察皮瓣1次，72 h后每2小時觀察皮瓣1次，直至術(shù)后1周。術(shù)后患者均鼻飼注食10～14 d。

1.4 隨訪

20例患者均能配合復(fù)診，隨診時間最長4年，平均2.5年。隨診主要觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)、皮瓣生存狀態(tài)(有無收縮及黏膜化)、口腔頜面部形態(tài)及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活情況

20例游離前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)重建再造唇、頰、舌、腭、上頜骨切除術(shù)后缺損，受區(qū)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生涎漏或感染等并發(fā)癥。皮瓣全部成活，無一例發(fā)生皮瓣壞死。3例因吻合靜脈出現(xiàn)栓塞發(fā)生血管危象，經(jīng)探查重新吻合靜脈后，皮瓣成活，術(shù)后血栓的發(fā)生率為15%(3/20)。受區(qū)有1例因術(shù)后一小動脈破裂出血導(dǎo)致局部血腫，經(jīng)探查清除血腫、結(jié)扎止血后，皮瓣成活。所有供區(qū)無血腫、植皮壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)，受區(qū)和供區(qū)總的并發(fā)癥發(fā)生率為15%(3/20)。

2.2 皮瓣生存狀態(tài)及形態(tài)功能

術(shù)后1個月，20例前臂皮瓣全部成活良好，再造舌、頰部、腭部形態(tài)良好，舌體外形對稱豐滿，患者個別發(fā)音稍顯含混，較慢語速能清楚表達日常語言，與親屬交流無溝通障礙；能夠順利進食流質(zhì)，無明顯嗆咳或吞咽困難。經(jīng)過6個月～2年隨診，皮瓣修復(fù)外形無明顯改變，皮瓣部分萎縮縮小但無脫落及創(chuàng)口裂開現(xiàn)象；皮瓣逐步黏膜化，部分皮瓣有少量絨毛狀毛發(fā)生長；語言表達日漸清晰，吞咽順暢無障礙，患者生活質(zhì)量滿意。18例腫瘤無復(fù)發(fā)，2例患者(1例舌癌，1例腭部腺樣囊性癌)于術(shù)后2年復(fù)發(fā)，再次行癌灶擴大切除術(shù)，未行皮瓣修復(fù)。

3 討論

1979年，楊果凡等首創(chuàng)前臂游離皮瓣，又名中國式皮瓣，其位置恒定，血管蒂較長，皮瓣易于切取制備，血管管徑大小適宜進行吻合，皮瓣薄厚程度、硬度適合軟組織塑形，尤其適于修復(fù)唇、口底、頰、咽部軟組織缺損以及舌部分缺損的再造重建［3］。這種方法雖然在臨床上有極高的應(yīng)用價值，但是相對來說難度較大，需要掌握包括顯微外科等多方面技術(shù)。而且供皮區(qū)處于體表的裸露部位，術(shù)后體表會有傷痕并且色素也有一定沉著，影響外觀。本研究對20例前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔癌根治術(shù)后軟組織缺損的技術(shù)特點和細節(jié)要求、臨床效果進行了分析、總結(jié)和評價，認為皮瓣成活是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而血管的吻合質(zhì)量則是皮瓣成活與否的關(guān)鍵因素，在術(shù)中及術(shù)后尤其注意以下幾點：①吻合動脈的選擇。頜外動脈是頸外動脈的分支，由于靠近缺損區(qū)，常作為主要首選的吻合動脈，其血管蒂選取很短的一部分即可進行吻合。但是這種方法有其缺點，即在頸淋巴清掃術(shù)中極易激惹頜外動脈，導(dǎo)致?lián)p傷。甲狀腺上動脈雖然管徑較細，但有較長血管蒂選取可以解剖。頸外靜脈是靜脈吻合的首選部位，在頸清掃術(shù)中不易受損，也不容易因出現(xiàn)問題被切除。術(shù)中應(yīng)注意保護，對于扭曲、牽拉等傷害應(yīng)盡量避免；由于面總靜脈管徑更接近頭靜脈管徑，易于進行吻合，較選擇頸內(nèi)靜脈吻合有一定優(yōu)點，術(shù)中盡量保留以備術(shù)中需要，進行雙靜脈吻合。由于部分患者術(shù)前采取了頸內(nèi)靜脈穿刺置管化療，擔心術(shù)后繼發(fā)血栓形成，本研究有6例選擇了吻合兩條靜脈。術(shù)后有3例繼發(fā)血栓形成，皆為單靜脈吻合病例；雙靜脈吻合病例無一例繼發(fā)血栓形成。事實證明，對頭頸部游離組織瓣移植同時吻合兩條靜脈是預(yù)防繼發(fā)性血栓形成的最可靠方法，可有效防止或降低游離瓣靜脈危象的發(fā)生概率［4］，有效預(yù)防了術(shù)后繼發(fā)血栓形成。②血管吻合口的處理。將血管吻合端處理平整，去除2～3 mm的血管外膜，盡量避免重新吻合或重復(fù)多針吻合，可有效減少吻合端異常滲漏；術(shù)中用利多卡因加肝素以及鹽水進行沖洗吻合血管，清除血凝塊，可防止血管痙攣出現(xiàn)；對于老年冠心病患者，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后皆給予抗凝藥物應(yīng)用，注意和防范動脈粥樣硬化所遺留的斑塊脫落和栓塞；吻合血管時，針距一致，均采用改良的二定點吻合法［5］，提高吻合血管的通暢率。保持術(shù)野清晰，避免吻合錯誤，損傷血管。③術(shù)中操作精細輕微，盡量避免夾持牽拉損傷血管內(nèi)膜。吻合血管長度應(yīng)適中，過長導(dǎo)致血管蒂扭曲、折疊；過短引起血管蒂張力牽拉，導(dǎo)致吻合口裂開。安放皮瓣，防止血管蒂翻卷曲折，阻斷血流；安放引流管遠離血管蒂，避免負壓引流擠壓，必要時予以縫合固定。吻合后的血管蒂要處于松弛無張力、無扭轉(zhuǎn)狀態(tài)；吻合口處無血栓形成。吻合完成后，可將血壓升至正常水平來檢查血管吻合是否通暢。關(guān)閉創(chuàng)面后，要再次升壓檢查吻合血管是否通暢。如血流阻塞，仔細分析并尋找原因予以解除，必要時重新進行血管吻合或采取雙靜脈吻合。④嚴格止血。如果術(shù)中沒有處理好止血，術(shù)后血腫形成將可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。任何細小的動脈、靜脈破裂出血將是非常危險的。血管吻合后可將患者血壓升至正常水平來檢查術(shù)區(qū)創(chuàng)面的出血滲出情況，一些微小的出血也要采取嚴格的止血措施，可采取結(jié)扎或者縫扎手段。⑤術(shù)后治療、觀察和護理是皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后3～5 d是皮瓣成活與否的危險期和過渡期，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度及腫脹程度，必要時針刺檢查。采用冷光源透照法觀察受區(qū)血供。血管危象一旦確診，手術(shù)探查必須馬上執(zhí)行，稍許遲疑和延誤將會錯過最佳搶救時機。鼻飼流質(zhì)，對口腔加強清潔護理，防止皮瓣感染以致壞死。需要強調(diào)的是：患者的身體健康狀況應(yīng)在術(shù)前就考查清楚。如有心腦血管疾病，要考慮到某些臟器以及血管因此而發(fā)生病變，不利于血管吻合和皮瓣成活。因此，術(shù)前嚴格檢查禁忌證是非常必要的。

本研究20例游離前臂皮瓣一期修復(fù)重建再造唇、頰、舌、腭、上頜骨切除術(shù)后缺損，受區(qū)均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，成功率為100%。術(shù)后臨床療效觀察顯示，術(shù)后皮瓣外形平坦，沒有明顯臃腫，質(zhì)地松軟，與正常組織結(jié)合緊密，色澤接近正常皮膚及口腔黏膜顏色，無明顯色素沉著。術(shù)后患者外形及功能恢復(fù)滿意，無言語不清、進食嗆咳反流、吞咽困難等功能障礙。說明前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損是穩(wěn)妥、可靠、可行的，在準備充分、穩(wěn)妥細致操作的情況下，成功率可達100%。

隨著顯微外科技術(shù)的提高和發(fā)展，前臂皮瓣已經(jīng)取代傳統(tǒng)帶蒂組織移植及其他血管化游離皮瓣，成為目前即刻修復(fù)口腔頜面部缺損應(yīng)用最廣泛的游離瓣，但是存在皮瓣供區(qū)部位不隱蔽、遺留體表瘢痕、色素沉著、影響外觀、供區(qū)手部腫脹、關(guān)節(jié)僵直、力量和感覺削弱、無法完全替代口腔黏膜功能等缺點［6］。但是相對腫瘤切除術(shù)后缺損對患者造成的嚴重傷害和影響，對于患者來說，這些缺點還是依舊可以接受和耐受的。前臂皮瓣在修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損方面具有廣泛的適應(yīng)證，它不僅適合于面部軟組織缺損修復(fù)，尤其適用于頰、舌、口底缺損的再造修復(fù)［7］。筆者認為，前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)口腔癌根治術(shù)后軟組織缺損具有其他皮瓣無法取代的優(yōu)點：①皮瓣血管走行恒定，血管蒂長，血管口徑適宜與頸部血管匹配，易于切取與吻合。②皮瓣厚薄適中，彈性適中，方便塑形，能夠制成折疊式皮瓣，同時修復(fù)頰部皮膚及黏膜面。

③供瓣區(qū)遠離受區(qū)，兩組人員同時手術(shù)，互不干擾，縮短手術(shù)時間。④皮瓣血供豐富，抗感染能力強，皮瓣存活率高，可耐受術(shù)后放療。⑤前臂皮瓣在口腔內(nèi)能夠很快適應(yīng)口腔環(huán)境改變和口腔咀嚼功能的生理需要，在較短時間內(nèi)形成黏膜化［8］。

正是由于有了前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)重建做穩(wěn)妥后盾，術(shù)中對口腔癌原發(fā)灶的切除不再保守，可以最大限度地保證口腔癌灶切除安全邊界，有效地防止了癌腫的復(fù)發(fā)，患者的口腔功能及外形可以得到最大限度恢復(fù)，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。臨床實踐證明，游離前臂皮瓣是Ⅰ期修復(fù)口腔癌根治術(shù)后軟組織缺損的理想皮瓣，有利于重建口腔癌患者術(shù)后的功能和外形，優(yōu)于傳統(tǒng)的帶蒂組織移植，極大地提高了口腔癌患者術(shù)后的生活生存質(zhì)量，具有很高的臨床使用價值，是即刻修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損的可靠方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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Clinical application of free forearm flap inⅠstage reconstruction of maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation

LIN Yong1CHANG Xianting1ZHAO Xianyin1WANG Bing21.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Oil Field General Hospital of Puyang City,He'nan Province,Puyang 457001,China;2.Department of Plastic Surgery,Oil Field General Hospital of Puyang City,He'nan Province,Puyang 457001,China

Objective To summarize the feasibility and technical characteristics the clinical application of vasculadzed free forearm flaps inⅠstage reconstruction of oral and maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation,and evaluate the clinical effects.Methods 20 cases with oral and maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation which had been reconstructed with vasculafized free forearm flaps were retrospectively analyzed.Data concerning the recipient vessels,tissue flap survival situation and complications were analyzed.Results All the flaps survived completely afterⅠstage reconstruction,with the success rate of 100%.3 cases suffered with vascular crisis because of venous thrombosis,after anastomosing veinrenewedly,flaps were survival.The vessel thrombosis rate was 15%（3/20）.All the offering tissues were primary healing,no case occurred complications such as salivary leakage or infection.All the flap salvage were survival,there was no skin flap necrosis.Conclusion Free forearm flap is the ideal skin flap forⅠstage reconstruction of maxillofacial soft tissue defects after oral cancer operation.The free forearm flap is safe and reliable and is helpful to improve the function and shape in the reconstruction of oral and maxillofacial defects.It is worthy of clinical application.

Free forearm flaps;Oral cancer;Soft.tissue defect;Reconstruction

R782.405

A

1673-7210（2014）02（a）-0046-04

2013.10.30本文編輯：程銘)

林勇(1973.12.)，男，碩士研究生；研究方向：口腔頜面外科(口腔頜面部腫瘤、口腔頜面部創(chuàng)傷)。