王春明

武警北京總隊(duì)醫(yī)院急診科，北京100027

76例硬膜外血腫術(shù)后腦水腫臨床分析

王春明

武警北京總隊(duì)醫(yī)院急診科，北京100027

目的研究硬膜外血腫患者術(shù)后發(fā)生腦水腫的相關(guān)因素，為指導(dǎo)臨床救治提供參考。方法回顧性分析76例硬膜外血腫術(shù)后患者資料，對(duì)患者性別、術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔大小、腦中線移位程度、術(shù)中血腫清除量、傷后開始手術(shù)的時(shí)間、是否有基礎(chǔ)疾病、高熱、原發(fā)昏迷、術(shù)前血壓是否升高進(jìn)行分析，探討其與發(fā)生腦水腫的相關(guān)性。結(jié)果硬膜外血腫術(shù)后腦水腫組患者在術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前瞳孔散大、手術(shù)清除的血腫量、腦中線移位、外傷后開始手術(shù)時(shí)間、高熱、術(shù)前低血壓等臨床表現(xiàn)等指標(biāo)上與對(duì)照組存在顯著性差異（P＜0.05）?；颊吣X水腫發(fā)生與術(shù)前瞳孔大小、術(shù)中血腫清除量、手術(shù)拖延時(shí)間呈正相關(guān)，與前者術(shù)前GCS評(píng)分值、術(shù)前血壓呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論硬膜外血腫患者術(shù)后極易發(fā)生腦水腫，臨床救治中應(yīng)仔細(xì)觀察患者有無血壓升高、瞳孔散大等臨床癥狀和體征，并在外傷后盡早對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，最大限度地減輕或避免術(shù)后腦水腫發(fā)生，有效改善患者預(yù)后。

顱腦外傷;硬膜外血腫；腦水腫；預(yù)后；臨床分析

硬膜外血腫是一種常見腦外傷疾病，血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的1/3，其中86.2%為急性硬膜外血腫[1]。研究表明，及時(shí)實(shí)施硬膜外血腫清除術(shù)，盡快清除顱內(nèi)血腫的物理占位效應(yīng)，減少血腫壓迫時(shí)間對(duì)于減少繼發(fā)性腦疝，降低患者死亡率、致殘率具有決定性作用[2]。然而，部分急性硬膜外血腫患者手術(shù)治療后容易發(fā)生不同程度的腦水腫，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3]。為了探究硬膜外血腫患者術(shù)后發(fā)生腦水腫的相關(guān)因素，有效指導(dǎo)臨床工作，本研究回顧性分析了我院2011年4月—2013年4月間收治的76例硬膜外血腫術(shù)后患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年4月—2013年4月間收治的76例硬膜外血腫術(shù)后患者，其中：男性50例，女性26例，年齡15～62歲，平均年齡為（35.2±12.8）歲。引發(fā)硬膜外血腫原因?yàn)椋很嚨渹?2例，高空墜落傷14例，物體擊傷10例。所有患者外傷后均經(jīng)CT或MRI檢查確診且無腦挫裂傷。血腫發(fā)生的部位：顳部22例，顳頂部13例，額部10例，額頂部15例，頂枕部16例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分30例，9～14分46例；術(shù)前瞳孔大小正常46例，瞳孔散大30例；腦中線移位≤10 mm者50例，＞10 mm者26例。所有患者均有惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，部分發(fā)生不同程度的抽搐、高熱、昏迷。所有病例均在術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查CT或MRI，術(shù)后發(fā)生腦水腫40例，未發(fā)生腦水腫36例，按照術(shù)后是否發(fā)生腦水腫，本研究將76例患者分為腦水腫組（42例），對(duì)照組（34例）。兩組患者年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 患者手術(shù)情況

76例患者中，30例行血腫清除加去骨瓣減壓，28例行骨瓣

開顱血腫清除術(shù)，18例行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。清除血腫量為20～160 mL，平均（78.5±19.6）mL。受傷后8 h內(nèi)手術(shù)患者40例，超過8 h以上手術(shù)者36例。超過8 h以上接受手術(shù)者為手術(shù)拖延。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔大小、腦中線移位程度、術(shù)中血腫清除量、傷后開始手術(shù)的時(shí)間、是否有基礎(chǔ)疾病、高熱、原發(fā)昏迷、術(shù)前血壓是否升高進(jìn)行觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)患者發(fā)生血腫的潛在因素進(jìn)行采用Spearman相關(guān)分析，判斷術(shù)后腦水腫發(fā)生的相關(guān)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

硬膜外血腫術(shù)后腦水腫組患者在術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前瞳孔散大、腦中線移位、外傷后開始手術(shù)時(shí)間、高熱、術(shù)前低血壓等臨床表現(xiàn)等指標(biāo)與對(duì)照組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)比較，存在顯著性差異，P＜0.05，詳見表1。同時(shí)，腦水腫組手術(shù)清除的血腫量平均為（52.5±15.6）mL，較對(duì)照組（86.8±20.1）相對(duì)較少，t=8.12,P=0.02＜0.05,差異具有顯著性。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

2.2 硬膜外血腫術(shù)后腦水腫相關(guān)因素分析

使用Spearman相關(guān)分析，對(duì)所有患者是否發(fā)生腦水腫與2.1中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：腦水腫的發(fā)生率與以下因素呈正相關(guān)：瞳孔大小（r=0.612,P=0.011＜0.05）,術(shù)中清除的血腫量（r= 0.747,P=0.001＜0.05）,手術(shù)拖延時(shí)間（r=0.58,P=0.012＜0.05）；與術(shù)前GCS評(píng)分（r=-0.599,P=0.001＜0.05）、術(shù)前血壓(r=-0.461,P=0.001＜0.01）呈負(fù)相關(guān)；與年齡（r=0.134,P=0.386＞0.05）、性別（r=0.05,P= 0.85＞0.05）、昏迷以否（r=0.08,P=0.513＞0.05）、腦中線移位多少(r= 0.232,P=0.08＞0.05、是否高熱（r=0.04,P=0.78＞0.05）不相關(guān)。

3 討論

臨床上常見硬膜外血腫多因外傷所致的顱骨骨折引起，主要是顱骨骨折或顱骨的短暫變形損傷硬腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或者骨折的板障出血[4]，出血常常迅速，短時(shí)間內(nèi)可以形成巨大血腫，引起腦疝并壓迫腦干，發(fā)生繼發(fā)性腦干損傷而危及患者生命[5]，需要盡早實(shí)施手術(shù)清除血腫，降低患者死亡率、致殘率。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者在實(shí)施硬膜外血腫手術(shù)治療后容易發(fā)生不同程度的腦水腫，若不及時(shí)處置，將使患者顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起腦疝的發(fā)生，因此，極有必要對(duì)腦水腫的引發(fā)因素進(jìn)行探究，以便針對(duì)性的開展臨床救治工作。本研究對(duì)我院收治的76例硬膜外血腫患者術(shù)后情況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后腦水腫發(fā)生42例，發(fā)生率達(dá)55.26%，與趙鵬洲、芮女芳等研究中發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫術(shù)后易發(fā)腦水腫的觀點(diǎn)一致[6-7]。筆者認(rèn)為硬膜外血腫術(shù)后易發(fā)腦水腫可能與術(shù)前血腫照成腦組織受壓增加，腦供血障礙，局部出現(xiàn)缺血、缺氧，加劇腦組織細(xì)胞代謝障礙，引發(fā)細(xì)胞毒性水腫，以及血腫清除過快，受壓腦組織短時(shí)間內(nèi)發(fā)生膨脹，造成腦細(xì)胞再灌注損傷，大量血漿成分進(jìn)入腦組織間隙，加劇腦水腫形成有關(guān)[8-9]。本研究對(duì)發(fā)生腦水腫的患者組與未發(fā)生腦水腫患者組相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生腦水腫患者術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前瞳孔散大、手術(shù)清除的血腫量、腦中線移位、外傷后開始手術(shù)時(shí)間、高熱、術(shù)前低血壓等臨床表現(xiàn)等指標(biāo)上與對(duì)照組存在顯著性差異，提示臨床救治過程中應(yīng)對(duì)上述因素予以高度關(guān)注，警惕術(shù)后腦水腫的發(fā)生。對(duì)上述因素與腦水腫發(fā)生率進(jìn)行偏相關(guān)分析得知，患者腦水腫發(fā)生與術(shù)前瞳孔大小、術(shù)中血腫清除量、手術(shù)拖延時(shí)間呈正相關(guān)，與前者術(shù)前GCS評(píng)分值、術(shù)前血壓呈負(fù)相關(guān)，與國內(nèi)外學(xué)者利用Logistic回歸分析影響腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素在于有瞳孔散大、血腫量、血壓有無升高、手術(shù)是否拖延相互印證[10-11]，提示對(duì)于具有上述因素的患者，術(shù)前要處理引起腦水腫的因素，及早進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者腦水腫的癥狀及體征，及時(shí)行脫水降顱內(nèi)壓，營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，改善患者的預(yù)后，恢復(fù)患者的功能。

綜上，硬膜外血腫患者術(shù)后極易發(fā)生腦水腫，臨床醫(yī)務(wù)人員要仔細(xì)觀察患者有無血壓升高、瞳孔散大等臨床癥狀和體征，并在外傷后盡早對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，最大限度地減輕或避免術(shù)后腦水腫發(fā)生，有效改善患者預(yù)后。

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Clinical Analysis of 76 cases with Brain Edema after Epidural Hematoma Surgery

WANG Chunming
Amed police Beijing Corps Hospital Emergency Department，Beijing 100027，China

ObjectiveTo explore the risk factors of brain edema in patients after epidural hematoma surgery,in order to guide the clinical treatment.MethodsRetrospective analyses 76 cases with postoperative epidural hematom,recorded and analyzed the relationship between Cerebral edema and sex,Preoperative Glasgow coma score(GCS),pupil size,brain midline shift,hematoma volume,start time of surgery after injury,underlying diseases history，high fever,primary coma and preoperative blood pressure respectively.ResultsThere showed statistical significance between Cerebral edema group and control group on preoperative GCS score,pupil size,hematoma volume,brain midline shift,start time of surgery after injury,high fever and preoperative hypotension (P＜0.05).There showed a positive correlation between cerebral edema and pupil size,hematoma volume,start time of surgery after injury respectively,showed a negative correlation between cerebral edema and preoperative GCS score,preoperative hypotension.ConclusionIt's quite possible for patients with epidural hematomas to suffer from brain edema after surgery.Clinical staff should carefully observe the patients'blood pressure increase，the pupil enlargement and treat them by surgery as soon as possible in order to prevent the occurrence of cerebral edema and effectively improve patient prognosis.

Brain injury；Epidural hematoma；Cerebral edema；Prognosis；Clinical Analysis

R651.1

A

1672-5654（2014）10（b）-0005-02

2014-08-12）

王春明（1965-），男，本科，北京，副主任醫(yī)師，研究方向：急診。