孟繼明 秦長(zhǎng)江 李全營(yíng) 鄭 立 任學(xué)群

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普通外科，河南開封 475000

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床療效分析

孟繼明 秦長(zhǎng)江 李全營(yíng) 鄭 立 任學(xué)群

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普通外科，河南開封 475000

目的探討比較腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)和傳統(tǒng)開放性切除手術(shù)的療效。方法回顧性分析2010年1月—2013年10月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院69例行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)和同期78例行開腹右半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料。比較兩組臨床資料、手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后近期療效等的差異。結(jié)果兩組病人臨床資料間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，分別為(5.3±0.7)cm,(202.8±16.2)min,(84.8±43.0)mL,(2.5±0.6) d，(10.0±2.0)d，與開腹組相比（21.3±2.5）cm、（168.0±16.6）min、（203.3±35.3）mL、（3.9±0.7）d、（15.9±5.1）d）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而開腹組清掃淋巴結(jié)數(shù)目（12.9±4.5）個(gè)，腹腔組清掃淋巴結(jié)數(shù)目（16.4±7.6）個(gè)，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論應(yīng)用腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，有利于患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

結(jié)腸癌;腹腔鏡;右半結(jié)腸切除術(shù)

目前，腹腔鏡在外科診治領(lǐng)域的應(yīng)用取得了較大的進(jìn)步，上個(gè)世紀(jì) 90年代初期[1-2]，腹腔鏡才應(yīng)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展和成熟，越來越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用腹腔鏡行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)，取得了較滿意的效果[3]，腹腔鏡逐漸達(dá)到了與外科開腹手術(shù)相似的治療效果[4]。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)由于解剖相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)范圍大，特別是如果要達(dá)到D3根治，手術(shù)難度更高,故僅針對(duì)腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)的報(bào)道在國(guó)內(nèi)外均較少[5-6]。該研究選擇2010年1月—2013年10月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院行腹腔鏡下輔助及傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌147例的臨床資料，以期評(píng)價(jià)腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療右半結(jié)腸癌的安全性和近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)(腹腔鏡組)69例,男37例,女22例;年齡22～72歲,平均(55.9±17.8)歲;腫塊位于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的分別為18、33、18例;術(shù)后Dukes分期:A期6例、B期42例、C期21例;癌組織學(xué)分型:高分化20例、中分化43例、低分化6例。選擇同期開腹右半結(jié)腸切除術(shù)(開腹組)78例,男45例,女33例;年齡21～73歲,平均(57.6±18.5)歲;腫塊位于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的分別為18、36、24例;Dukes分期:A期3例,B期51例,C期24例;癌組織學(xué)分型:高分化腺癌23例,中分化腺癌46例,低分化腺癌9例。所有患者均排除姑息性切除、合并急性腸梗阻、腸穿孔或下消化道大出血行急診手術(shù)、既往有腹部手術(shù)史以和有肝臟轉(zhuǎn)移灶合并行肝部分切除等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組病例術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前糾正患者存在的貧血、電解質(zhì)紊亂等合并癥，控制血糖、血壓在可耐受手術(shù)范圍內(nèi)。術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中常規(guī)使用第二代頭孢菌素等抗生素。

1.2.2 腹腔鏡組 均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。取截石位,頭低足高左側(cè)傾斜30°，臍上緣10 mm戳孔作為觀察孔，氣腹壓力設(shè)定為10～12 mmHg,首先由遠(yuǎn)及近全面探查腹腔，手術(shù)徑路選擇中間入路，首先沿腸系膜上靜脈方向向上分別解剖并骨骼化回結(jié)腸血管、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、Helen胃結(jié)腸共同干、結(jié)腸中動(dòng)脈右支，分別夾閉切斷，清掃中央組淋巴結(jié)。在腸系膜上靜脈右緣自下向上切開右結(jié)腸系膜后葉，沿結(jié)腸系膜后葉（Toldt筋膜）及Gerota筋膜間的無血管區(qū)分離至肝區(qū)，完整切除結(jié)腸系膜前后葉，清掃系膜內(nèi)淋巴及脂肪組織。超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，打開肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶，充分游離腸管后于右腹作一4～7 cm的縱行小切口，置入切口保護(hù)套后于體外切除右半結(jié)腸包括相應(yīng)腸管及腫瘤和系膜，體外行回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。

1.2.3 傳統(tǒng)開腹手術(shù)組 行腹部正中切口，手術(shù)徑路選擇中間入路，手術(shù)方式及切除范圍與腹腔鏡組相同，行回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合。

1.2.4 觀察指標(biāo) 比較腹腔鏡組與開腹組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、并發(fā)癥等,并進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性并作近期療效比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組均數(shù)間比較，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較

147例結(jié)直腸癌患者均可完成手術(shù)，手術(shù)死亡病例，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其中腹腔鏡切口長(zhǎng)度顯著小于開腹手術(shù)，術(shù)中失血量明顯少于開腹手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)。兩組在淋巴結(jié)清掃上并，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中失血量（mL）淋巴結(jié)清掃量（個(gè)）腹腔鏡組（n=69）開腹組（n=78）t P值202.8±16.2 168.0±16.6 7.85＜0.001 5.3±0.7 21.3±2.5 31.22＜0.001 84.8±43.0 203.3±35.3 11.23＜0.001 16.4±7.6 12.9±4.5 3.34 0.764

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

147例結(jié)直腸癌患者在完成手術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、總住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[（），d]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[（），d]

組別 術(shù)后排氣時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間 流質(zhì)飲食時(shí)間 總住院時(shí)間腹腔鏡組（n=69）開腹組（n=78）t P值2.5±0.6 3.9±0.7 8.71＜0.001 2.6±0.9 4.1±1.0 5.69＜0.001 3.7±0.8 5.2±0.8 7.20＜0.001 10.0±2.0 15.9±5.1 3.66 0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥合計(jì)、切口相關(guān)并發(fā)癥及肺部感染的發(fā)病率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)根治術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月開始分別對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，采用電話或門診進(jìn)行隨訪，腹腔鏡組與開腹組的隨訪時(shí)間分別為 (21.9±5.1)個(gè)月和(21.7±5.9)個(gè)月，均無失訪患者，記錄隨訪期間患者死亡例數(shù)，復(fù)發(fā)例數(shù)與轉(zhuǎn)移例數(shù)。腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，死亡1例；開腹組局部復(fù)發(fā)1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，死亡2例。兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前已有大量的循證醫(yī)學(xué)研究證明，腹腔鏡較傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)安全、可行，患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)中并發(fā)癥少，平均住院時(shí)間短[7]。但是腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)由于其解剖關(guān)系相對(duì)腹腔鏡直腸癌較復(fù)雜、手術(shù)切除范圍比較大、毗鄰臟器多等因素，導(dǎo)致其發(fā)展較腹腔鏡輔助左半結(jié)腸及直腸切除手術(shù)慢,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[6]。該組顯示腹腔鏡手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù),這可能由于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)需要在腹腔鏡下解剖和清掃腸系膜上靜脈及外科干周圍淋巴結(jié)，稍微不小心就容易導(dǎo)致難以控制大出血[8-9]，感覺到其手術(shù)難度大于其他腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)。

該研究結(jié)果顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)較開腹相比具有術(shù)中出血少；切口小,美觀,創(chuàng)傷少;術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，有利于患者恢復(fù)和早期進(jìn)行輔助化療等優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)操作多數(shù)是有超聲刀完成，故比開腹出血更少。由于腹腔鏡操作與開腹手術(shù)相比對(duì)腸道干擾小,術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，該組腹腔鏡術(shù)后排氣時(shí)間 （2.5±0.6）d,明顯少于開腹組（3.9±0.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與韓丁培等[6]報(bào)道的腹腔鏡術(shù)后排氣時(shí)間（2.1±0.7）d相似。腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)切口 （5.3±0.7）cm,較開腹組 （21.3±2.5）cm明顯縮小 （P＜0.05），故患者術(shù)后鎮(zhèn)痛要求少,術(shù)后康復(fù)相對(duì)較快，總住院時(shí)間明顯縮短，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。該組顯示69例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥5例，而開腹組78例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是安全可行的，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

雖然腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)在腫瘤根治性如淋巴結(jié)清掃等方面尚存在爭(zhēng)議。結(jié)腸癌手術(shù)能否達(dá)到根治目的,關(guān)鍵在于腫瘤的切除范圍和淋巴結(jié)清掃是否徹底。由于腹腔鏡的放大作用,其視野較開腹手術(shù)更清晰，操作更方便,故同樣可以達(dá)到徹底清除淋巴結(jié)的目的。該研究中，傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡手術(shù)均遵守腫瘤根治原則，均于血管根部結(jié)扎，清掃中央組淋巴結(jié)，腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目16.4個(gè)，與開腹組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。因該院腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)自2010年之后開展，隨訪周期較短，該研究只探討了其近期療效。

有文獻(xiàn)[11]研究顯示中轉(zhuǎn)開腹的病例有更多的并發(fā)癥及較差的預(yù)后，其中術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯增多，且遠(yuǎn)期生存率顯著低于開腹組，因此，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師必須熟悉腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)禁忌證和中轉(zhuǎn)開腹的指征。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史，預(yù)計(jì)腹腔內(nèi)存在廣泛粘連者，妊娠期婦女，穿孔或伴有急性腸梗阻急需手術(shù)者、腫瘤直徑＞8 cm，術(shù)中止血困難者應(yīng)慎重考慮行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，首選傳統(tǒng)開腹手術(shù)或其它治療方案[6,12]。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)已體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，該研究結(jié)果也初步肯定了腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)的可行性、安全性及根治性，但其遠(yuǎn)期療效如何，尚需大宗的臨床研究及循證醫(yī)學(xué)去證實(shí)。

[1]鄭民華.腹腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用與發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10（12）：1057-1509.

[2]Kwok SP.Prospective evaluation of laparoscopic-assisted large bowel excision for cancer[J].Ann Surg,1996,223(2):170.

[3]Adamina M,Manwaring ML,Park KJ,et al.Laparoscopic complete mesocolic excision for right colon cancer[J].Surg Endosc,2012,6(10): 2976-2980.

[4]劉永光,郭澎,孫軍席,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與同期開腹手術(shù)的回顧性研究[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2010,17(5):469-471.

[5]Feng B,Sun J,Ling TL,et al.Laparoscopic complete mesocolic excision (CME)with medial access for right-hemi colon cancer:feasibility and technical strategies[J].Surg Endosc,2012,26(12):3669-3675.

[6]韓丁培，陸愛國(guó)，馮浩，等.腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)行右半結(jié)腸切除術(shù)療效比較[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(1):77-80.

[7]Ohtani H,Tamamori Y,Arimoto Y，et al.A meta-analysis of the shortand long-term results of randomized controlled trials that comparedlaparoscopy-assisted and open colectomy for colon cancer[J].J Cancer, 2012,3:49-57.

[8]胡侃.腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌療效觀察[J].中外醫(yī)療雜志,2012,31(22):176.

[9]Li JC,Leung KL,Ng SS，et al.Laparoscopic-assisted versus open resection of right-sided colonic cancer-a prospective randomized controlled trial[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(1):95-102.

[10]杜峰，王栓鐸，李毅星.腹腔鏡與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)根治結(jié)腸癌療效比較[J].中外醫(yī)療雜志,2011,30(11):51-53.

[11]李臨海，王昆華，龔昆梅，等.腹腔鏡胃腸手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的多因素分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（11）:987-989.

[12]丁衛(wèi)星.腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)證選擇和規(guī)范實(shí)施[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(6):536-540.

Analysis of the Clinical Therapeutic Effect of Laparoscopic Right Hemicolectomy

MENG Jiming QIN Changjiang LI Quanying ZHENG LiREN Xuequn
Department of General Surgery,Henan University Huaihe Hospital,Kaifeng,Henan Province,475000,China

ObjectiveTo observe and compare the efficacy between laparoscopic-assisted right hemicolectomy(LR)and traditional open right hemicolectomy (OR)for colon carcinoma.MethodsThe clinical data of 69 cases treated by LR and 78 cases by OR in Henan University Huaihe Hospital from January 2010 to October 2013 were analyzed retrospectively.The clinical data,data about operation,and the short-term efficacy after the operation of the two groups were compared.ResultsThere are no differences between the two groups in clinical data.The length of incision,duration of operation,intraoperative blood loss,the mean time of anal aerofluxus,and the mean postoperative hospital stay of the laparoscopic group was(5.3±0.7)cm,(202.8±16.2)min,(84.8±43.0)ml, (2.5±0.6)d,(10.0±2.0)d,respectively.Compared with those of the laparotomy group(21.3±2.5 cm,168.0±16.6 min,203.3±35.3 ml,3.9±0.7 d,15.9±5.1 d),the differences had statistical significance(all P＜0.05).However,the number of lymph nodes dissection of the laparotomy group were(12.9±4.5),and that of the laparoscopic group were(16.4±7.6),the difference between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionThe laparoscopic-assisted right hemicolectomy is superior to traditional open surgery in short-term efficacy.LR is contributed to the recovery from surgery and the improvement of the quality of life.

Colon carcinoma;Laparoscope;Right hemicolectomy

R4

A

1674-0742（2014）08（a）－0014-03

2014-04-30）

河南省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（142300410121），開封市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(110399)。

孟繼明（1971.4-）,男，河南商丘人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤臨床及基礎(chǔ)研究。

任學(xué)群（1964.9-）,男，河南駐馬店人，醫(yī)學(xué)博士，教授，研究方向：胃腸道腫瘤臨床及基礎(chǔ)研究。