張勃

河南平頂山市第二人民醫(yī)院胸外科，河南平頂山 467000

全胸腔鏡肺癌切除術(shù)治療肺癌的臨床效果

張勃

河南平頂山市第二人民醫(yī)院胸外科，河南平頂山 467000

目的探討全胸腔鏡肺癌切除術(shù)應(yīng)用于肺癌患者的臨床療效與安全性。方法隨機抽取該院2011年6月—2013年6月共收治的68例肺癌患者，將其分為觀察組與參照組。觀察組給予單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，參照組給予傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療，對比兩組的臨床效果。結(jié)果全部患者均順利完成手術(shù)。觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、切口疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率分別為(121.2±27.2)mL、(754.2±59.5)mL、(4.1±1.2)分、5.9%，參照組的分別為(188.1±30.4)mL、(932.1± 63.2)mL、(8.7±1.8)分、29.4%，觀察組的各項指標均優(yōu)于參照組(P＜0.05)；觀察組、參照組的半年無瘤生存率分別為 97.1%、94.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對肺癌患者行單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少，操作簡單、安全性高，值得推廣。

全胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺癌；療效

目前，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是腫瘤治療的新型手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)加縱膈淋巴結(jié)摘除術(shù)治療Ⅰ期非小細胞肺癌，能取得良好療效[1]。為了探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的可行性及安全性，選取該院2011年6月—2013年6月間68例肺癌患者作為研究對象，對部分肺癌患者給予了單向式全胸腔鏡切除術(shù)治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取入住該院進行治療的68例肺癌患者作為研究對象，全部患者術(shù)前均行經(jīng)皮肺穿刺活檢確診。將68例患者隨機分為觀察組與參照組，每組34例。參照組中，男性患者23例，女性患者11例；年齡范圍55～80歲，平均年齡（65.3±2.1）歲；15例腺癌，9例鱗癌，7例轉(zhuǎn)移性腺癌，3例肺泡細胞癌；16例周圍型肺癌；3例合并高血壓，2例合并糖尿病。觀察組中，男性患者25例，女性患者 9例；年齡范圍54～79歲，平均年齡（65.2±2.0）歲；13例腺癌，10例鱗癌，6例轉(zhuǎn)移性腺癌，5例肺泡細胞癌；14例周圍型肺癌；4例合并高血壓，3例合并糖尿病。排除胸膜肥厚者、肺門及縱膈淋巴結(jié)明顯腫大者。

1.2 入選標準

全部患者均符合以下條件：①單發(fā)直徑不超過5 cm；②單一肺葉的肺轉(zhuǎn)移瘤；③心肺功能無異常，可耐受肺葉切除術(shù)；④病人及其家屬同意并簽署知情同意書[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 參照組行傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療。給予患者全身麻醉，取患者側(cè)臥位，然后經(jīng)胸部底肋間取側(cè)切口，約長10~20 cm，分離組織、將背闊肌、前鋸肌、斜方肌等切斷。取撐開器撐開并顯露，于直視下行肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.2 觀察組 該組給予全胸腔鏡肺癌切除術(shù)治療。給予雙腔氣管內(nèi)插管，并保留健側(cè)單肺換氣功能，對其行靜脈與全身麻醉。取患者健側(cè)90b臥位，操作者位于患者腹側(cè)取切口。手術(shù)切口共3個：①進鏡切口是第1個切口，一般位于第7或8肋間隙，經(jīng)過腋中線。切口長度一般取115 cm左右。②取第2個切口作為主操作孔，一般位于第 3或3肋間隙，經(jīng)過鎖骨與腋前線中線，長度一般取3~5 cm，呈水平方向。③取第3個切口作為副操作孔，一般位于第8或8肋間隙，即肩胛下線與腋后線交匯處，一般長115 cm左右。操作者位于病人前側(cè)。在整個手術(shù)過程中，結(jié)合胸腔鏡(型號為M150/XX)實施操作，使操作完全在監(jiān)視器下完成。所有患者均行單向推進切除，操作次序為靜脈、支氣管、動脈，切除順序為上葉由前至后，中葉由前至后，下葉自下而上。切斷肺裂不全，應(yīng)在最后才解剖切除。值得提醒的是，將下葉支氣管分離后，先把隆突下淋巴結(jié)清掃干凈，然后用內(nèi)鏡切割縫合器(型號為MULTIFIRE ENDO GIA)處理支氣管，接著對上縱膈淋巴結(jié)進行清掃，取內(nèi)鏡直線切割縫合器將血管、支氣管及分化不全的葉間裂處理干凈，嚴格按照要求實行無菌操作。最后，將切除的病變組織放到標本袋內(nèi)，從主操作小切口取出標本袋。

1.4 觀察指標

對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、住院時間、并發(fā)癥等情況進行觀察與記錄；電話隨訪6個月，觀察兩組的無瘤生存率，比較兩組療效。

1.5 疼痛評分標準

采用VAS評分標準對患者術(shù)后的疼痛程度進行評價：10分為劇烈疼痛；7～9分為重度疼痛；5～6分為中度疼痛；1～4分為輕度疼痛；0分為無疼痛。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（）表示，兩組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用χ2檢驗[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況及住院時間對比

全部患者均順利進行手術(shù)治療。觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、切口疼痛評分(VAS)、住院時間情況均顯著優(yōu)于參照組，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的手術(shù)時相比，則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況及住院時間對比（）

表1 兩組的手術(shù)情況及住院時間對比（）

注：與參照組比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)時間(min)出血量(mL)胸腔引流量(mL) VAS評分(分)住院時間(d）觀察組參照組t值 P值155.6±25.1 141.2±26.5 0.453 0.057 121.2±27.2 188.1±30.4 2.135 0.015 754.2±59.5 932.1±63.2 3.246 0.009 4.1±1.2 8.7±1.8 3.254 0.005 7.1±2.2 12.6±2.2 4.451 0.011

2.2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥及生存率對比

觀察組3例發(fā)生并發(fā)癥，約占5.9%；參照組10例發(fā)生并發(fā)癥，約占 29.4%；兩組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.660，P= 0.031＜0.05)；觀察組6個月無瘤生存率為97.1%，參照組的為94.1%，6個月無瘤生存率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.349，P=0.555＞0.05)。

3 討論

雖然全胸腔鏡肺癌切除術(shù)在治療肺癌方面還存在一些爭議，但該手段的確給術(shù)后早期帶來很多優(yōu)勢。因此，得到越來越多患者和醫(yī)師的歡迎，其應(yīng)用前景十分廣闊。目前，全胸腔鏡肺癌切除術(shù)已成為國際肺癌指引列為外科治療非小細胞癌的主要方法之一[4]。

3.1 全胸腔鏡肺癌切除術(shù)的手術(shù)路徑

全胸腔鏡肺癌切除術(shù)與早期胸腔鏡下輔助小切口肺葉切除有所不同，一般“小切口”有一個共同點，那就是皮膚深部各層肌肉所切開的長度遠大于皮膚切口的長度，而且只有利用胸腔撐開器將肋間隙牽開后才能夠直視操作。但胸腔撐開器易造成患者術(shù)后胸部疼痛，因此，在手術(shù)中避免使用肋骨撐開器顯得更為重要。而全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)不同于切口肺葉切除術(shù)或其他婦產(chǎn)科、泌屎外科、普外科的腔鏡手術(shù)（這些腔鏡手術(shù)均會使用到腔鏡手術(shù)器械），全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)大多只需加長常規(guī)手術(shù)器械即可。隨著腔鏡器械的不斷發(fā)展和改進，穿刺孔逐漸變小，且不需要縫合。

3.2 全胸腔鏡肺癌切除術(shù)的手術(shù)程序

全胸腔鏡肺癌切除術(shù)最主要的爭議在于處理支氣管、肺動脈、肺裂順序的選擇方面，這也是該手術(shù)方式的難點所在[5]。該研究認為，可進行手術(shù)探查時，可將肺裂、肺動脈表淺比較完全的歸為一類，可按常規(guī)手術(shù)順序進行處理（先從上葉肺靜脈開始處理，再依此到肺動脈尖前支、后升支，再游離肺動脈干，將上葉支氣管周圍淋巴結(jié)剔除，最后處理上葉支氣管；而對于下葉的處理順便則按照先從肺靜脈開始，再到肺動脈，最后到支氣管的順序進行處理）。

3.3 全胸腔鏡肺癌切除術(shù)的適應(yīng)證

考慮到全胸腔鏡肺癌切除術(shù)的風(fēng)險和難點，再結(jié)合相關(guān)的治療標準，該研究認為，應(yīng)嚴格選擇全胸腔鏡肺癌切除術(shù)的適應(yīng)征。當(dāng)前受到普遍認可的手術(shù)適應(yīng)征如下：①術(shù)前進行常規(guī)氣管鏡檢查，葉支氣管開口與支氣管內(nèi)病變距離超過1 cm；②屬于周圍型肺癌，腫塊與葉肺的動靜脈的距離超過2 cm，實質(zhì)性腫塊的直徑不超過4 cm；③檢查未見縱隔淋巴結(jié)有明顯腫大的情況；④對可能患有或確診有肺癌的患者進行全身骨ECT和頭部MRI檢查，未見有病灶轉(zhuǎn)移。

3.4 全胸腔鏡肺癌切除術(shù)的優(yōu)勢

早期的小切口下胸腔鏡治療需要經(jīng)過較多計劃與研究，且小切口始終是皮膚切口小，深層組織切口卻很大，使得小切口類似于漏斗形，且術(shù)中需對血管進行謹慎處理，操作繁瑣在。全胸腔鏡與以往胸腔鏡手術(shù)不同，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

在該次研究中，該院對觀察組給予了全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，參照組則給予傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療。從表1中可看出，觀察組的術(shù)中出血量（121.2±27.2）mL、胸腔引流量（754.2± 59.5）mL及VAS評分（4.1±1.2）分均顯著優(yōu)于參照組，住院時間（7.1±2.2）d也遠遠少于參照組，說明全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后康復(fù)。至于手術(shù)時間要比開胸手術(shù)長，主要是因為涉及多項操作，這有待進一步改善。從結(jié)果2.2中可看出，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 （5.9%）顯著低于參照組（29.4%），說明全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)誤傷率低，安全性高，并發(fā)癥少。至于近期療效，兩組則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能取得與開胸肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜ВL期療效還需經(jīng)過今后隨訪才能作出較準確的結(jié)論。曾有文獻[6]指出，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌，并發(fā)癥發(fā)生率可低至7.8%，術(shù)后6個月無瘤生存率可高達95.2%。該次結(jié)果與文獻觀點基本一致，甚至略優(yōu)于文獻結(jié)果，這可能與該次選取例數(shù)較少有關(guān)，也可能與操作者熟練的技術(shù)、護理人員的配合等相關(guān)，還需在今后進行深入研究才可得出更明確的結(jié)論。隨著全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的不斷改善，更多精密手術(shù)器械將被引入臨床實踐，手術(shù)時間會更短，并發(fā)癥發(fā)生率也會降低，適應(yīng)證日漸擴大，有著廣闊的發(fā)展前景。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌患者，能夠有效減少術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，安全性高，不失為一種好方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]王劍.胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)治療肺癌32例體會[J].山東醫(yī)藥,2010, 50(27):56-57.

[2]魏云煒,羅清泉.全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌[J].腫瘤,2009,29(5): 497-501.

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[4]胡定中,林凌,沈宇舟,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在臨床早期肺癌的應(yīng)用價值[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(9):841-844.

[5]孟龍,姜遠矚,杜賈軍,等.全胸腔鏡肺癌切除術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011,32(18):14-15,36.

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R737.33

A

1674-0742（2014）08（a）－0059-02

2014-05-10）

張勃（1970-），女，河南平頂山人，本科，主治醫(yī)生，研究方向：胸心外科。