李 捷 黃必留 潘 磊

廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣東佛山 528100

股骨近端鎖定鋼板與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床研究

李 捷 黃必留 潘 磊

廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣東佛山 528100

目的探討應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板或PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法2010年4月—2012年5月該院入選的患者隨機分組，分為股骨近端鎖定鋼板組（n=39），PFNA組（n=42）。記錄1年內(nèi)死亡率、手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、輸血量、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分。結(jié)果術(shù)后1年病死率，兩組相似（均死亡1例）。PFNA平均手術(shù)時間55 min（平均49～86 min），低于股骨近端鎖定鋼板手術(shù)時間68 min（平均58～97 min）。術(shù)中透視時間PFNA組明顯少于股骨近端鎖定鋼板組，前者平均180 s（100～340 s），后者260 s（100～410 s），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)中出血PFNA組110 mL，平均輸血量230 mL，而股骨近端鎖定鋼板組250 mL，平均輸血量245 mL。雖然出血量差異有統(tǒng)計學意義，但輸血量沒有明顯統(tǒng)計學意義。兩組均無感染、肺栓塞發(fā)生。在股骨近端鎖定鋼板組，出現(xiàn)4例內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。PFNA組出現(xiàn)1例。末次隨訪，PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評分81分，股骨近端鎖定鋼板組76分 （P＜0.05）。結(jié)論在掌握應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板、PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折技術(shù)的情況下，采用PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折更微創(chuàng)、更有效。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNA；股骨近端鎖定鋼板

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的選擇仍然是臨床的一個頗有爭議的問題。在過去動力髖螺釘(Dynamic hipscrew,DHS)是最常見的內(nèi)固定方式，手術(shù)技術(shù)難度低，得到廣泛的接受。雖然應(yīng)用廣泛，但存在高失敗率，如螺釘切割或髖內(nèi)翻等。目前，股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用，憑借其更高的力學穩(wěn)定性及提供患者早期負重功能鍛煉的優(yōu)勢[1-2]，尤其在反斜型轉(zhuǎn)子下骨折，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)具有生物力學優(yōu)勢明顯，縮短住院時間，更低的螺釘切割率[3-4]。PFNA能夠微創(chuàng)置入，減少手術(shù)時間和出血量，使患者能早期進行功能鍛煉[5]。目前也有學者將股骨近端鎖定鋼板應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，這一現(xiàn)象在國內(nèi)尤其普遍。至于PFNA與股骨近端鎖定鋼板那個更適合應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其在不穩(wěn)定性骨折，相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)有限。為此，該研究選取該院2010年4月—2012年5月患者81例為研究對象，對不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用PFNA或股骨近端鎖定鋼板治療，對其臨床療效進行研究、分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年4月—2012年5月該院109例患者采用PFNA或股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，21例因合并長骨骨折、多發(fā)傷或開放骨折未納入研究。其他88例患者知情同意，簽署書面治療同意書者納入研究?；颊甙慈朐喉樞蚓幪?，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分組，分為股骨近端鎖定鋼板組（n=39）、PFNA組（n=42），全部病例進行臨床隨訪，采用門診定期預約隨訪的方法，至末次隨訪共失訪7例。兩組患者，均在受傷后5 d內(nèi)完成手術(shù)治療。受傷原因為摔倒或車禍。PFNA組，男19例，女23例；年齡42～91(72.4±6.8)歲。根據(jù)AO分型：A2.2型10例，A2.3型9例，A3.1型6例，A3.2型9例，A3.3型8例。股骨近端鎖定鋼板組，男18例，女21例；年齡49～84歲(73.6±5.7)歲。其中A2.2型11例，A2.3型9例，A3.1型5例，A3.2型8例，A3.3型6例。術(shù)前患者均患肢置于布朗氏架行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引。兩組患者的性別、人數(shù)、年齡、AO分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由熟練掌握手術(shù)技術(shù)副主任醫(yī)師以上級別完成手術(shù)，根據(jù)患者情況，在連續(xù)硬膜外麻或氣管內(nèi)插管全麻醉下進行手術(shù)。

PFNA組：應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折?；颊呷⊙雠P健側(cè)截石位于牽引床上，C型臂X線機透視下牽引復位骨折。取股骨大轉(zhuǎn)子上方約5 cm縱向切口，分離臀肌筋膜及臀中肌直至大轉(zhuǎn)子頂點。進釘點為大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)，透視確定入針點滿意，開路器開孔，置入導針，擴髓后將長度、大小合適的PFNA(辛迪斯公司)插入髓腔。C型臂X線機透視滿意后，安裝135度瞄準器于股骨頭頸打入1枚抗旋螺釘并透視下加壓固定，根據(jù)骨折穩(wěn)定性股骨遠端打入1枚動力或靜力鎖釘，再次透視確定骨折復位情況及內(nèi)固定位置。逐層關(guān)閉切口并留置負壓引流1根。該組42例閉合復位中，2例因閉合復位不佳需要有限切開協(xié)助復位。

股骨近端鎖定鋼板組：應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。患者取仰臥健側(cè)截石位于牽引床上，C型臂X線機透視下牽引骨折復位。從股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)上方向遠端縱向切開，長度10～14 cm。逐層切開，顯露大轉(zhuǎn)子及股骨近段，復位前后移位的轉(zhuǎn)子間骨塊，并采用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視可見骨折端基本達解剖復位后，在股骨外側(cè)放置股骨近端鎖定鋼板(蘇州亨杰器械有限公司)，在C型臂X線機透視定位下沿股骨頸方向鉆入導針，測深，置入鎖定螺釘，再依次于股骨體部鉆孔，置入鎖定螺釘。逐層關(guān)閉切口并留置負壓引流1根。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者均術(shù)前30 min使用抗生素1次，術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h。術(shù)后引流量＜50 mL，拔除引流管。該研究中絕大多數(shù)

患者為骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后第一周均實行部分負重，術(shù)后6～8周逐漸實現(xiàn)全部負重。術(shù)后1、6、12個月定期門診復診。

1.4 觀察指標

記錄患者年齡、性別、內(nèi)科合并癥、骨質(zhì)疏松程度，手術(shù)時間，術(shù)中透視時間，術(shù)中出血量，輸血量，并發(fā)癥，末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分及術(shù)后1年病死率。于術(shù)后3個月按Harris評分對患者髖關(guān)節(jié)進行評估分：優(yōu)，≥90：良，80～89；中，70～79；差，≤70。

1.5 療效標準

骨質(zhì)疏松程度按Singh標準將股骨近端松質(zhì)骨骨小梁排列分為6級：6級，股骨頸張力和壓力骨小梁完整；5級，股骨頸次張力骨小梁消失、次壓力骨小梁密度減低；4級，在5級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)次壓力骨小梁消失、主張力骨小梁部分消失；3級，在4級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)主張力骨小梁密度減低和中斷；2級，在3級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)主張力消失，主壓力骨小梁密度減低和中斷；1級，僅殘存部分主壓力骨小梁。

髖關(guān)節(jié)按Harris評分進行評估：優(yōu)，≥90：良，80～89；中，70～79；差，≤70。

1.6 統(tǒng)計方法

相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

81例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者獲得隨訪，隨訪時間最短16個月，平均隨訪時間(18.5±2.5)個月。兩組患者的年齡、性別、內(nèi)科合并癥、骨質(zhì)疏松程度(Singh Index)經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的年齡、性別、內(nèi)科合并癥、骨質(zhì)疏松程度的情況

PFNA及股骨近端鎖定鋼板組平均手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、平均輸血量、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分等統(tǒng)計結(jié)果見表2。兩組均無感染、肺栓塞發(fā)生。

在股骨近端鎖定鋼板組，螺釘切割出現(xiàn)4例，其中兩例內(nèi)固定失敗需要再次手術(shù)，兩例因螺釘長度超出股骨頭關(guān)節(jié)面，術(shù)后功能康復時出現(xiàn)疼痛，行螺釘調(diào)整術(shù)。PFNA組出現(xiàn)1例螺釘切割，但未切出股骨頭，限制負重6～8周后自行愈合。術(shù)后1年病死率，兩組均死亡1例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

在臨床工作中，針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定材料的選擇仍然存在廣大爭議。髓外固定以DHS為代表，手術(shù)技術(shù)簡單，被廣為接受。在過去30年間，DHS治療股骨近端骨折取得了良好的療效，文獻報道，AO/OTA31-A1穩(wěn)定型骨折，使用DHS治療或者滿意療效，但是在AO/OTA 31-A2和A3骨折，DHS是否合適仍然存在爭議，股骨近端反斜型骨折使用髓內(nèi)釘固定獲得更多的文獻支持。近十余年來，髓內(nèi)固定以PFNA為代表，目前更為流行。PFNA的抗螺旋刀片獨特設(shè)計，使股骨頭頸獲得堅強內(nèi)固定并防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，抗螺釘切割、防止髖內(nèi)翻、股骨頭旋轉(zhuǎn)較DHS有著明顯優(yōu)勢，在尸體研究及生物力學研究中已得到證實[6]。

股骨近端鎖定鋼板根據(jù)股骨近端解剖形狀設(shè)計，解剖型設(shè)計方便對骨折端的復位固定；近端多個不同角度鎖定螺釘，提高了接觸面積，預防骨折移位及提高內(nèi)固定抗拔出力；固定在外側(cè)皮質(zhì)，傳導外側(cè)骨皮質(zhì)的應(yīng)力，使骨折斷端接觸緊密，促進骨折愈合。而PFNA髓內(nèi)釘代表以中心性固定，力臂較髓外固定短，通過髓腔內(nèi)內(nèi)固定物負荷傳遞到骨折遠端，其生物力學優(yōu)勢可提供早期部分負重活動。該組研究中PFNA平均手術(shù)時間55.4± 8.6min（49～86min），低于股骨近端鎖定鋼板手術(shù)時間 68.5± 7.5min（58～97min）。術(shù)中透視時間PFNA組明顯少于股骨近端鎖定鋼板組，前者平均180 s（100～340 s），后者260 s（100～410 s），均差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)中出血PFNA組110 mL，平均輸血量230 mL，而股骨近端鎖定鋼板組250 mL，平均輸血量245 mL。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，充分體現(xiàn)了PFNA髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢所在，以更短的手術(shù)時間、術(shù)者承受更低的輻射量以及出血量的減少，以及更小的手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者恢復同時也保護術(shù)者，因此PFNA在臨床中得到普遍接受。有報道PFNA植入存在難度，我們在42例患者中碰到1例，另2例因反斜型骨折，閉合復位不佳需要有限切開協(xié)助復位。骨折復位滿意后再置入髓內(nèi)釘在手術(shù)技術(shù)中尤其關(guān)鍵，正確的進針點、避免入針點靠外側(cè)以及擴髓時減少壓力可以減少髓內(nèi)釘植入困難[7]。

是否髓內(nèi)釘更適合固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折？據(jù)文獻報道，美國從2000年—2007年使用髓內(nèi)釘固定轉(zhuǎn)子間骨折的數(shù)量翻一倍；而年輕醫(yī)生應(yīng)用髓內(nèi)釘?shù)谋嚷试鲩L更快，自1999年—2007年間從3%升高到67%[8]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)因具有良好的生物力學優(yōu)勢已經(jīng)普遍應(yīng)用于后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性遭到破壞的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，加之手術(shù)為半閉合操作，具有對骨折端血運干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷少等優(yōu)勢，髓內(nèi)固定系統(tǒng)現(xiàn)已成為治療不穩(wěn)定型股

骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選。但是股骨近端外側(cè)壁的完整性在骨折穩(wěn)定性中的作用日益得到重視，髓內(nèi)釘在重建外側(cè)壁完整性中仍然存在不滿意的地方。近年出現(xiàn)的股骨近端鎖定鋼板，能夠通過解剖塑形重建股骨近端外側(cè)壁的完整性，通過鎖定螺釘提供內(nèi)側(cè)柱的支撐，提高骨折復位固定后的力學穩(wěn)定性。髓外固定系統(tǒng)以DHS為代表，由于僅固定外側(cè)皮質(zhì)，在出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)情況，則壓應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，導致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮，使骨折移位，容易引發(fā)股骨頭頸切割，易造成內(nèi)固定失敗，所以在治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的過程中失敗病例較多，一般推薦用于治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。Parker等[9]對相關(guān)文獻進行比較分析，共3 500例病例在采用髓內(nèi)釘固定及動力髖螺釘固定，其相應(yīng)的出血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗率、感染率、死亡率差異均無統(tǒng)計學意義。因此，該研究比較分析后認為髓內(nèi)釘系統(tǒng)并沒有比動力髖螺釘在轉(zhuǎn)子間骨折治療上更具優(yōu)勢。目前國外聯(lián)合多醫(yī)學中心進行的隨機試驗的META分析，認為無論是穩(wěn)定或不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，兩種方法在術(shù)后功能恢復、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率方面差異均無統(tǒng)計學意義[10-11]。在該組研究中PFNA組平均手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量均較股骨近端鎖定鋼板組低，末次隨訪髓內(nèi)釘組Harris評分較股骨近端鎖定鋼板組高，差異有統(tǒng)計學意義。因此，作者認為較股骨近端鎖定鋼板，PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折更微創(chuàng)、更有效。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標（）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標（）

組別 手術(shù)時間（min） 透視時間(S)術(shù)中出血量(mL)平均輸血量(mL) 末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分（分）PFNA股骨近端鎖定鋼板tP 55.4±8.6 68.5±7.5 1.991 0.023＜0.05 180.5±16.5 260.7±22.4 2.373 0.013＜0.05 112.5±13.5 256.5±23.3 2.641 0.006＜0.05 232.2±20.6 245.6±18.4 1.465 0.745＞0.05 82.5±3.5 76.5±5.5 1.665 0.042＜0.05

股骨近端鎖定鋼板屬于髓外固定系統(tǒng)，術(shù)中應(yīng)力求骨折達到解剖復位，鋼板及螺釘位置須按要求放置，存在螺釘過長切出股骨頭軟骨的風險，該組2例病例出現(xiàn)。因股骨頭球型，術(shù)中透視常存在誤區(qū)，出現(xiàn)螺釘長度超出關(guān)節(jié)面軟骨，術(shù)后康復鍛煉過程中出現(xiàn)疼痛，需進一步手術(shù)調(diào)整螺釘長度。術(shù)中小轉(zhuǎn)子的復位固定，重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，而PFNA則并不需要小轉(zhuǎn)子的復位固定。作者對髓外固定的負重時間存在顧慮，因此主張術(shù)后謹慎對待下地負重時間，尤其是骨質(zhì)疏松嚴重者，積極進行抗骨質(zhì)疏松治療；要求患者依從性高，按要求定期復查，遵醫(yī)囑進行患肢功能鍛煉。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療適應(yīng)證的把握筆者認為需要根據(jù)術(shù)者對哪種術(shù)式更熟悉。

綜上所述，對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用PFNA內(nèi)固定治療，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分上要優(yōu)于股骨近端鎖定鋼板。但本研究存在一定的局限性，還需加大樣本量、更長時間的隨訪等。

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R642

A

1674-0742（2014）08（a）－0082-03

2014-05-07）

佛山市三小區(qū)科技發(fā)展專項基金,資金項目（201220C）。

李捷（1978.6-），男，廣東湛江人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)脊柱損傷。