晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 262700

老年患者腰麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)左旋布比卡因劑量的研究

晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 262700

目的比較腰麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)3種不同劑量輕比重左旋布比卡因的效果。方法75例擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，按左旋布比卡因的用量隨機(jī)分為3組，每組25例。A組：5 mg，B組：7.5 mg，C組 10 mg，觀察阻滯平面、麻醉效果、不良反應(yīng)。結(jié)果麻醉后20 min時(shí)，A組感覺(jué)阻滯平面最低T11(T8～T12)，滿足手術(shù)需求（T10）時(shí)硬膜外利多卡因用量最多(10.3± 2.0)mL，B組居中:平面為T(mén)8(T6～T11)，局麻藥量為（4.3±1.9)mL，C組最高阻滯平面最高T6(T4～T8)，滿足手術(shù)需求。麻醉效果評(píng)定 B組優(yōu)于 A、C組，3組患肢Bromage分級(jí)比較,B組與C組相當(dāng)，而A組1、2級(jí)增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);麻醉期間 C組不良反應(yīng)偶見(jiàn)，其中低血壓4例，惡心嘔吐3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在腰麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，左旋布比卡因7.5 mg能夠提供安全而完善的麻醉。

腰麻；左旋布比卡因；前列腺電切

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多有明顯的功能障礙，活動(dòng)不便或長(zhǎng)期臥床，易引起下肢靜脈血栓形成，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生肺栓塞的幾率增加。而老年人的多年的慢性病史及長(zhǎng)期臥床史使其心肺功能儲(chǔ)備下降，骨水泥的不良反應(yīng)可使患者氧耗增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心跳驟停者，影響預(yù)后[2-3]。該研究就3種不同劑量左旋布比卡因腰麻液所產(chǎn)生的阻滯平面、麻醉效果、不良反應(yīng)，選取 2011年 1月—2012年12月75例在該院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的臨床資料為臨床麻醉提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者共75例，男28例，女47例，年齡60～90歲，體重50～75 kg,ASA I～I(xiàn)II級(jí)。其中32例合并原發(fā)性高血壓病 2或3級(jí)；15例合并冠心病；11例合并糖尿病。隨機(jī)將患者分為 3組，A組：男9例，女 16例，年齡 64～90歲，體重51～74 kg,ASA I～I(xiàn)II級(jí),左旋布比卡因5 mg；B組：男10例，女15例，年齡60～86歲，體重50～75 kg,ASA I～I(xiàn)II級(jí),左旋布比卡因 7.5 mg；C組：男9例，女16例，年齡62～89歲，體重51～75 kg,ASA I～I(xiàn)II級(jí),左旋布比卡因10 mg。3組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),排除老年阿爾茨海默病、精神疾病、及聽(tīng)力功能障礙等無(wú)法配合者、長(zhǎng)期使用精神類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物及患有緩慢性心率失常者、肝腎功能異常者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁飲食8～12 h，術(shù)前 30 min肌肉注射苯巴比妥鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020502，商品規(guī)格2 mL∶0.2 g）0.1 g，阿托品(由武漢大華偉業(yè)化工有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品規(guī)格：25 g,含量99%) 0.3 mg?；颊呷胧液蟊菍?dǎo)管吸氧2～3 L/min，應(yīng)用Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放右上肢靜脈通道，麻醉前靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字Z41020151，）6 mL/kg,麻醉體位為側(cè)臥位,患側(cè)在上 (麻醉和手術(shù)期間不改變患者體位),選擇L3/4或L4/5間隙,針內(nèi)針?lè)ㄑ猜?lián)合阻滯。見(jiàn)腦脊液后分別注入由0.75%左旋布比卡因2 mL加注射用水1mL配成的輕比重腰麻液，A組5 mg（1 mL），B組 7.5 mg（1.5 mL），C組 10 mg（2 mL）。速率0.1 mL/s,退出腰穿針,給藥后均硬膜外向頭部置管3 cm備用。腰麻后5 min內(nèi)每間隔1 min以冷刺激法測(cè)定麻醉感覺(jué)平面，之后每隔4 min測(cè)定一次感覺(jué)阻滯平面直到平面固定。15 min后未達(dá)到 T10者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予 2%利多卡因 3 mL實(shí)驗(yàn)量，5 min后證實(shí)導(dǎo)管未在蛛網(wǎng)膜下腔可再追加5～10 mL，直到平面達(dá)T10。麻醉后若 SBP≥基礎(chǔ)值 30%，予麻黃堿 （國(guó)藥準(zhǔn)字H37023816）5～10 mg靜注；若HR≤50次/min，予阿托品0.5～1.0 mg靜注。記錄發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率。術(shù)畢接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

針刺法測(cè)定感覺(jué)平面，記錄腰麻液注入后 20 min時(shí)的麻醉

阻滯平面及硬膜外利多卡因用量。記錄麻醉效果。記錄低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生率。采用改良Bromage評(píng)分，判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。阻滯平面采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)范圍（IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

①3組間20 min時(shí)A組感覺(jué)阻滯平面最低T11(T8～T12)，平面至T10時(shí)硬膜外利多卡因用量最多 （10.3±2.0)mL，B組居中:平面為T(mén)8T6～T11，局麻藥量為（4.3±1.9)mL，C組最高阻滯平面最高T6(T4～T8)，平面至T10時(shí)硬膜外利多卡因用量最少（1.2±1.5)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 20 min感覺(jué)阻滯平面、利多卡因用量（）

表1 20 min感覺(jué)阻滯平面、利多卡因用量（）

注：與A組比較*P＜0.01。

組別20 min感覺(jué)阻滯平面 利多卡因用量(mL) t值（與A組比較）ABC T11(T8～T12) T8(T6～T11)*T6(T4～T8)*10.3±2.0（4.3±1.9）*（1.2±1.5）*2.831 4.587

②麻醉效果評(píng)定B、C組優(yōu)于 A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組優(yōu)14例，良11例，而B(niǎo)組88%達(dá)到優(yōu)，3例為“良”，C組更高，優(yōu)23例，良僅2例。見(jiàn)表2。

表2 3組間麻醉效果及不良反應(yīng)的比較[n(%)]

③3組患肢Bromage分級(jí)比較,B組與C組相當(dāng),C組25例均達(dá)到3級(jí)，B組20例達(dá)到3級(jí)，5例為2級(jí)，而A組1、2級(jí)增多，分別為2例和13例，3級(jí)僅為10例。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。麻醉期間A和 B組低血壓發(fā)生率均為 4%，無(wú)惡心嘔吐發(fā)生。C組低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生率最高，其發(fā)生率分別是20%、8%。

3 討論

老年病人由于全身生理功能降低，并可能合并多種疾病，多年的慢性病史及長(zhǎng)期臥床使其心肺功能儲(chǔ)備下降，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力大為降低。根據(jù)老年人的特點(diǎn)，麻醉處理的總原則應(yīng)是麻醉鎮(zhèn)痛效果好，但麻醉用量要??；呼吸道通暢，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，易控制；對(duì)全身和重要臟器功能的干擾少，麻醉恢復(fù)快，并發(fā)癥少。老年人患高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病概率較高[4]，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢并評(píng)估其心肺等重要臟器功能，盡量調(diào)整好病人的全身狀況，使之能耐受麻醉和手術(shù)。

隨著舒適醫(yī)療的深入人心，為減輕體位改變給患者帶來(lái)的痛苦，很多麻醉醫(yī)師為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者選擇全身麻醉。但全身麻醉引起的術(shù)后譫妄、不能觀察患者意識(shí)的弊病也尤為突出[5]。本研究為老年患者行椎管內(nèi)麻醉，麻醉前后適當(dāng)補(bǔ)液，防止血管擴(kuò)張后的血壓下降，麻醉平面控制在能滿足手術(shù)需求的最小范圍，局麻藥的選擇應(yīng)盡可能采用低濃度，小劑量。由于局麻藥濃度低，麻醉平面有限，相對(duì)單側(cè)麻醉且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯不深，但肌松已能滿足手術(shù)需求，術(shù)者滿意。左旋布比卡因是布比卡因的一種純左旋鏡像體藥物，其效能與布比卡因相似[6]，但毒性顯著減少[7]。該研究中，A組所表現(xiàn)的麻醉效果相對(duì)較差，由于使用左旋布比卡因的劑量相對(duì)較低，麻醉阻滯平面低于B、C組。 A組5 mg左旋布比卡因在注藥20 min后，最高阻滯平面最低T11(T8 T12)，平面至T10時(shí)硬膜外利多卡因用量最多（10.3±2.0）mL，這樣低劑量的局麻藥降低了腰麻液的效果，增加了手術(shù)等待時(shí)間。在硬膜外推注利多卡因后，麻醉效果A組優(yōu)14例，良11例，明顯少于B、C組?；贾獴romage分級(jí)1級(jí)2例，2級(jí)13例，增加了患者的不適感，也影響了術(shù)者操作。B組7.5 mg左旋布比卡因在注藥20 min后，最高阻滯平面為T(mén)8T6～T11)，局麻藥量為（4.3±1.9）mL，能產(chǎn)生 T10及以上的平面，給予腰麻液20 min即可滿足手術(shù)需求。C組左旋布比卡因用藥量10 mg為最大，因而最高阻滯平面也最高T6(T4～T8)，平面至T10時(shí)硬膜外利多卡因用量最少（1.2±1.5）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），麻醉阻滯平面也能達(dá)

到T10及以上，單獨(dú)依靠腰麻即能滿足手術(shù)要求，麻醉效果優(yōu)良率與B組相當(dāng)，患肢Bromage分級(jí)也滿足手術(shù)需求，但低血壓、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較高，麻醉期間 C組低血壓發(fā)生4例，惡心嘔吐發(fā)生3例，高劑量的局麻藥在麻醉效果相當(dāng)?shù)那闆r下，其不良反應(yīng)的發(fā)生率大大高于B組。由于老年患者心血管系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)有限，自主神經(jīng)系統(tǒng)活性降低[8]。10 mg的左旋布比卡因腰麻液增加了老年患者手術(shù)期間循環(huán)的不穩(wěn)定性，尤其在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥對(duì)患者的影響，因此應(yīng)避免腰麻液對(duì)患者的循環(huán)干擾，這與丁生權(quán)等[9]在關(guān)于氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術(shù)硬膜外阻滯的麻醉效果中的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，腰麻用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，選擇0.5%輕比重左旋布比卡因 7.5 mg復(fù)合硬膜外少量2%利多卡因這種低濃度、小劑量的CSEA對(duì)老年人尤為合適，麻醉前后適當(dāng)勻速補(bǔ)液，術(shù)中呼吸和血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯波動(dòng)。

[1]沈七襄.危重疑難病患者的麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011: 391-419.

[2]Roche AM,Miler TE.Goal-directed or goal-misdirected how should we interpret the literature[J].Crit Care,2010,14(2):129.

[3]徐世元，肖光鈞.局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性與臨床防治展望[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23（4）：195-197.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1299.

[5]LondonMJ,CollRJ,MaWhinney S,et al.Early extubation following cardiac surgery in a veterans population[J].Anesthesiology,2011（88）: 1447-1458.

[6]李敬東，張永瑞.舒芬太尼在剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012,25（4）：434.

[7]王忱,劉懷萍.腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人前列腺電切手術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，2012，23（4）：95-197.

[8]裴曉紅，童成英.舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及舒芬太尼適宜濃度探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28（3）：466-468.

[9]丁生權(quán)，唐翠翠，馬力杰，等.氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術(shù)硬膜外阻滯的麻醉效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29（10）:1024-1025.

R614

A

1674-0742（2014）08（a）－0126-03

2014-05-06）

晉清泉（1965-），男，山東壽光人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。