汪天湛+傅曉東+王文健

摘 要 目的：觀察在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣化聚方治療伴中心性肥胖2型糖尿病的臨床療效。方法：將伴中心性肥胖2型糖尿病患者48例隨機分為治療（益氣化聚方聯(lián)合常規(guī)西藥）組26例和對照（安慰劑聯(lián)合常規(guī)西藥）組22例，兩組療程均為12周。觀察兩組治療前后的體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白A1C和胰島素抵抗指數(shù)等指標。結(jié)果：治療組治療前后的體重指數(shù)、腰圍和腰臀比明顯下降，而對照組治療前后的體重指數(shù)、腰圍和腰臀比無統(tǒng)計學差異。兩組治療后相比，治療組的餐后2 h血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白A1C水平和胰島素抵抗指數(shù)均明顯低于對照組。結(jié)論：在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用益氣化聚方能較單用常規(guī)西藥治療明顯改善伴有中心性肥胖2型糖尿病患者的胰島素抵抗、糾正中心性肥胖，并進一步改善糖代謝紊亂。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病 中心性肥胖 胰島素抵抗 代謝綜合征 益氣化聚方

中圖分類號：R289； R259 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）03-0022-04

Clinical observation on the effects of Yiqi Huaju herb formula

on type 2 diabetes subjects coupled with central obesity*

WANG Tianzhan**， FU Xiaodong***， WANG Wenjian

（Department of Integrative Medicine， Huashan Hospital， Fudan University；

Institute of Integrative Medicine， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Abstract Objective： To observe the the effects of Yiqi Huaju herb formula on type 2 diabetes mellitus subjects with central obesity. Methods： Forty-eight cases of type 2 diabetes mellitus patients with central obesity were randomly divided into either a treatment group （Yiqi Huaju herb formula treatment in combination with western medicine） or a control group （placebo in combination with western medicine）. Both groups were administered for 12 weeks. Various indications such as body mass index （BMI）， waist circumference （WC）， waist-to-hip ratio （WHR）， fasting plasma glucose （FPG）， 2-hour postprandial plasma glucose （2hPPG）， fasting plasma insulin （FPI）， glycosylated hemoglobin A1C （HbA1C）， homeostatic model assessment for insulin resistance （HOMA-IR） were observed before and after treatment. Results： BMI， WC and WHR were significantly decreased in treatment group compared with the control group. The parameters such as FPG， 2hPPG， HbA1C， HOMA-IR were also significantly decreased in both groups， however， the better effects were obtained from the treatment group. Conclusion： Combination of Yiqi Huaju herb formula with western medicine can effectively improve insulin resistance and central obesity， and further improve the disorder of glucose metabolism.

Key words type 2 diabetes mellitus； central obesity； insulin resistance； metabolic syndrome； Yiqi Huaju herb formula

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）是最主要的心血管風險因素之一[1]。而伴有代謝綜合征的T2DM，由于還存在胰島素抵抗、中心性肥胖等代謝源性風險，對心血管系統(tǒng)的危害更甚[2]。對伴有代謝綜合征的T2DM患者使用降壓、降糖和調(diào)脂等常規(guī)西醫(yī)綜合強化治療后，盡管血壓、血糖和血脂等指標的達標率明顯提高，但中心性肥胖無明顯改善，提示目前的常規(guī)西醫(yī)綜合干預(yù)作用有限，仍有剩余心血管風險未被控制，而中西醫(yī)結(jié)合治療在這方面具有一定的優(yōu)勢。王文建教授領(lǐng)銜的課題組前期在“聚證”理論的指導下應(yīng)用益氣化聚方治療中心性肥胖和脂肪肝等，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者的胰島素抵抗和脂肪分布異常[3-4]。本研究在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步觀察在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣化聚方治療伴有中心性肥胖T2DM的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準

1）年齡18 ～ 65歲間。2）符合1999年WHO關(guān)于T2DM的診斷標準[5]。3）按照2007年中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會制定的代謝綜合征的診斷標準[6]，具備以下≥2項者——①中心性肥胖：腰圍，男性≥90 cm、女性≥85 cm；②血甘油三酯≥1.70 mmol/L（150 mg/dl）；③血高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L（40 mg/dl）；④血壓≥130/85 mmHg。4）簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

1）1型糖尿病患者；2）嚴重的心、腦血管疾病和肝臟疾病患者；3）妊娠及哺乳期婦女；4）精神疾病患者；5）腫瘤患者。

1.1.3 入選對象

本研究募集了2011年12月-2012年6月間在復旦大學附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診就醫(yī)的符合納入標準的患者48例。按照隨機數(shù)字表法，分為加用益氣化聚方的治療組26例與加用安慰劑的對照組22例。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

1）健康教育，要求兩組患者控制飲食和適當運動；2）兩組患者均維持入組前的降壓、降糖和調(diào)脂等藥物治療。

1.2.2 試驗用藥

治療組加用益氣化聚方治療。益氣化聚方的組成為黃芪、黃連、生蒲黃、茵陳和澤瀉，由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院制劑室制成顆粒劑（批號：110501），每袋含生藥17.5 g。服法：以開水溶解后口服，每天2次、每次1袋。

對照組加用安慰劑。安慰劑內(nèi)含與益氣化聚方組成相同的中藥、但劑量僅為治療用藥的1/20，加賦形劑和調(diào)味劑制成與益氣化聚方色澤、口味均相近的顆粒劑（批號：110601）。服法與治療組相同。

兩組療程均為12周。

1.3 檢測指標

1.3.1 形體學檢測

治療前及治療結(jié)束后均測量形體學指標，包括身高、體重、腰圍（waist circumference， WC）、臀圍，并計算體重指數(shù)（body mass index， BMI）和腰臀比（waist-to-hip ratio， WHR）。

1.3.2 實驗室檢測

早晨采集禁食12 h后的患者的空腹靜脈血，測定其空腹血糖（fasting plasma glucose， FPG）、空腹胰島素（fasting plasma insulin， FPI）和糖化血紅蛋白A1C（glycosylated hemoglobin A1C， HbA1C）值，并根據(jù)公式穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment for insulin resistance， HOMA-IR）=FPG（mmol/L）×FPI（mU/L）/22.5計算HOMA-IR。患者在被空腹采血后進食75 g葡萄糖，2 h后再采集其餐后靜脈血，測定餐后2 h血糖值（2-hour postprandial plasma glucose， 2hPPG）。以上指標的檢測均由復旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗科完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用《SPSS（16.0版）》統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，計量資料采用（）描述。正態(tài)分布的計量資料采用成組t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用非參數(shù)分析。各指標值在治療前后差值的組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

治療組26例，男14例、女12例，平均年齡（55.11±9.36）歲，糖尿病病程（6.1±2.3）年；對照組22例，男12例、女10例，平均年齡（54.96±9.38）歲，糖尿病病程（5.9±2.2）年。兩組的基線資料以及使用降糖藥、降壓藥和調(diào)脂藥物的比例經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著性差異，兩組具有可比性。

2.2 兩組治療前后的BMI、WC、WHR比較

比較兩組治療前的BMI、WC和WHR，差異無統(tǒng)計學意義。治療組治療前后的BMI、WC和WHR顯著下降，而對照組治療前后的BMI、WC和WHR無統(tǒng)計學顯著性差異。比較兩組治療后的BMI、WC和WHR，差異也有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 兩組治療前后的FPG、2hPPG、HbA1C、FPI和HOMA-IR比較

比較兩組治療前的FPG、2hPPG、HbA1C、FPI和HOMA-IR，差異無統(tǒng)計學意義。治療后治療組的FPG、2hPPG、HbA1C、FPI和HOMA-IR均較治療前有所下降，而對照組的FPG、2hPPG、HbA1C和HOMA-IR也較治療前有所下降，但FPI無明顯變化。比較兩組治療后的2hPPG、FPI、HbA1C和HOMA-IR，治療組均較對照組明顯下降（表2）。

3 討論

隨著生活方式的改變，肥胖、尤其是中心性肥胖的人數(shù)不斷增加，代謝綜合征和T2DM的發(fā)病率也迅速上升。胰島素抵抗是T2DM的重要發(fā)病機制之一，也是代謝綜合征的病理基礎(chǔ)[7]。中心性肥胖是胰島素抵抗的外在表現(xiàn)。有研究表明，伴有中心性肥胖的T2DM患者的胰島素抵抗較不伴有中心性肥胖的T2DM患者更加嚴重，且遠期的心血管風險也更大[8]。

本研究的對象是伴有中心性肥胖的T2DM患者。盡管使用降壓、降糖和調(diào)脂藥物等常規(guī)治療后，這類患者的FPG、2hPPG和HbA1C等指標有所改善，但WC和WHR無明顯變化，表明目前使用的化學藥物對T2DM合并代謝綜合征患者脂肪分布異常這一代謝源性風險的干預(yù)作用有限。因此，開發(fā)能夠改善胰島素抵抗和糾正中心性肥胖的藥物對治療合并代謝綜合征的T2DM患者具有重要意義。噻唑烷二酮類藥物雖為胰島素增敏劑，但因有增加心血管疾病的風險，使用受到一定的限制。因此，目前尚無可安全、有效地改善胰島素抵抗和糾正中心性肥胖的化學藥物。

全國名老中醫(yī)繼承人王文健教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對代謝綜合征的認識，以中醫(yī)理論分析了代謝綜合征的病因和病機，認為胰島素抵抗相當于中醫(yī)的“脾虛不化”，是進入體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)不能正常轉(zhuǎn)化，物不化正，反而為害：血液中的糖分和脂質(zhì)水平升高，引發(fā)糖尿??；脂肪在腹部和內(nèi)臟沉積，形成中心性肥胖[9]。在這一理論指導下創(chuàng)制的益氣化聚方，在防治代謝綜合征及相關(guān)組分疾病方面取得了良好的療效[3-4]。該方中黃芪甘溫，能推動中焦樞機、促進氣化，以利游溢、布散精氣，為君藥；蒲黃味甘性微寒，血分藥而兼行氣分，可散積聚、化瘀血，為臣藥；黃連苦寒，清熱、瀉火，澤瀉甘寒，利水、滲濕、消肥甘，兩藥共為佐藥；茵陳苦辛涼，能平肝瀉火，清濕邪、解熱滯，更可發(fā)陳致新，為使藥。諸藥合用，能使中焦樞機流利，氣化復原，郁熱、濕濁、瘀血消散，精微物質(zhì)得以正?；?、布散。

本研究以伴有中心性肥胖的T2DM患者為對象，分別加或不加用益氣化聚方治療12周，結(jié)果顯示盡管兩組的FPG、2hPPG、HbA1C和HOMA-IR都有所降低，但對照組治療前后的FPI無明顯變化，而治療組治療前后的FPI有明顯下降。此外，兩組治療后比較，治療組的2hPPG、HbA1C和HOMA-IR都較對照組明顯下降。這些數(shù)據(jù)表明，加用益氣化聚方治療能明顯改善伴有中心性肥胖的T2DM患者的胰島素抵抗和糖代謝紊亂。

在形體學方面，兩組治療前后的差異更明顯：治療組的BMI、WC和WHR都較治療前有非常明顯的下降，而對照組的BMI、WC和WHR卻較治療前無明顯變化。中心性肥胖是胰島素抵抗的外在標志。治療組在WC和WHR降低的同時，胰島素敏感性也明顯提高，這與我們課題組前期研究得出的益氣化聚方有胰島素增敏作用的結(jié)論一致[10-12]，而缺乏安全、有效的胰島素增敏和糾正中心性肥胖的藥物正是目前化學藥物的薄弱環(huán)節(jié)。

總之，在使用降糖、降壓和調(diào)脂藥物等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣化聚方能明顯改善伴有中心性肥胖的T2DM患者的胰島素抵抗、糾正中心性肥胖并進一步改善糖代謝紊亂，值得進一步研究。

參考文獻

[1] Mazzone T， Chait A， Plutzky J. Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus： insights from mechanistic studies [J]. Lancet， 2008， 371（9626）： 1800-1809.

[2] Kulieva NF. Lipid metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus with and without the metabolic syndrome [J]. Georgian Med News， 2009， 166（1）： 58-60.

[3] 何春燕， 王文健， 李玢， 等. 益氣散聚方治療代謝綜合征肥胖高危人群的臨床研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學報， 2007， 5（3）： 263-267.

[4] 婁少穎， 劉毅， 馬宇瀅， 等. 益氣散聚方治療非酒精性脂肪性肝病隨機對照臨床試驗[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學報， 2008， 6（8）： 793-798.

[5] Alberti KG， Zimmet PZ. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1： diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation [J]. Diabet Med， 1998， 15（7）： 539-553.

[6] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南[J]. 中華心血管病雜志， 2007， 35（5）： 390-419.

[7] Romeo GR， Lee J， Shoelson SE. Metabolic syndrome， insulin resistance， and roles of inflammation — mechanisms and therapeutic targets [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2012， 32（8）： 1771-1776.

[8] McNaughton D. ‘Diabesity down under： overweight and obesity as cultural signifiers for type 2 diabetes mellitus [J]. Crit Public Health， 2013， 23（3）： 274-288.

[9] 王文健， 劉毅. “脾虛不運”與“脾虛不化”辨析[J]. 上海中醫(yī)藥大學學報， 2013， 27（1）： 8-10.

[10] 王樹海， 王文健， 汪雪峰， 等. 黃芪多糖和小檗堿對3T3-L1脂肪細胞糖代謝及細胞分化的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2004， 24（10）： 926-928.

[11] 劉毅， 婁少穎， 何燕銘， 等. 小檗堿對3T3-L1前脂肪細胞增殖及分化相關(guān)基因PPARγ、C/EBPα mRNA和蛋白表達的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2008， 28（11）： 1005-1009.

[12] 傅曉東， 何燕銘， 陳偉華， 等. 蒲黃總黃酮對3T3-L1前脂肪細胞增殖分化及相關(guān)基因表達的影響[J]. 醫(yī)學研究生學報， 2010， 23（5）： 456-459.

（收稿日期：2013-09-03）