田 寧，田 輝（.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，山東 聊城 5000；.山東省聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 聊城 5000）

·臨床評(píng)價(jià)·

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑對(duì)MODS患者蛋白質(zhì)代謝的影響

田 寧1，田 輝2（1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，山東 聊城 252000；2.山東省聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 聊城 252000）

目的：觀察結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（STG）和中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）對(duì)多器官功能障礙綜合征（MODS）患者氮平衡和蛋白質(zhì)代謝的影響。方法：選取2012年9月– 2013年2月入住我院ICU的MODS患者，共計(jì)40例。采用隨機(jī)分組方法分為STG組（n = 20）和MCT/LCT組（n = 20），兩組患者均接受等氮、等熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)治療?；颊呙咳账锜峥堪?0 kcal·kg-1計(jì)算，氮入量以每日0.2 g·kg-1計(jì)算。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療前及治療后第1、3、7天分別留取標(biāo)本檢測(cè)氮平衡、血清前清蛋白水平，并統(tǒng)計(jì)兩組腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間。結(jié)果：兩組患者在TPN治療前、治療后第1天均存在明顯的負(fù)氮平衡，第7天STG組患者累計(jì)氮平衡值為（7.2±2.0） g，明顯高于MCT/LCT組（4.0±2.1） g。兩組患者在TPN治療前、治療后第1天血清前清蛋白水平均較低，第7天STG組血清前清蛋白水平為（304.7±34.9） mg·L-1，明顯高于MCT/LCT組（261.3±32.8） mg·L-1。STG組TPN治療時(shí)間為（12.5±2.4） d，MCT/LCT組為（15.8±2.3） d，STG組明顯低于MCT/LCT組。結(jié)論：STG可明顯地改善MODS患者的負(fù)氮平衡，增加血清前清蛋白水平，縮短TPN治療時(shí)間，在改善MODS患者的蛋白質(zhì)代謝方面，STG比物理混合的MCT/LCT脂肪乳劑更加優(yōu)越。

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑；氮平衡；蛋白質(zhì)代謝

多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者存在高分解代謝，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體組織的大量分解和嚴(yán)重低蛋白血癥。MODS患者多伴有胃腸道功能障礙，全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）已成為MODS治療中不可缺少的手段，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況有重要作用。脂肪乳能夠提供能量和必需脂肪酸，與葡萄糖相比能夠提供更多的能量。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（structuredtriglyceride，STG）是對(duì)中鏈脂肪酸（medium-chain fatty acids，MCFA）與長(zhǎng)鏈脂肪酸（long-chain fatty acids，LCFA）進(jìn)行混合，并在酶的催化下在同一甘油骨架上進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組而成，不同于物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（MCT/LCT fat emulsion）。多項(xiàng)研究[1-2]均證明STG具有很好的省氮效果，能有效地改善手術(shù)創(chuàng)傷患者的蛋白質(zhì)代謝，有利于消化道腫瘤患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。本研究觀察了STG和MCT/LCT對(duì)MODS患者氮平衡和蛋白質(zhì)代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

依據(jù)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取2012年9月 – 2013年2月入住我院ICU的MODS患者，共40例。入選患者均存在胃腸道功能障礙，有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，且腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間超過(guò)7 d。所選患者分為結(jié)構(gòu)脂肪乳組（STG組，n = 20）與中/長(zhǎng)鏈脂肪乳組（MCT/LCT組，n = 20），每個(gè)患者及家屬均知情同意。STG組原發(fā)?。杭毙灾匕Y胰腺炎3例，多發(fā)性創(chuàng)傷6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，慢性阻塞性肺疾病3例，惡性腫瘤2例，消化道大出血4例。MCT/LCT組原發(fā)?。杭毙灾匕Y胰腺炎4例，多發(fā)性創(chuàng)傷5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，慢性阻塞性肺疾病2例，惡性腫瘤3例，消化道大出血3例。兩組患者原發(fā)病比較均無(wú)顯著性差異。

1.2 研究方法

本研究為隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，根據(jù)隨機(jī)表隨機(jī)選取患者入組。兩組患者接受等氮、等熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)治療，患者每日所需熱卡量按20 kcal·kg-1計(jì)算，葡萄糖熱卡和脂肪熱卡比值是1∶1，氮入量按每日0.2 g·kg-1計(jì)算。STG組應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（力文）作為脂肪供能，MCT/LCT組應(yīng)用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（力能）作為脂肪供能。STG和MCT/LCT脂肪乳劑各5 mL的折算熱量分別為9.80 kcal和9.75 kcal。營(yíng)養(yǎng)液均在超凈全胃腸外營(yíng)養(yǎng)室配制。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)和方法

1.3.1 氮平衡TPN治療前、治療后第1、3、7天留取患者的24 h尿、引流液和糞，采用凱氏定氮儀檢測(cè)患者的出氮量。并根據(jù)患者每日的入氮量計(jì)算氮平衡和累計(jì)氮平衡。

1.3.2 血清前清蛋白水平TPN治療前、治療后第1、3、7天分別抽取患者的靜脈血，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清前清蛋白水平。

1.3.3 腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間患者腸道功能逐漸恢復(fù)，無(wú)嘔吐、腹脹、上消化道出血等臨床表現(xiàn)，可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持逐漸替代腸外營(yíng)養(yǎng)，要求每日減少的腸外營(yíng)養(yǎng)量與腸內(nèi)增加營(yíng)養(yǎng)量相等，最后完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取代腸外營(yíng)養(yǎng)并基本滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求的時(shí)間即為腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)先行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析（F檢驗(yàn)），之后再行各組樣本均數(shù)間的兩兩比較（q檢驗(yàn)）。以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、APACHEⅡ評(píng)分無(wú)顯著性差異，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab 1 Baseline characteristics of patients in two groups

2.2 兩組患者氮平衡的比較

兩組患者在TPN治療前、治療后第1天均存在明顯的負(fù)氮平衡，TPN治療后第3天兩組患者逐漸恢復(fù)正氮平衡，TPN治療后第7天兩組患者均為正氮平衡，且STG組累計(jì)氮平衡值明顯高于MCT/LCT組，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的累計(jì)氮平衡. g Tab 2 Cumulative nitrogen balance of patients between STG group and MCT/LCT group. g

2.3 血清前清蛋白水平的變化

兩組患者在TPN治療前、治療后第1天血清前清蛋白水平均較低，TPN治療后第3天兩組血清前清蛋白水平均恢復(fù)正常，TPN治療后第7天STG組血清前清蛋白水平明顯高于MCT/LCT組。詳見(jiàn)表3。

2.4 腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間的比較

對(duì)兩組腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間進(jìn)行觀察，STG組TPN治療時(shí)間為（12.5 ± 2.4） d，MCT/LCT組為（15.8 ±2.3） d，MCT/LCT組TPN治療時(shí)間顯著高于STG組（P ＜ 0.05）。

表3 兩組患者血清前清蛋白水平的變化.mg·L-1Tab 3 Changes of serum prealbumin level between STG group and MCT/LCT group. mg·L-1

3 討論

脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中的重要組成部分，目前臨床上常用的脂肪乳為50%中鏈三酰甘油（MCT）和50%長(zhǎng)鏈三酰甘油（LCT）物理混合的MCT/LCT脂肪乳，LCT可為機(jī)體提供能量和必需脂肪酸。MCT在體內(nèi)具有水解氧化快、代謝無(wú)需肉毒堿參與以及對(duì)免疫系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)。物理混合的MCT/LCT脂肪乳劑相對(duì)于LCT更能起到節(jié)氮作用。STG是一種新型的結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，是先將LCT和MCT混合在一起，使用脂肪酶將其降解成甘油分子及游離脂肪酸，并將這些降解產(chǎn)物酯化為新的三酰甘油分子。結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)決定了其在代謝特性方面更具有優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道STG比其他脂肪乳劑水解更快、氧化更充分。

目前，對(duì)于STG在蛋白質(zhì)代謝及省氮方面的研究結(jié)果較明確，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6-7]證明，STG可加快蛋白質(zhì)合成、更好地省氮、減少脂肪沉積、提高單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能等。研究[2]發(fā)現(xiàn)，與MCT/LCT脂肪乳劑相比，STG有良好的節(jié)氮效果，能有效地改善手術(shù)創(chuàng)傷患者的蛋白質(zhì)代謝。有學(xué)者[8]對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后使用STG的研究發(fā)現(xiàn)，STG能有效改善肝癌患者術(shù)后的蛋白質(zhì)代謝和免疫功能。但目前關(guān)于STG對(duì)于MODS患者蛋白質(zhì)代謝及省氮方面的研究極少，本研究觀察了MODS患者在使用TPN治療前、TPN治療后第1、3、7 天氮平衡的變化，同時(shí)還觀察了血清前清蛋白的水平。前清蛋白是肝合成半衰期較短的蛋白質(zhì)，可作為反映機(jī)體蛋白質(zhì)合成和預(yù)后的重要指標(biāo)[9]。

本研究以存在胃腸道功能障礙的MODS患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為STG組和MCT/LCT組，兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、APACHEⅡ評(píng)分無(wú)顯著性差異，具有可比性。兩組患者均存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，給予等氮、等熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。TPN治療前及治療后第1天兩組患者均存在負(fù)氮平衡及較低的血清前清蛋白水平，符合危重患者的代謝特點(diǎn)。TPN治療后第3天兩組患者逐漸恢復(fù)正氮平衡，血清前清蛋白水平恢復(fù)正常，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。TPN治療后第7天STG組累計(jì)氮平衡值及血清前清蛋白水平明顯高于MCT/LCT組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。結(jié)果表明，MODS患者使用STG和MCT/LCT的TPN治療均可糾正患者的負(fù)氮平衡，促進(jìn)血清前清蛋白的合成。其中STG能更明顯地改善患者的負(fù)氮平衡，增加血清前清蛋白的水平。本研究發(fā)現(xiàn)STG組TPN治療時(shí)間較MCT/LCT組可明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上，相對(duì)于物理混合的MCT/LCT脂肪乳劑，STG在改善MODS患者代謝及縮短TPN治療時(shí)間方面更具有優(yōu)越性。這可能與STG在體內(nèi)能迅速水解、氧化供能，同時(shí)可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成并減少其分解有關(guān)，其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步的探討。

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Effect of structured triglyceride on the protein metabolism of MODS patients

TIAN Ning1, TIAN Hui2(1. Department of Pharmacy, Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital, Liaocheng 252000, China; 2. ICU Intensive Care Unit, Liaocheng People's Hospital, Liaocheng 252000, China)

Objective:To investigate the effect of structured triglyceride (STG) and MCT/LCT on the nitrogen balance and protein metabolism of patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS).Methods:A total of 40 MODS patients admitted to our hospital from September 2012 to February 2013 were collected and divided into STG group (n = 20) and MCT/LCT group (n = 20). Both groups received parenteral nutrition treatment of equal nitrogen and calories. The daily calories were required as 20 kcal·kg-1, and the daily requirement of nitrogen was calculated as 0.2 g·kg-1. Specimens were collected and tested for the balance of nitrogen and the level of serum prealbumin before TPN treatment and on the 1st, 3rdand 7thday after TPN treatment, and the treatment time of parenteral treatment was counted.Results:On the 1stday both before and after the TPN treatment, both groups showed obvious negative nitrogen balance. On the 7thday the cumulative nitrogen balance value of the STG group was (7.2 ± 2.0) g, which was obviously higher than that of the MCT/LCT group (4.0 ± 2.1) g. On the 1stday both before and after the TPN treatment, both groups had low levels of serum prealbumin. On the 7thday the serum prealbumin level of the STG group was (304.7 ± 34.9) mg·L-1, which was obviously higher than that of the MCT/LCT group (261.3 ± 32.8) mg·L-1. The treatment time of TPN in the STG group was (12.5 ± 2.4) d, which was obviously lower than that of the MCT/LCT group (15.8 ± 2.3) d.Conclusion:The STG could obviously improve the nitrogen balance, increase the level of serum prealbumin, while reduce the treatment time of TPN in MODS patients. On the aspect of improving the protein metabolism of the MODS patients, STG was much better than the physically mixed MCT/LCT fat emulsions.

Structured triglyceride (STG); Nitrogen balance; Protein metabolism

R977.4

A

1672 – 8157(2014)04 – 0195 – 03

2014-03-05

2014-04-29）

田輝，女，主任醫(yī)師，研究方向：急危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持。E-mail：tianhui_jeff@163.com

田寧，女，主管藥師，研究方向：腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。E-mail：1486257282@qq.com