蔣 楠，李曉蘭，劉秋玉，馮子蕓，黃霞霞，鄧小虎（解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100853）

品管圈在降低風(fēng)濕科非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)中的應(yīng)用

蔣 楠，李曉蘭，劉秋玉，馮子蕓，黃霞霞，鄧小虎（解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100853）

目的：探討品管圈活動對降低風(fēng)濕科非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)的效果。方法：成立品管圈，運用PDCA法，以降低“風(fēng)濕科非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)”為主題，對發(fā)生不良反應(yīng)的原因進(jìn)行統(tǒng)計、分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。結(jié)果：通過觀察并總結(jié)風(fēng)濕科非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)發(fā)生的原因，從健康教育的形式、內(nèi)容、入院評估、身心并護(hù)等方面入手，使風(fēng)濕科非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)的發(fā)生率從活動前的17.1%降低至活動后的6.9%。結(jié)論：品管圈活動降低了風(fēng)濕科非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了用藥安全性，培養(yǎng)了同事間的團(tuán)隊精神，使責(zé)任制整體護(hù)理更好的運用于臨床工作中。

品管圈；風(fēng)濕病；非甾體類抗炎藥；不良反應(yīng)

非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶的活性，進(jìn)而抑制前列腺素和血栓素的合成，在解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎方面有良好的作用，是臨床上風(fēng)濕類疾病預(yù)防及治療的常用藥物之一。隨著NSAIDs在臨床的大量應(yīng)用，其導(dǎo)致的不良反應(yīng)，尤其是胃腸道的毒副作用越來越受到重視，包括NSAIDs相關(guān)性潰瘍以及潰瘍合并出血，嚴(yán)重時甚至威脅服藥者的生命安全[1]。品管圈活動（quality control circle，QCC）由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)[2]，是指應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場所的關(guān)鍵性問題，自發(fā)結(jié)合成一個小團(tuán)體，團(tuán)員間分工合作，以達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)[3]。我科護(hù)理人員將品管圈管理原理應(yīng)用于風(fēng)濕病患者NSAIDs治療中，擬減少NSAIDs不良反應(yīng)的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 品管圈成立

風(fēng)濕科品管圈成立于2013年3月，由5名護(hù)理人員、1名醫(yī)生組成，其中副主任護(hù)師1名，護(hù)師2名，護(hù)士2名，由護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，1名本科學(xué)歷的護(hù)師擔(dān)任圈長，圈員們每周集中在一起活動2次，每次1 h左右，討論解決一個主題。為了提高風(fēng)濕科NSAIDs用藥安全性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，圈員們討論確定圈名為“安全用藥圈”，并制定出與本圈相關(guān)聯(lián)的圈徽，圈徽以紅色十字為底，風(fēng)濕科常用NSAIDs鑲嵌于正中央，通過圈徽警示我們在醫(yī)療護(hù)理中NSAIDs種類繁多，要時刻注意用藥安全。

1.2 主題選定

通過圈員們仔細(xì)討論，挖掘風(fēng)濕科臨床醫(yī)療護(hù)理工作中需要解決的問題，按照SMART[4]原則，根據(jù)問題的重要性、迫切性、圈能力，6名圈員分別評分，6人平均分為該方面的實際得分，3項實際得分之和為總分，按照總分高低排序，將得分最高的一項即“降低非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)”確定為活動主題，詳見表1。

表1 風(fēng)濕科品管圈活動主題表Tab 1 The theme table of QCC in rheumatology department

1.3 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定

為了對風(fēng)濕科NSAIDs現(xiàn)狀進(jìn)行充分把握，圈員們收集2013年3 – 5月應(yīng)用NSAIDs的患者資料，共計205例，排除有胃病、胃潰瘍史患者，其中發(fā)生NSAIDs不良反應(yīng)患者35例，具體表現(xiàn)為胃部不適或有灼熱感，并伴有惡心、嘔吐、頭暈眼花、心悸等，部分患者上腹部有輕度壓痛，嚴(yán)重者有消化道出血、慢性潰瘍、伴穿孔等。在應(yīng)用NSAIDs藥物期間，可導(dǎo)致不良反應(yīng)具體原因詳見表2，所以風(fēng)濕科NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生率的現(xiàn)況值為：不良反應(yīng)例數(shù)/總患病例數(shù)，即35/205 = 17.1%。

表2 風(fēng)濕科NSAIDs不良反應(yīng)原因調(diào)查表Tab 2 The questionnaire on side effects of NSAIDs in rheumatology department

其中發(fā)藥后病人自己控制吃藥時間、根據(jù)病情自行調(diào)節(jié)用藥劑量、缺乏安全用藥健康教育指導(dǎo)是風(fēng)濕科NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因，共占71.4%，根據(jù)柏拉圖80/20原則[5]，將以上三項做為本圈改善的重點。通過圈員的學(xué)歷、工作能力將本圈能力定為70分，按照目標(biāo)值設(shè)定公式計算，目標(biāo)值=現(xiàn)況值– （現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），所以本次活動的目標(biāo)值即將風(fēng)濕科NSAIDs不良反應(yīng)的發(fā)生率降低至17.1% –（17.1%×71.4%×70%） = 8.6%。

1.4 要因分析

全體圈員通過要因分析，繪制魚骨圖確定了醫(yī)生、護(hù)士、病人、其它四個要因，最后經(jīng)討論確定發(fā)藥后病人自行控制吃藥時間、根據(jù)病情調(diào)節(jié)用藥劑量、發(fā)藥時間不明確、發(fā)藥制度不完善、未做安全用藥健康教育培訓(xùn)、病史采集不充分為改善方向，詳見圖1。

圖1 NSAIDs缺乏安全使用要素分析Fig 1 The insecurity factors analysis on utilization of NSAIDs

1.5 對策實施

針對發(fā)生的原因以及改善方向，我們從根本入手，制定了4個對策，每個對策都有切實可行的措施，對發(fā)生的問題進(jìn)行改善。

1.5.1 加強(qiáng)服藥時間管理，制定餐中服藥制度NSAIDs對胃腸道刺激大，易引起反酸、惡心、嘔吐以及腹痛，此外還可引起十二指腸潰瘍、小腸潰瘍，所以圈員們根據(jù)藥物的特性耐心講解發(fā)藥到口的重要性，要求患者充分配合，在餐中將NSAIDs全部服下，令藥物與食物充分混合，從而改善NSAIDs對胃腸道的刺激。

1.5.2 加強(qiáng)患者的健康教育風(fēng)濕科疾病大多是慢性全身性疾病，病程長、康復(fù)慢、且易反復(fù)[6]，所以多數(shù)患者都熟悉自己的用藥種類以及用藥劑量，為了能夠快速減輕癥狀，患者經(jīng)常在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上自行加藥。針對此現(xiàn)象，圈員們在每次發(fā)藥時，都向患者講解遵醫(yī)囑安全用藥的重要性，同時請圈內(nèi)醫(yī)生參與，結(jié)合實際病例以及患者本身的病情，詳細(xì)講解私自加藥與減藥的危害。對遵醫(yī)囑行為差者，可由圈內(nèi)醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo)，并請其他遵醫(yī)囑行為好的患者做榜樣，鑒于醫(yī)生的大力配合，從而使圈員與患者之間的溝通更加有效。

1.5.3 制定安全用藥健康教育培訓(xùn)內(nèi)容首先設(shè)定風(fēng)濕科安全用藥管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，圈員們對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)會正確認(rèn)識及使用藥物，最后由護(hù)士長組織統(tǒng)一考核，通過后再由圈員向患者及家屬做安全用藥口頭宣教，同時印發(fā)NSAIDs宣傳頁，利用圖文并茂、簡單易懂的方式突出正確用藥的重要性。利用每周四下午科室健康教育時間，圈員們在活動區(qū)收集并解答患者在應(yīng)用NSAIDs過程中出現(xiàn)的問題，從而提高其安全用藥的意識和自覺性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.5.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對住院患者的正確評估圈員在患者新入院時，對患者的疾病狀況、藥物治療效果、服藥后胃腸道的耐受情況以及飲食習(xí)慣等各方面需進(jìn)行詳細(xì)的評估，并請其管床醫(yī)生共同參與，對存在問題較多的患者制定出完整的護(hù)理計劃，有針對性的實施，以確?；颊咴谧≡浩陂g或院外治療時能規(guī)范使用藥物，從而取得較好的治療效果。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

活動結(jié)束后收集風(fēng)濕科2013年6月1日– 6月30日應(yīng)用NSAIDs的患者資料，共172例，其中發(fā)生NSAIDs不良反應(yīng)的患者12例，發(fā)生率為6.9%，超過預(yù)期目標(biāo)值1.7%，進(jìn)步率為59.6%。經(jīng)過此次活動，住院患者NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，提高了用藥安全性。

2.2 無形成果

風(fēng)濕科通過確立降低NSAIDs不良反應(yīng)為此次圈活動主題，對溝通與協(xié)調(diào)、責(zé)任心、團(tuán)隊精神、問題解決能力四個方面進(jìn)行前后比較，比較方式為：圈員6人以自評方式評分，每人每項最高5分，最低1分，總分為30分，以P值來評價活動效果，若P ＜ 0.05說明活動有意義，取得良好效果。具體結(jié)果詳見表3。

3 討論

圈員們通過落實安全用藥標(biāo)準(zhǔn)，使患者在整個住院期間更加了解NSAIDs的作用與副作用，改正不良的服藥習(xí)慣，減少ADR的發(fā)生。通過總結(jié)本次活動的優(yōu)勢與不足，可為下一次的圈活動做好鋪墊，以實現(xiàn)病區(qū)安全用藥治療的目標(biāo)。

表3 NSAIDs不良反應(yīng)活動前后效果比較Tab 3 Comparison of the effect about adverse reactions induced by NSAIDs before and after QCC activity

品管圈的優(yōu)勢是讓員工自動自發(fā)的參與活動，使其享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[7]。因此該活動令圈員更加深入臨床，真正做到與患者進(jìn)行面對面的溝通和交流；同時，患者在此過程中也更加了解用藥、飲食、鍛煉等自我保健知識，使患者對責(zé)任制整體護(hù)理的滿意度也得以提高。

通過每周共同學(xué)習(xí)如何安全使用風(fēng)濕科常見藥物，圈員們系統(tǒng)地歸納出風(fēng)濕科常見藥物的使用原則和注意事項，從而為更好的指導(dǎo)患者安全用藥，減輕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少患者的痛苦，全面開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”等方面打下了堅實的基礎(chǔ)。

[1]Wu G, Selvaggi G, Nishida S, et al. Graft-versus-host disease after intestinal and multivisceral transplantation[J]. Transplantation, 2011, 91(2): 219-224.

[2]朱泓.“品管圈”活動在提高門診藥房工作質(zhì)量中的應(yīng)用[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（6）：466-468.

[3]王利香，李旺君.淺議“品管圈”活動在護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中的應(yīng)用[J].家庭護(hù)士，2008，6（1）：255-256.

[4]王惠琴.品質(zhì)管理中的護(hù)理文化[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（9）：3.

[5]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：5.

[6]劉蘭芝.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)護(hù)理[C].中華護(hù)理學(xué)會全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編，2009.

[7]張小紅，沈曉琴，夏苑鶯.品管圈活動在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2012，19（3B）：33-35.

Application of quality control circle in reducing the adverse reaction of non-steroidal anti-in fl ammatory drugs in rheumatology department

JIANG Nan, LI Xiao-lan, LIU Qiu-yu, FENG Zi-yun, HUANG Xia-xia, DENG Xiao-hu(Department of Rheumatology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To evaluate the effect of quality control circle activities in reducing the adverse reaction of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatology department.Methods:Quality control circle was set up and PDCA method was applied to analyze the cause of adverse reactions induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs, and the corresponding improvement measures were formulated. Reducing adverse reactions associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatology department was set as the primary goal.Results:By improving the form and content of health education, admission assessment, offering physical and mental support, the occurrence rate of adverse reactions induced by non-steroidal anti-in fl ammatory drug decreased from prior 17.1% to now 6.9%.Conclusion:Quality control circle activities reduced the occurrence rate of nonsteroidal anti-in fl ammatory drugs adverse reactions in rheumatology department and improved the medical security. Meanwhile, teamwork among colleagues was established in the process of data collecting and explaining, overall nursing care was applied well in clinic.

Quality control circle (QCC); Rheumatism; Non-steroidal anti-in fl ammatory drugs; Adverse reaction

R971+.1

A

1672 – 8157(2014)04 – 0250 – 03

2013-12-08

2014-04-20）

鄧小虎，男，副主任醫(yī)師，主要從事風(fēng)濕性疾病的診斷與治療。E-mail：dengxh1970@sina.com

蔣楠，女，護(hù)師，主要從事關(guān)節(jié)炎的康復(fù)護(hù)理工作。E-mail：tangbotu1226@163.com