郭治國，張玉梅，鄭亞安，馬青變

急性主動(dòng)脈夾層 (AAD)是嚴(yán)重威脅患者生命的心血管急癥，年發(fā)病率為30/100萬［1］，且死亡率較高［2］，如不及時(shí)診斷和治療，50%的患者于48 h內(nèi)死亡，90%于3個(gè)月內(nèi)死亡［3］，早期識別干預(yù)有助于降低病死率［4］。AAD的典型表現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師的早期識別［5］。主動(dòng)脈夾層具有沿主動(dòng)脈縱行擴(kuò)展特性，如累及主動(dòng)脈不同分支而出現(xiàn)相應(yīng)缺血表現(xiàn)時(shí)可使臨床表現(xiàn)不典型。更重要的是，伴有這類缺血的AAD患者病死率明顯高于無缺血患者［6］，所以更需引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前對于以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者的臨床研究較少，本研究對比分析了以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者和非下肢缺血AAD患者的臨床特點(diǎn)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)師對本病的警惕性，提高診斷率，降低其病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2002年1月—2013年1月北京大學(xué)第三醫(yī)院連續(xù)收治的明確診斷為AAD的患者147例，將19例以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者作為下肢缺血組。從同期收治的非下肢缺血ADD患者中通過隨機(jī)數(shù)字生成器方式隨機(jī)抽取64例作為非下肢缺血組。均排除發(fā)病至就診時(shí)間超過2周的亞急性或慢性患者，創(chuàng)傷性、醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層患者，單純急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、滲透性潰瘍及主動(dòng)脈瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AAD通過全主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù) (CTA)、磁共振血管造影術(shù) (MRA)或主動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)存在真腔、假腔或分離內(nèi)膜片而確診。下肢缺血的診斷依據(jù)為下肢疼痛、感覺異常、無力、股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失、皮膚蒼白。腎缺血的診斷依據(jù)為少尿、無尿或肌酐水平升高超過177 μmol/L(2.0 mg/dl)。腸系膜缺血的診斷依據(jù)為急性腹痛、代謝性酸中毒或有明顯腸缺血證據(jù)［7］。

1.3 研究方法 對兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對比分析兩組患者的性別、年齡、既往史、臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù) (四分位數(shù)間距) 〔M(QR)〕表示，兩組間比較采取非參數(shù)Mann－Whitney檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素非條件Logistic回歸分析檢驗(yàn)以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)AAD患者的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組患者的性別、年齡及既往史間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 臨床資料比較 兩組患者的背痛、腹痛、腸系膜缺血、Standford A型發(fā)生率及血D－二聚體水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其余指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析 以背痛、腹痛、腸系膜缺血、血D－二聚體水平和Standford A型作為自變量，以是否發(fā)生下肢缺血AAD作為因變量進(jìn)行Backward:LR回歸分析，以P≤0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.05為排除標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示背痛、血D－二聚體水平、Standford A型是以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者的影響因素 (P＜0.05，見表3)。

表2 兩組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表3 以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 3 Multivariate unconditional Logistic regression analysis on influencing factors for AAD with lower limbs ischemia patients

2.4 診斷結(jié)果 19例以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者中初步診斷未考慮主動(dòng)脈夾層者10例(52.6%)，其中誤診為急性腦血管病3例、下肢動(dòng)脈狹窄或栓塞2例、脊髓炎1例、腎結(jié)石1例、腸梗阻1例、消化道出血1例、膽囊炎1例。

3 討論

3.1 AAD是嚴(yán)重威脅患者生命的心血管急癥，是急診科日常工作中常需要面對的危重癥。AAD臨床表現(xiàn)多樣，但臨床醫(yī)生對本病多樣性的認(rèn)識不足、警惕性不高，早期易造成誤診［8］。早期識別對AAD患者的預(yù)后至關(guān)重要，因?yàn)閺拈_始出現(xiàn)癥狀，每延長1 h，AAD患者的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1% ～2%［9］。以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者，由于其主要表現(xiàn)為下肢無力、麻木或疼痛癥狀，常誤導(dǎo)臨床醫(yī)師考慮其他疾病而延誤診斷和治療，增加了夾層進(jìn)一步擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。本組19例以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的患者中10例初始診斷為其他疾病，提示臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識不足。

3.2 本研究顯示，以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者占AAD患者總數(shù)的12.9%，提示此類患者臨床上并不罕見。近年來的研究顯示，14.5%的Standford A型AAD患者出現(xiàn)肢體動(dòng)脈灌注不足的表現(xiàn)，且肢體動(dòng)脈灌注不足在各種臟器動(dòng)脈灌注不足中所占比例最高，最常發(fā)生［10］。Bossone 等［11］報(bào)道，Standford A 型 AAD 患者中有近10%出現(xiàn)下肢動(dòng)脈灌注不足，其他研究顯示，6.8% ～30.0%的AAD患者出現(xiàn)下肢動(dòng)脈灌注不足［6，12］。

3.3 根據(jù)Standford分型可將AAD分為A、B兩型。所有侵及主動(dòng)脈近段即升主動(dòng)脈的夾層為A型，否則為B型。本研究顯示，下肢缺血組Standford A型發(fā)生率高于非下肢缺血組，提示Standford A型更易出現(xiàn)在下肢缺血患者中。既往研究亦發(fā)現(xiàn)，Standford A型AAD患者的下肢缺血發(fā)生率高于B型患者 (27%和17%)，且通過直接的 (中心)胸主動(dòng)脈修復(fù)，92%的主動(dòng)脈夾層所致的外周脈搏缺失可以恢復(fù)［13］。另一研究也顯示，近段主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后78%下肢動(dòng)脈灌注不足的患者脈搏缺失恢復(fù)而不需要進(jìn)一步的手術(shù)處理［14］。這些結(jié)果從側(cè)面說明，主動(dòng)脈近段病變 (Standford A型)對遠(yuǎn)段下肢病變有重要影響。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，Standford A型AAD患者住院病死率顯著高于B型，Standford A型是AAD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，所以及早識別AAD患者的Standford分型具有重要意義，臨床上應(yīng)對懷疑有下肢缺血的AAD患者及早完善CTA等檢查，以早期明確分型。

3.4 臨床表現(xiàn)方面，下肢缺血組背痛的發(fā)生率較非下肢缺血組低，這可能與下肢缺血組Standford B型患者所占比例較低有關(guān)，因Standford B型AAD患者更容易表現(xiàn)為肩背痛［15－16］。本研究還發(fā)現(xiàn)，下肢缺血組腹痛發(fā)生率較非下肢缺血組高，與近期研究報(bào)道的有下肢缺血的Standford A型AAD患者腹痛的發(fā)生率更高 (23.5%和9.2%)［14］相一致。但本研究多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果未顯示出腹痛是以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者的獨(dú)立影響因素，因此需要今后更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步明確。

3.5 血D－二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，能夠反映體內(nèi)的纖溶活性，同時(shí)也能反映凝血功能。有研究發(fā)現(xiàn)血D－二聚體水平在急性主動(dòng)脈夾層患者中明顯升高［17－19］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，下肢缺血組患者的血D－二聚水平明顯升高，這可能由于下肢缺血組夾層遠(yuǎn)及下肢，累及范圍更廣泛、假腔更大、血栓形成數(shù)量可能更多，導(dǎo)致血D－二聚體水平更高。有關(guān)研究也表明，AAD夾層范圍越大，血D－二聚體水平越高［20－21］，支持本研究結(jié)果。

3.6 發(fā)生AAD時(shí)，如存在腸系膜或腎缺血，患者病死率明顯增加［22－24］。本研究顯示，下肢缺血組腸系膜缺血發(fā)生率較非下肢缺血高。雖有研究顯示下肢缺血患者存在多個(gè)臟器缺血，其中也包括腸系膜缺血［14］，但本研究結(jié)果未顯示出腸系膜缺血為獨(dú)立影響因素。另外，本研究兩組腎缺血發(fā)生率間無明顯差異。

總之，表現(xiàn)為下肢缺血的AAD患者并不罕見，臨床醫(yī)師需要保持足夠高的警惕性以防止誤診。以下肢缺血為主要表現(xiàn)的AAD患者背痛發(fā)生率較低，但血D－二聚體水平明顯升高;且Standford A型更易出現(xiàn)在下肢缺血AAD患者，所以對臨床上懷疑有下肢缺血的AAD患者更應(yīng)及早完善CTA等檢查以明確分型，盡早給予積極的治療。本研究樣本量較小，存在一定的局限性和偏倚，還需在今后的研究中擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究。

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