曾 恒，傅士杰，劉 瑤，祝墡珠，江孫芳

世界衛(wèi)生組織已將煙草依賴作為一種慢性疾病列入國際疾病分類，并確認(rèn)吸煙是人類健康的最大威脅［1］。我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)國，目前有3億吸煙者，其中一半以上的男性是現(xiàn)在吸煙者［2］，其所造成的疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，因此控?zé)煿ぷ骺滩蝗菥彙?/p>

吸煙是醫(yī)生職業(yè)生涯中面對(duì)的最大的可預(yù)防的致病因素，醫(yī)生降低吸煙危害最直接的方法就是幫助患者戒煙［3］。社區(qū)或基層衛(wèi)生服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診男性患者中現(xiàn)在吸煙率為44.8%。鼓勵(lì)戒煙是社區(qū)醫(yī)師和護(hù)理人員提高患者生活質(zhì)量和延長患者壽命最有效的方法［4］。社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)人群廣泛，因此在控?zé)煿ぷ髦刑幱谥行牡匚唬?］。由此可見，探討戒煙措施及其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用價(jià)值顯得尤為重要。

戒煙治療主要包括藥物療法和非藥物療法，非藥物療法又包括行為療法、動(dòng)機(jī)訪談、催眠療法、厭惡療法、運(yùn)動(dòng)療法等［6］。治療煙草依賴最佳的方案是藥物療法和心理、行為療法的聯(lián)合應(yīng)用［7］。對(duì)于廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者來說，選擇有應(yīng)用價(jià)值的戒煙方法非常重要。本文將探討各項(xiàng)戒煙治療措施及其在社區(qū)中的應(yīng)用價(jià)值，為在社區(qū)參與控?zé)煹男l(wèi)生服務(wù)工作者提供參考。

1 藥物療法

藥物療法是近十余年來研究和應(yīng)用最多的一種戒煙方法。除非存在一些藥物使用的禁忌證 (如妊娠等)，否則臨床醫(yī)師應(yīng)該給每位嘗試戒煙的人開具戒煙藥物［8］。2008年美國公共衛(wèi)生署頒布的《煙草使用和依賴治療的臨床實(shí)踐指南》(2008版)推薦了7種具有確切戒煙效果的一線臨床戒煙用藥，包括5種尼古丁替代治療 (NRT)制劑 (咀嚼膠、貼劑、吸入劑、鼻噴劑及舌下含片)及2種非尼古丁類戒煙藥 (鹽酸安非他酮緩釋制劑和伐尼克蘭)［4］。

1.1 NRT 吸煙成癮的主要物質(zhì)基礎(chǔ)是尼古丁。尼古丁替代藥物用于戒煙的原理在于其以非煙草的方式提供尼古丁，但尼古丁的含量遠(yuǎn)低于煙草中尼古丁的含量，從而達(dá)到降低吸煙沖動(dòng)、減輕戒斷癥狀、避免煙草中有害物質(zhì)對(duì)機(jī)體的毒害作用。一項(xiàng)對(duì)686名計(jì)劃戒煙的吸煙者的研究結(jié)果顯示:在戒煙后1年內(nèi)，高依賴度組中接受安慰劑或2、4 mg尼古丁咀嚼膠治療的吸煙者，其相應(yīng)的戒煙率分別為6.1%、15.7%、20.7% (P=0.002)，尼古丁咀嚼膠的戒煙成功率較安慰劑組提高2倍以上［9］。在社區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，大多數(shù)堅(jiān)持使用NRT進(jìn)行戒煙的吸煙者其戒煙效果與處方量密切相關(guān)，NRT的處方量越大，戒煙的成功率越高［10］。NRT的缺點(diǎn)是有繼發(fā)依賴的風(fēng)險(xiǎn)，但其發(fā)生率較低;此外，尚有一些不良反應(yīng)如眩暈、頭痛、胃腸道不適、呃逆、惡心、嘔吐、下頜關(guān)節(jié)疼痛、口腔或咽喉痛等，但多為輕微或可逆的。

1.2 鹽酸安非他酮 鹽酸安非他酮原本是一種抗抑郁藥物，后來發(fā)現(xiàn)其有輔助戒煙的作用，于1997年開始用于戒煙治療［11］。該藥物直接作用于煙堿成癮通路，增加腦內(nèi)多巴胺和去甲腎上腺素的含量，達(dá)到消除吸煙渴望、減輕戒斷癥狀的目的。Tonstad等［12］通過檢索Cochrane煙草成癮組試驗(yàn)注冊(cè)資料庫，對(duì)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的多項(xiàng)研究進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)隨著鹽酸安非他酮?jiǎng)┝康脑黾?，戒煙率也不斷增加，其?項(xiàng)研究報(bào)道了12個(gè)月的戒煙率，安非他酮組戒煙率為27%～30%、對(duì)照組為12%～16%，持續(xù)戒煙率安非他酮組為18%～22%、對(duì)照組僅為6%～11%。對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，在戒煙成功率上，鹽酸安非他酮 (19.1%)較安慰劑 (10.6%)有明顯優(yōu)勢(shì)［13］。同時(shí)，鹽酸安非他酮的使用安全、簡單，耐受性和順應(yīng)性好，無成癮性，停藥后不會(huì)發(fā)生反彈，因此適合在社區(qū)中應(yīng)用。

1.3 酒石酸伐尼克蘭 是一種較新的輔助戒煙藥物，是一種高選擇性α4β2受體部分激動(dòng)劑，具有激動(dòng)劑和拮抗劑的雙重活性，可緩解對(duì)尼古丁的渴望與戒斷癥狀，并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合，減少腦內(nèi)多巴胺的釋放，從而降低吸煙的獎(jiǎng)賞效應(yīng)。張靜等［14］的研究顯示，治療組9～12周的持續(xù)戒煙率、9～24周的長期戒煙率及第12周的時(shí)點(diǎn)戒煙率均高于安慰劑對(duì)照組 (P＜0.05)。國外對(duì)于社區(qū)居民的一項(xiàng)研究顯示，酒石酸伐尼克蘭 (27.6%)的戒煙成功率較安慰劑 (10.6%)有明顯優(yōu)勢(shì)［13］。酒石酸伐尼克蘭片常見的不良反應(yīng)包括惡心、失眠、夢(mèng)境怪異、頭痛、口干、便秘和頭暈，罕有嚴(yán)重不良反應(yīng)，且嚴(yán)重不良反應(yīng)多為輕～中度。因此，酒石酸伐尼克蘭的戒煙效果較好，安全性較高，但是由于其是一種較新的輔助戒煙藥物，進(jìn)入中國市場的時(shí)間不長，尚未進(jìn)入醫(yī)保范疇，目前存在價(jià)格昂貴的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面對(duì)的大多是社區(qū)居民，經(jīng)濟(jì)承受能力有限，限制了其在社區(qū)的應(yīng)用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者可根據(jù)不同人群有選擇地進(jìn)行使用。

2 非藥物治療

2.1 運(yùn)動(dòng)療法 戒煙治療的良好開端首先需要有效地抑制吸煙者對(duì)煙草的渴望，延長吸煙間隔，減輕對(duì)尼古丁的依賴;其次需要緩解戒斷癥狀。有研究表明，運(yùn)動(dòng)有助于抑制戒煙者對(duì)煙草的渴望，緩解戒斷綜合征，與靜坐相比，運(yùn)動(dòng)組在運(yùn)動(dòng)過程中及運(yùn)動(dòng)后對(duì)吸煙的渴望均低于對(duì)照組，對(duì)戒斷綜合征也能有一定程度的緩解［15］。運(yùn)動(dòng)多作為藥物療法的一項(xiàng)重要補(bǔ)充措施，可提高戒煙的成功機(jī)會(huì)。由于其簡單易操作，可作為社區(qū)戒煙的輔助治療之一。

2.2 心理和行為療法 吸煙者對(duì)煙草的成癮性不僅有尼古丁的軀體性依賴，也有心理依賴，從而使戒煙行為屢遭挫敗。我國青島的一項(xiàng)研究采用健康信念模式的心理干預(yù)方法進(jìn)行團(tuán)體培訓(xùn)，干預(yù)方法包括提高對(duì)吸煙危害及放棄煙草所帶來的健康效益的認(rèn)識(shí)、糾正錯(cuò)誤認(rèn)知、樹立健康信念、應(yīng)對(duì)戒煙障礙的技巧及戒煙自我效能的訓(xùn)練等，結(jié)果顯示干預(yù)組治療6個(gè)月后戒煙率達(dá)到32.16%，高于對(duì)照組的9.16%［16］。

戒煙專業(yè)人員接受吸煙者個(gè)別戒煙咨詢有助于吸煙者嘗試戒煙并獲得成功。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較了個(gè)體咨詢與最低限度行為干預(yù)的戒煙效果，共納入了30項(xiàng)研究中的7 000例研究對(duì)象，結(jié)果顯示，與最低限度行為干預(yù)相比，戒煙個(gè)體咨詢的戒煙率較高〔RR=1.39，95%CI(1.24，1.57)〕;進(jìn)一步對(duì)所有使用尼古丁替代治療的研究對(duì)象進(jìn)行亞組分析顯示，個(gè)體咨詢的效果較遜色〔RR=1.27，95%CI(1.02，1.59)〕;系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論認(rèn)為個(gè)體咨詢有助于吸煙者戒煙［17］。群體行為治療可為個(gè)人提供戒煙的相關(guān)技能，并能提供相互的支持。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)將群體形式行為干預(yù)與自助戒煙或無任何干預(yù)的戒煙進(jìn)行比較，同時(shí)將群體治療與個(gè)體咨詢的效果進(jìn)行比較，共納入13個(gè)研究，結(jié)果顯示群體治療組的戒煙成功率較高〔n=4 375，RR=1.98，95%CI(1.60，2.46)〕，但與高質(zhì)量的個(gè)體咨詢相比，還沒有更多的證據(jù)［18］。

2.3 自我干預(yù) 自我干預(yù)性戒煙是指吸煙者通過自我戒煙計(jì)劃而獨(dú)立完成戒煙的行為。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)研究，比較自我干預(yù)組與對(duì)照組的戒煙效果，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，自我干預(yù)組戒煙效果略高 〔n=15 711， RR =1.21，95% CI(1.05，1.39)〕［19］。一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究的Meta分析顯示，與沒有任何干預(yù)措施相比，為吸煙者提供個(gè)體化自我干預(yù)材料有助于戒煙〔n=28 189，RR=1.31，95%CI(1.20，1.42)〕，且與僅提供標(biāo)準(zhǔn)化自我干預(yù)材料者相比更為有效［19］。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員還需要?jiǎng)訂T吸煙者自身的動(dòng)力以提高其戒煙成功的機(jī)會(huì)。

2.4 動(dòng)機(jī)訪談 動(dòng)機(jī)訪談是一種直接的、以病人為中心的行為改變咨詢技術(shù)，近年來被學(xué)者廣泛地運(yùn)用于各種不同領(lǐng)域，包括戒煙計(jì)劃及慢性病的管理，皆取得一定效果。有研究顯示，如果時(shí)間充裕，動(dòng)機(jī)訪談?shì)^簡短戒煙忠告能夠取得更好的戒煙效果［20］。羅子超等［21］的一項(xiàng)納入202例18歲以上在社區(qū)戒煙門診治療患者的研究顯示，動(dòng)機(jī)訪談介入后，訪談組6個(gè)月持續(xù)戒煙率、6個(gè)月時(shí)點(diǎn)戒煙率、煙害疾病嚴(yán)重性認(rèn)知與戒煙利益性認(rèn)知等得分均較對(duì)照組有明顯增加。故建議社區(qū)醫(yī)生對(duì)吸煙者進(jìn)行簡短的戒煙忠告，將其轉(zhuǎn)診至戒煙門診進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談，以提高戒煙成效。

3 戒煙干預(yù)策略

上述戒煙方法的使用只有在吸煙者有意愿進(jìn)行戒煙的基礎(chǔ)上方能奏效，因此在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)生需要采用一定的策略來發(fā)現(xiàn)吸煙者，評(píng)估其吸煙狀況，促進(jìn)其戒煙，并予以指導(dǎo)和隨訪。鑒于臨床醫(yī)生接診患者的時(shí)間有限，來自多學(xué)科的加拿大煙草控制專家在汲取了包括美國、歐洲、澳大利亞等多個(gè)國際戒煙指南和相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)了基層衛(wèi)生服務(wù)中的最佳戒煙干預(yù)策略，即30秒2A和3分鐘5A的戒煙干預(yù)策略。5A戒煙干預(yù)策略是目前臨床上常用的戒煙方法，2A方法是通過簡短的30秒干預(yù)，接診醫(yī)生完成對(duì)就診者吸煙情況的詢問并采取戒煙干預(yù)［5］，如有需要可進(jìn)一步制定戒煙計(jì)劃并予以實(shí)施 (見圖1)。在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)生接診患者眾多，這也不失為一個(gè)好方法。

圖1 基層衛(wèi)生服務(wù)中最佳戒煙干預(yù)策略Figure 1 The best smoking cessation interventions strategy in community health service

綜上所述，對(duì)于活躍于控?zé)煿ぷ饕痪€的廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者，應(yīng)結(jié)合臨床工作、采用有效的控?zé)煵呗?、加?qiáng)對(duì)煙民的行為和心理治療，同時(shí)根據(jù)不同煙民的經(jīng)濟(jì)條件及藥物耐受情況，選擇合適的戒煙輔助藥物，將藥物療法和心理、行為療法有機(jī)結(jié)合，從而達(dá)到戒煙效果的最大化。

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