李 婷，馬延峰，夏 妍，夏 勇

急性重癥病毒性心肌炎患者并發(fā)多臟器衰竭時(shí)病情兇險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)類似急性心肌損傷或急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)時(shí)易誤診，如不能及時(shí)診斷與治療，預(yù)后將更加惡劣［1-4］。本文報(bào)道了1例酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎且并發(fā)多臟器衰竭的患者，經(jīng)多種診療措施全力搶救好轉(zhuǎn)，出院后隨訪8個(gè)月基本痊愈。現(xiàn)將其診治過程分析如下。

1 病例簡介

患者，男，53歲，因“胸痛、胸悶伴發(fā)熱5 d”于2012-12-24 T 18:29入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)壓榨性胸痛伴胸悶，不伴有肩背部及上肢放射痛;伴發(fā)熱、大汗、四肢發(fā)冷、惡心、嘔吐;無咯血，無視物模糊和一過性黑蒙。入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院4 d，診斷為急性心肌梗死。治療效果差，癥狀不緩解且逐漸加重。為進(jìn)一步診治急轉(zhuǎn)我院。病程中患者無頭暈頭痛，無腹脹腹瀉;睡眠、精神、飲食欠佳;大小便正常。否認(rèn)近期上呼吸道感染史和腹瀉史;否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史和接觸史;否認(rèn)創(chuàng)傷手術(shù)史;否認(rèn)食物與藥物過敏史。既往高血壓病史8年，平時(shí)間斷服用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片治療，血壓控制情況不詳;吸煙史30余年，約20支/d;飲酒史30余年，約250 g/d。入院查體示:體溫37.1℃，呼吸頻率28次/min，心率54次/min，血壓110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);體型肥胖，精神可，憋喘貌，面色晦暗，口唇稍紫紺，頸靜脈充盈;雙肺呼吸音粗、雙肺底可聞及少量濕性啰音;心律不齊，心音尚有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音;腹軟，肝脾肋下未觸及;雙下肢無可凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。心電圖示:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良(見圖1)。超聲心動(dòng)圖示:左心室心肌肥厚、室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心房增大，左房室瓣少量反流，主動(dòng)脈瓣瓣葉稍厚伴微量反流，左心功能降低，少量心包積液。入院生化檢查及多次隨訪 (見圖2，表1、2):2012-12-24查乳酸脫氫酶2 150 U/L，肌酸激酶1 299 U/L，肌酸激酶同工酶44 U/L，超敏肌鈣蛋白 8.89 μg/L，D- 二聚體 4.22 μg/ml。急查主動(dòng)脈CT造影和肺動(dòng)脈CT造影均未顯示異常。入院后予以抗血小板、抗凝、改善心功能和營養(yǎng)心肌等治療后，患者病情基本穩(wěn)定。但于2012-12-26 T 16:37患者突發(fā)意識(shí)喪失，即刻給予心臟按壓恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)可見長達(dá)38 s心臟停搏后出現(xiàn)室性逸搏心律。此后多次出現(xiàn)心搏驟停、意識(shí)喪失、呼吸停止，均行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)復(fù)。在異丙腎上腺素作用下心室率維持在80～120次/min，急行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影示:左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈大致正常 (見圖3);左心室造影亦未見明顯異常，但左心室舒張末期壓力 (LVEDP)為50 mm Hg。結(jié)合患者癥狀、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，同時(shí)再查柯薩奇病毒-IgM(+)。進(jìn)一步明確診斷為急性重癥病毒性心肌炎。之后患者相繼出現(xiàn)急性肺水腫、心功能不全、肝腎功能損害等多系統(tǒng)臟器衰竭。先后給予頭孢地嗪抗感染，利巴韋林抗病毒，拖拉塞米利尿，纈沙坦和美托洛爾抗心臟重塑，維生素C、黃芪、丙種球蛋白抗免疫營養(yǎng)支持，泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，鹽酸氨溴索改善氣道功能，包醛氧淀粉與腎衰寧保護(hù)腎功能等對(duì)癥支持治療;再給予甲強(qiáng)龍80 mg/d靜脈沖擊治療7 d。期間患者出現(xiàn)持續(xù)少尿、腎功能進(jìn)行性惡化，予以連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)改善腎功能;并于2013-01-08行雙腔永久起搏器植入術(shù)。2013-01-28患者各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。出院后定期隨訪復(fù)查，恢復(fù)良好。于2013-07-17復(fù)查超聲心動(dòng)圖示:左心室稍擴(kuò)大，左房室瓣少量反流，主動(dòng)脈瓣瓣葉稍厚伴微量反流，左心功能稍低。查發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (ECT)示:左心室心肌顯像影清晰，室壁放射性分布未見明顯異常，左心室腔稍大 (見圖4)。

表1 不同時(shí)間血常規(guī)和生化檢查結(jié)果Table 1 Results of blood routine and biochemical examination at different times

表2 不同時(shí)間心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果Table 2 Results of markers of myocardial damage inspection at different times

圖1 入院時(shí)心電圖 (2012-12-24)Figure 1 ECG on admission(2012-12-24)

圖2 腦鈉肽前體 (N末端)檢測結(jié)果Figure 2 Pro brain natriuretic peptide(N)test results

圖3 冠狀動(dòng)脈造影 (2012-12-26)Figure 3 Coronary angiography(2012-12-26)

2 討論

2.1 重癥病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 多數(shù)病毒性心肌炎患者由于心肌受累輕而缺乏臨床癥狀。在流行性病毒感染期間約有5%的患者因心肌受累而發(fā)生病毒性心肌炎，其中急性重癥者約占5%，如不能及時(shí)診斷或診斷后不及時(shí)救治則病死率很高。當(dāng)直接作用于心肌組織的病毒毒力較強(qiáng)或隨之發(fā)生過強(qiáng)的自身免疫反應(yīng)時(shí)，可在較短時(shí)間內(nèi)引起較大面積的心肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，包括心肌細(xì)胞廣泛變性、溶解、壞死伴炎性細(xì)胞浸潤;還可有嚴(yán)重的血管炎、彌散性廣泛出血。大面積心肌變性、壞死可在短時(shí)間內(nèi)使心肌酶譜升高，引起心絞痛樣胸痛，并可導(dǎo)致泵衰竭。其臨床表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，需盡早給予鑒別及有效治療。急性心肌梗死多見于中老年，多合并高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等危險(xiǎn)因素;多有心絞痛病史;胸痛部位較固定，發(fā)作時(shí)疼痛加重，持續(xù)時(shí)間延長可伴放射痛、出汗、胸悶、氣喘、惡心、嘔吐等癥狀;心電圖ST段壓低，呈鏡像改變，并有動(dòng)態(tài)演變，可出現(xiàn)病理性Q波、R波振幅減低，T波由高聳直立逐漸變?yōu)槠教?、倒置，ST段逐步恢復(fù)到基線;心肌酶學(xué)有酶峰變化，持續(xù)時(shí)間短;冠狀動(dòng)脈造影可見血管閉塞、狹窄、粥樣斑塊、血栓形成［5-7］。

2.2 重癥病毒性心肌炎與急性心肌梗死的鑒別 總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，急性重癥病毒性心肌炎與急性心肌梗死相比具有以下特點(diǎn):(1)患者較年輕，常無冠心病易患因素;(2)近期有感冒史;(3)出現(xiàn)與體溫增高程度不相稱的明顯竇性心動(dòng)過速;(4)心電圖出現(xiàn)廣泛明顯的ST-T段改變，但無心肌梗死定位趨向和“單向曲線”演變過程［8-9］;(5)因無冠狀動(dòng)脈病變阻塞，壞死心肌細(xì)胞釋放的心肌酶更易進(jìn)入血液，導(dǎo)致心肌酶譜升高更為明顯;(6)冠狀動(dòng)脈造影正常;(7)放射性核素心肌顯像左心室常表現(xiàn)為彌散性分布異常，而心肌梗死放射性分布多局限在一支冠狀動(dòng)脈血供影響區(qū)域［10-15］。

圖4 左心室發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (2013-07-17)Figure 4 Left ventricular ECT(2013-07-17)

2.3 重癥病毒性心肌炎的診斷與治療 本例患者為中年男性、體型肥胖、有高血壓病史、有長期吸煙及飲酒史等冠心病危險(xiǎn)因素，否認(rèn)近期上呼吸道感染病史和腹瀉病史，無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，入院時(shí)又有心電圖異常及心肌酶學(xué)改變，故極易誤診為急性心肌梗死而給予抗血小板、抗凝等治療。病程中患者出現(xiàn)惡性心律失常、阿-斯綜合征發(fā)作，行急診冠狀動(dòng)脈造影。綜合考慮患者有發(fā)熱病史，心肌酶譜升高明顯，抗血小板、抗凝治療無效，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示冠狀動(dòng)脈無狹窄，且出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)廣泛受累，柯薩奇病毒-IgM(+)。因此排除冠心病、急性心肌梗死，明確診斷為急性重癥病毒性心肌炎。之后患者出現(xiàn)多臟器衰竭，考慮為重癥病毒性心肌炎廣泛彌漫的心肌損傷導(dǎo)致短時(shí)間心功能急劇下降，從而使肺、腎和肝微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足所致。給予抗感染、抗病毒、利尿、抗心臟重塑、營養(yǎng)支持、保護(hù)胃黏膜、改善氣道功能、CRRT保護(hù)腎功能、大量激素沖擊、安裝永久起搏器等較為全面的治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后定期隨訪直至基本痊愈。本例患者診治過程提示，當(dāng)有冠心病危險(xiǎn)因素的患者以胸痛、胸悶癥狀就診，且有心電圖異常及心肌酶學(xué)改變時(shí)，需盡早完善相關(guān)檢查，明確診斷以指導(dǎo)進(jìn)一步治療［16］。

總之，一旦發(fā)現(xiàn)急性病毒性心肌炎累及心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，應(yīng)及早、迅速安裝臨時(shí)心臟起搏器，為后續(xù)治療贏得時(shí)間，挽救患者生命［17］。早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素以抑制過度的免疫反應(yīng)，減輕免疫損傷和細(xì)胞毒性作用，對(duì)于搶救重癥心肌炎并發(fā)的心源性休克、阿-斯綜合征及高度房室傳導(dǎo)阻滯有特殊療效，并且早期采用血液透析可迅速改善腎功能［18-19］。

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