鄭文嫻，楊金佶，鄭張瓊，林玲玲，屠文展，符麗燕

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325027）

家庭康復(fù)干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后生活質(zhì)量及功能的影響

鄭文嫻，楊金佶，鄭張瓊，林玲玲，屠文展，符麗燕

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325027）

目的：探討家庭康復(fù)干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后生活質(zhì)量及功能的影響。方法：將100例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，干預(yù)組在傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，增加家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后1、3個(gè)月采用SF-36生活質(zhì)量量表及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)患者的生活質(zhì)量以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：術(shù)后1、3個(gè)月干預(yù)組的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

康復(fù)護(hù)理；生活質(zhì)量；髖關(guān)節(jié)置換

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷的關(guān)節(jié)，是治療老年性股骨頸骨折、髖骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方案[1]。但該手術(shù)術(shù)后需要長(zhǎng)期的系統(tǒng)的康復(fù)，才能取得良好的手術(shù)效果。隨訪發(fā)現(xiàn)，許多患者出院后得不到專業(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)，沒有進(jìn)行持續(xù)、全面、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致血栓形成、脫位、磨損、再次跌倒骨折等并發(fā)癥，生活質(zhì)量不如術(shù)前，不僅影響手術(shù)效果，增加患者的痛苦，而且增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本研究探討以家庭為中心、醫(yī)院為指導(dǎo)的髖關(guān)節(jié)置換家庭康復(fù)干預(yù)模式，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)資源、康復(fù)指導(dǎo)和家庭康復(fù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供有效的家庭康復(fù)干預(yù)方法，提高患者的生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 以我院骨科2010年1月-2012年1月進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，排除心肺功能不全、腦栓塞、偏癱、帕金森病、老年癡呆、年齡超過80歲、語言溝通障礙等其他嚴(yán)重合并癥以及出院后參與專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)患者。采用便利抽樣法選取100例手術(shù)均由同一位醫(yī)生主刀的患者，其中男59例，女41例，年齡55～80歲，平均（68.59±09.12）歲。老年股骨頸骨折68例，髖骨關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭壞死24例，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。按手術(shù)時(shí)間先后將100例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。2組患者的一般資料如年齡、性別、文化程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 家庭康復(fù)干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)人員的選擇與培訓(xùn)：選拔從事關(guān)節(jié)外科臨床工作5年以上的護(hù)士4名，康復(fù)師1名，關(guān)節(jié)科主任1名。干預(yù)前進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括康復(fù)訓(xùn)練和心理咨詢方法、網(wǎng)絡(luò)微信咨詢的使用、生活質(zhì)量量表的調(diào)查方法和項(xiàng)目、統(tǒng)一量表的主觀指標(biāo)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，介紹髖關(guān)節(jié)置換康復(fù)聯(lián)系卡、隨訪制度及登記本、電話隨訪康復(fù)指導(dǎo)注意事項(xiàng)、家庭訪視、病友聯(lián)誼會(huì)、家庭成員教育、面授等干預(yù)形式及如何為患者建立健康檔案和聯(lián)系方法與信息，嚴(yán)格按干預(yù)計(jì)劃實(shí)施和問卷調(diào)查。

1.2.2 方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)教育與出院指導(dǎo)，出院后門診隨訪。干預(yù)組在常規(guī)康復(fù)教育與指導(dǎo)的基礎(chǔ)上對(duì)出院24 h內(nèi)的目標(biāo)病例及家庭情況進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化家庭康復(fù)計(jì)劃，出院后進(jìn)行每周至少1次電話指導(dǎo)或微信等其他形式指導(dǎo)，同時(shí)檢查監(jiān)督患者功能鍛煉內(nèi)容、依從性和效果，從而進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練指導(dǎo)和修訂康復(fù)計(jì)劃，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。干預(yù)內(nèi)容包括：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：患者下肢被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉和下床活動(dòng)，每天3次，每次不超過1/2 h，要求循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；②日常生活行為訓(xùn)練：吃、穿、行、坐、洗澡、如廁等其他協(xié)調(diào)性訓(xùn)練及輔助設(shè)備器材的使用；③保髖技術(shù)指導(dǎo)：床上軀體轉(zhuǎn)移技術(shù)，體位改變，翻身、躺、坐、站、行之間的安全改變，合理使用新髖，避免挑重物、屈髖超90°、翹二郎腿、過度髖內(nèi)收等易引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、塌陷并發(fā)癥的動(dòng)作；④心理康復(fù)：多渠道建立護(hù)患聯(lián)系，如電話隨訪或關(guān)節(jié)置換患者家屬微信群、病友聯(lián)誼會(huì)、關(guān)節(jié)置換志愿者隊(duì)，每周1次正面引導(dǎo)鼓勵(lì)患者，也通過同病同手術(shù)患者之間的交流分享，改善患者的精神面貌，增強(qiáng)康復(fù)信心。

1.3 評(píng)價(jià)工具 生活質(zhì)量量表采用任新華等人修改的中文版簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）[2]，此表共36個(gè)條目，包括8個(gè)方面的內(nèi)容∶軀體疼痛、軀體功能、角色功能、精神健康、情緒功能、社會(huì)功能、總體健康和活力，每項(xiàng)內(nèi)容總分在0～100之間，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越好。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)程度評(píng)價(jià)，此量表是世界通用的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表，包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4個(gè)方面，總計(jì)100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，低于70分為差[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較采用單變量重復(fù)測(cè)量方差分析。2組患者同一時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)組術(shù)后1個(gè)月的軀體功能、軀體疼痛、情緒功能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)的總體健康評(píng)分均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后1、3個(gè)月的生活質(zhì)量得分比較（n=50，±s）

表1 2組患者術(shù)后1、3個(gè)月的生活質(zhì)量得分比較（n=50，±s）

指標(biāo)對(duì)照組干預(yù)組P總體健康 術(shù)后1個(gè)月69.23±2.4877.53±2.68 0.0472總體健康 術(shù)后3個(gè)月 86.6±2.14 94.4±3.910.0001軀體功能 術(shù)后1個(gè)月66.56±5.2474.51±5.620.0401總體健康 術(shù)后3個(gè)月85.17±7.7386.32±7.210.0529角色功能 術(shù)后1個(gè)月73.91±3.8777.92±5.680.0584總體健康 術(shù)后3個(gè)月75.10±8.9179.45±7.460.0501軀體疼痛 術(shù)后1個(gè)月69.84±6.2584.95±4.590.0028總體健康 術(shù)后3個(gè)月81.71±7.2886.58±8.490.0848活力疼痛 術(shù)后1個(gè)月69.75±7.4674.71±8.120.0825總體健康 術(shù)后3個(gè)月71.38±8.2375.65±7.080.0898社會(huì)功能 術(shù)后1個(gè)月70.12±3.8974.57±7.560.0518總體健康 術(shù)后3個(gè)月70.64±7.9175.27±8.160.0610情緒功能 術(shù)后1個(gè)月68.69±7.5186.53±6.81 0.0085總體健康 術(shù)后3個(gè)月83.05±8.0286.05±7.410.0627精神健康 術(shù)后1個(gè)月60.23±5.8982.81±6.070.0001總體健康 術(shù)后3個(gè)月81.36±7.6484.33±7.420.0751

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 干預(yù)組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組（分別為x2=3.803，P=0.0411；x2=3.716，P=0.0385)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后1、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較（n=50）

2.3 2組并發(fā)癥比較 干預(yù)組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.908，P=0.0385)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=50）

3 討論

隨著我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換效果的提高和社會(huì)老齡化人口的迅猛增長(zhǎng)以及醫(yī)保的普及、人們對(duì)健康的追求，髖關(guān)節(jié)手術(shù)量越來越大，而術(shù)后康復(fù)的重要性也越來越受重視[4]。在國(guó)際上已經(jīng)形成了系統(tǒng)、全程的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)，由骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及治療師、護(hù)士及社會(huì)工作者組成一個(gè)治療小組，共同負(fù)責(zé)髖關(guān)節(jié)置換患者的診斷、治療、評(píng)定及系統(tǒng)全程的功能康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)等[5]。胡超燕等[6]報(bào)道了社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的重要性，但我國(guó)由于社區(qū)康復(fù)中心機(jī)構(gòu)不健全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員較少、康復(fù)技能缺乏，影響其普及。

SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分注重患者本人的主觀體驗(yàn)和描述，把社會(huì)、家庭、個(gè)人軀體與心理、康復(fù)訓(xùn)練等指標(biāo)納入考量范疇，體現(xiàn)以人為本、人文關(guān)懷的現(xiàn)代醫(yī)護(hù)理念，不僅關(guān)注軀體功能，更關(guān)注個(gè)人整體生活質(zhì)量。本研究顯示干預(yù)組術(shù)后1個(gè)月軀體疼痛、軀體功能、精神健康、情緒功能、總體健康方面優(yōu)于對(duì)照組，而術(shù)后3個(gè)月2組只在總體健康方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后1個(gè)月內(nèi)家庭康復(fù)干預(yù)更有效，同時(shí)也提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后1個(gè)月內(nèi)是干預(yù)的重要時(shí)機(jī)，更需要專業(yè)人員的幫助，家庭康復(fù)干預(yù)越早越好。

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表的最主要作用是反映患者軀體疼痛和生理功能情況。本研究顯示，干預(yù)組患者術(shù)后1、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組，提示家庭康復(fù)干預(yù)直接影響手術(shù)效果的好壞，有效恢復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)功能。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練卡、臨床路徑、家庭訪視等對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響，取得一定效果，但形式單一、缺乏系統(tǒng)干預(yù)。李曉蓮等[3]認(rèn)為對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者家屬同步實(shí)施健康教育對(duì)患者康復(fù)有幫助。本研究綜合應(yīng)用了電話、網(wǎng)絡(luò)微信、門診、上門服務(wù)、關(guān)節(jié)置換病友聯(lián)誼會(huì)等醫(yī)患聯(lián)絡(luò)和患患聯(lián)絡(luò)形式，注重家屬的培訓(xùn)學(xué)習(xí)參與康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)檢查監(jiān)督指導(dǎo)患者功能鍛煉內(nèi)容、依從性和效果，從而進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練指導(dǎo)和促進(jìn)了康復(fù)。家庭康復(fù)干預(yù)模式充分發(fā)揮家屬的作用，彌補(bǔ)了公共衛(wèi)生人員的不足。治療結(jié)果與夏振蘭等[7]提出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從醫(yī)院到社區(qū)連續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式能顯著提高關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量的觀點(diǎn)與結(jié)論一致。出院后1個(gè)月是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能訓(xùn)練康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)化期，家庭康復(fù)干預(yù)應(yīng)更加注重遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則，提供社會(huì)、心理支持，指導(dǎo)與鼓勵(lì)患者采取科學(xué)、正確的自我功能鍛煉方法。

隨訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位2例，再骨折1例，下肢深靜脈血栓形成1例，均因及時(shí)再住院手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，而干預(yù)組僅發(fā)生1例關(guān)節(jié)感染，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、白細(xì)胞升高，因隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)門診抗生素治療5 d好轉(zhuǎn)。這說明患者出院后因?yàn)榈貌坏秸_的康復(fù)指導(dǎo)，致使康復(fù)鍛煉不及時(shí)、不正確，延長(zhǎng)臥床時(shí)間和康復(fù)進(jìn)程，甚至導(dǎo)致血栓形成、脫位、磨損等并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，增加患者的痛苦，而且增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是高齡患者[8]。

總之，通過本研究證實(shí)了關(guān)節(jié)置換患者的家庭康復(fù)干預(yù)模式的效果與可行性，能促進(jìn)關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥、功能恢復(fù)更快更好、減輕心理壓力。同時(shí)為社區(qū)、家庭康復(fù)提供方法與思路，滿足關(guān)節(jié)置換患者家庭康復(fù)的需求[9]，更好地服務(wù)于廣大關(guān)節(jié)置換患者，提高關(guān)節(jié)置換患者的生活質(zhì)量和關(guān)節(jié)功能，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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（本文編輯:吳飛盈）

Effect of home rehabilitation nursing intervention on quality of life and function of patients after total hip replacement surgery

ZHENG Wenxian, YANG Jinji, ZHENG Zhangqiong, LIN Lingling, TU Wenzhan, FU Liyan.
Department of Orthopedics, the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To probe the effect of home rehabilitation nursing replacement intervention on quality of life and function of patients after total hip surgery.Methods:One hundred patients with total hip replacement were individed two groups, one group received home rehabilitation nursing intervention, the other group did not, The SF-36 and Harris scores of patients were evaluated when the patients after discharge one and three months.Results:The observation group had high score,were obviously higher than those of the control group patients after discharge one and three months.Conclusion:The home rehabilitation nursing intervention can improve quality of life and function of patients after total hip replacement surgery.

rehabilitation nursing; quality of life; hip replacement

R473.6

A

1000-2138（2014）10-0740-04

2014-02-01

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20090067）。

鄭文嫻（1970-），女，浙江溫州人，副主任護(hù)師。