羅芳++++++周生智++++++黃建平

[摘要] 目的 探討鹽酸丙帕他莫防治腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛的臨床療效和安全性。 方法 全身麻醉下行婦科腹腔鏡擇期手術(shù)患者120例，隨機(jī)分成兩組。A組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴注生理鹽水100 ml，B組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴注鹽酸丙帕他莫2 g，加入到生理鹽水100 ml中，監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前和蘇醒時(shí)的MAP和HR變化；記錄兩組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒后VAS評(píng)分；觀察有無呼吸抑制、煩躁、惡心嘔吐等并發(fā)癥。 結(jié)果 與B組比較，A組患者蘇醒時(shí)MAP、HR明顯增高（P<0.05）；兩組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于A組（P<0.05）。 結(jié)論 預(yù)注鹽酸丙帕他莫能安全有效地防治腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸丙帕他莫；腹腔鏡手術(shù)；急性疼痛

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0078-03

腹腔鏡手術(shù)因其快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)現(xiàn)已日益普及，與之相適應(yīng)的麻醉鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼具有速效、短效的特點(diǎn)，故術(shù)后患者蘇醒快，疼痛出現(xiàn)早，繼而引起一系列應(yīng)激反應(yīng)。鹽酸丙帕他莫作為新一代非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥因其特殊的代謝途徑可發(fā)揮快速及時(shí)的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。本研究旨在通過超前滴注鹽酸丙帕他莫探討其防治腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年4月婦科腹腔鏡擇期手術(shù)患者120例，年齡25～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，肝腎功能正常，無高血壓、糖尿病、慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥史，隨機(jī)分成對(duì)照組（A組）和鹽酸丙帕他莫組（B組），每組各60例。A組：年齡（27.6±6.7）歲，體重（58.3±6.2）kg，身高（158.2±9.5）cm，手術(shù)時(shí)間（58.47±24.65）min；B組年齡（28.4±5.5）歲，體重（60.4±5.8）kg，身高（159.4±7.2）cm，手術(shù)時(shí)間（61.34±22.30）min，兩組患者的年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮10 mg、阿托品0.5 mg，入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 μg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。采用丙泊酚4～6 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，間斷追加阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min，A組靜脈滴注生理鹽水100 ml，B組將鹽酸丙帕他莫（安徽威爾曼制藥有限公司生產(chǎn)）2 g加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，15 min內(nèi)滴完。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察記錄患者術(shù)前和蘇醒時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）的變化；②兩組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間；③患者蘇醒后10 min（t1）、1 h（t2）、4 h（t3）疼痛程度；④視覺模擬評(píng)分（VAS）：0分為無痛、<3分為鎮(zhèn)痛良好、3～4分為基本滿意、>5分為鎮(zhèn)痛差、10分為無法忍受的劇痛；⑤有無呼吸抑制、煩躁、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及蘇醒時(shí)MAP、HR的比較

兩組患者的術(shù)前MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組患者蘇醒時(shí)MAP、HR變化與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間的比較

兩組患者的術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，A組較B組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均無明顯不良反應(yīng)，無呼吸抑制。A組患者有5例發(fā)生煩躁，給予芬太尼1～2 μg/kg后緩解，B組無煩躁病例。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為婦科疾病的一種診療手段已在臨床日益普及，雖然手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，但并不意味著對(duì)患者術(shù)后不會(huì)造成傷害性刺激，許多患者術(shù)后疼痛明顯。首先，手術(shù)創(chuàng)傷引起外周傷害性刺激感受器和脊髓后角神經(jīng)元發(fā)生一系列生化和形態(tài)學(xué)改變，表現(xiàn)為對(duì)刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)，即外周和中樞神經(jīng)的敏化[1]；其次，腹腔鏡手術(shù)中常用的瑞芬太尼是新型超短效的阿片受體激動(dòng)劑，其停藥后血漿濃度下降很快，鎮(zhèn)痛作用迅速消失，并且可能存在較大劑量使用后出現(xiàn)痛覺過敏或阿片類藥物耐受現(xiàn)象[2]，因此，腹腔鏡手術(shù)后患者蘇醒快而徹底，上述的痛覺過敏現(xiàn)象出現(xiàn)早且明顯。臨床上可以觀察到麻醉蘇醒期患者躁動(dòng)，主訴嚴(yán)重疼痛，且主要出現(xiàn)在手術(shù)后24 h內(nèi)[3]，所以，應(yīng)及時(shí)給予必要且有效的鎮(zhèn)痛措施，防止出現(xiàn)術(shù)后急性疼痛和蘇醒期躁動(dòng)。已有大量臨床研究資料顯示在瑞芬太尼停藥前使用嗎啡、芬太尼有效，但存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

鹽酸丙帕他莫是新型非甾體類鎮(zhèn)痛藥，為對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，通過選擇性抑制中樞內(nèi)環(huán)氧化酶（COX），使前列腺素的生成減少而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，不影響呼吸和意識(shí)[5]，其注射用藥具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)和非成癮性特點(diǎn)，同時(shí)安全性高，不良反應(yīng)輕微，在國外多個(gè)國家已作為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥使用[6]。近幾年，鹽酸丙帕他莫在國內(nèi)也逐漸開始應(yīng)用，陳濟(jì)民等[7]研究認(rèn)為，靜脈注射丙帕他莫2 g鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時(shí)間以及起效時(shí)間均優(yōu)于肌內(nèi)注射曲馬多100 mg。李紅等[8]也報(bào)道，預(yù)注鹽酸丙帕他莫對(duì)腹腔鏡手術(shù)有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，并且使患者蘇醒平穩(wěn)。由于其作用機(jī)制不同于其他非甾體類鎮(zhèn)痛藥，副作用較為少見[9]，且無呼吸抑制顧慮，不影響患者意識(shí)，已逐漸成為目前替代嗎啡或哌替啶等術(shù)后鎮(zhèn)痛藥之一[10]。

本研究采取超前預(yù)注的方法，在手術(shù)后期停用全身麻醉藥前靜脈滴注丙帕他莫，使其提前發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果，A組患者在蘇醒時(shí)MAP、HR比B組明顯增高，A組尚有5例發(fā)生煩躁，說明B組患者術(shù)前30 min預(yù)注的鹽酸丙帕他莫發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，使麻醉藥物消退時(shí)產(chǎn)生的疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)得到了抑制，蘇醒平穩(wěn)，同時(shí)B組在各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比A組明顯降低，表明預(yù)注鹽酸丙帕他莫不僅能有效地防治停藥后的急性疼痛，還能產(chǎn)生良好且較長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，此外，A、B組患者的蘇醒及拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)預(yù)注鹽酸丙帕他莫在發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)并不影響患者意識(shí)和呼吸的恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)畢前30 min預(yù)注鹽酸丙帕他莫可較好地防治腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛，效果可靠，蘇醒平穩(wěn)迅速，不良反應(yīng)少，同時(shí)產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。需要注意的是，因非甾體類鎮(zhèn)痛藥具有潛在的肝腎毒性和抑制血小板聚集的作用，對(duì)老人、休克和肝腎功能不全者宜慎用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何根華，王芙蓉，王靖，等.鹽酸丙帕他莫用于預(yù)防全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)[J].海峽藥學(xué)，2011，23（12）：153-154.

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（收稿日期：2013-10-11 本文編輯：許俊琴）

本研究采取超前預(yù)注的方法，在手術(shù)后期停用全身麻醉藥前靜脈滴注丙帕他莫，使其提前發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果，A組患者在蘇醒時(shí)MAP、HR比B組明顯增高，A組尚有5例發(fā)生煩躁，說明B組患者術(shù)前30 min預(yù)注的鹽酸丙帕他莫發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，使麻醉藥物消退時(shí)產(chǎn)生的疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)得到了抑制，蘇醒平穩(wěn)，同時(shí)B組在各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比A組明顯降低，表明預(yù)注鹽酸丙帕他莫不僅能有效地防治停藥后的急性疼痛，還能產(chǎn)生良好且較長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，此外，A、B組患者的蘇醒及拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)預(yù)注鹽酸丙帕他莫在發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)并不影響患者意識(shí)和呼吸的恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)畢前30 min預(yù)注鹽酸丙帕他莫可較好地防治腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛，效果可靠，蘇醒平穩(wěn)迅速，不良反應(yīng)少，同時(shí)產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。需要注意的是，因非甾體類鎮(zhèn)痛藥具有潛在的肝腎毒性和抑制血小板聚集的作用，對(duì)老人、休克和肝腎功能不全者宜慎用。

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（收稿日期：2013-10-11 本文編輯：許俊琴）

本研究采取超前預(yù)注的方法，在手術(shù)后期停用全身麻醉藥前靜脈滴注丙帕他莫，使其提前發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果，A組患者在蘇醒時(shí)MAP、HR比B組明顯增高，A組尚有5例發(fā)生煩躁，說明B組患者術(shù)前30 min預(yù)注的鹽酸丙帕他莫發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，使麻醉藥物消退時(shí)產(chǎn)生的疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)得到了抑制，蘇醒平穩(wěn)，同時(shí)B組在各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比A組明顯降低，表明預(yù)注鹽酸丙帕他莫不僅能有效地防治停藥后的急性疼痛，還能產(chǎn)生良好且較長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，此外，A、B組患者的蘇醒及拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)預(yù)注鹽酸丙帕他莫在發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)并不影響患者意識(shí)和呼吸的恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)畢前30 min預(yù)注鹽酸丙帕他莫可較好地防治腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛，效果可靠，蘇醒平穩(wěn)迅速，不良反應(yīng)少，同時(shí)產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。需要注意的是，因非甾體類鎮(zhèn)痛藥具有潛在的肝腎毒性和抑制血小板聚集的作用，對(duì)老人、休克和肝腎功能不全者宜慎用。

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[3] 林根，李紅英，黃覺升，等.芬太尼鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉對(duì)全麻蘇醒期急性疼痛的預(yù)防效果比較[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（12）：1581-1583.

[4] 黃伯萬，鐘曉燕，李桂枝，等.鹽酸丙帕他莫預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后痛覺過敏的研究[J].中外婦兒健康，2011， 19（4）：60-61.

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[6] 徐航，黃莉莉，王欣，等.鹽酸丙帕他莫在腔鏡肺大皰切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國藥師，2012，15（7）：1005-1006.

[7] 陳濟(jì)民.鹽酸丙帕他莫在骨科疼痛治療中的療效觀察[J]河南職工醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2009，21（4）：371-373.

[8] 李紅，陳永浩.鹽酸丙帕他莫用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（2）：161-162.

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[10] 紀(jì)宏新，柯昌祿，何世瓊，等.鹽酸丙帕他莫的藥理學(xué)原理與臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（4）：36-37.

（收稿日期：2013-10-11 本文編輯：許俊琴）