劉入夢(mèng) 綜述，李明哲 審校

隨著種植技術(shù)的發(fā)展及種植體材料生物相容性不斷的改良和完善，現(xiàn)在牙種植體基本都能獲得良好的骨結(jié)合，但前提條件是必須要有充足的骨量。臨床上長(zhǎng)期缺牙的牙槽嵴頂部分通常會(huì)吸收、萎縮成刃狀邊緣，使種植體的植入以及上部修復(fù)都非常困難。骨劈開(kāi)術(shù)近年來(lái)因其操作簡(jiǎn)便、愈合時(shí)間短。廣泛地應(yīng)用于牙槽脊骨增量。本文針對(duì)骨劈開(kāi)術(shù)改善頜骨刃狀牙槽嵴進(jìn)行歸納總結(jié)，作一綜述。

1 殘余牙槽骨的吸收

牙槽骨又稱(chēng)牙槽突，是上下頜骨包圍牙根周?chē)耐黄鸩糠?。牙槽突容納牙根的深窩稱(chēng)牙槽窩，牙槽窩的游離端稱(chēng)牙槽嵴。牙槽突按其解剖部位可分為固有牙槽骨、松質(zhì)骨和密質(zhì)骨。固有牙槽骨又稱(chēng)束骨，包繞牙根，與牙周膜相鄰，上面有牙周膜纖維附著，組織學(xué)上由編織骨構(gòu)成，內(nèi)含牙周膜穿通纖維。密質(zhì)骨為頜骨內(nèi)、外骨板延伸至牙槽骨的外表部分，血供主要來(lái)自骨膜，其厚度不一。松質(zhì)骨位于密質(zhì)骨和固有牙槽骨之間，由骨小梁和骨髓組成。前牙區(qū)密質(zhì)骨很薄松質(zhì)骨含量很少，甚至牙根唇面部分骨缺失而形成裂隙，后牙支持骨量較多，多數(shù)區(qū)域在其舌（腭）側(cè)皆有松質(zhì)骨。牙槽嵴的吸收速率在失牙后頭3 個(gè)月最快，大約6 個(gè)月后吸收速率顯著下降，2 年后趨于穩(wěn)定，剩余牙槽嵴的吸收將終生維持，穩(wěn)定在每年約0.5mm 的水平。有學(xué)者報(bào)導(dǎo)失牙后牙槽嵴會(huì)出現(xiàn)牙槽嵴高度和寬度的吸收萎縮，改建表現(xiàn)為兩類(lèi)互相重疊的過(guò)程［1］。一類(lèi)改建是在失牙后固有牙槽骨因喪失功能性刺激，很快出現(xiàn)被編織骨取代并吸收。另一類(lèi)改建發(fā)生在牙槽嵴外側(cè)骨板的吸收導(dǎo)致骨高度的下降，這一改建的原因不明，但有學(xué)者認(rèn)為是由于手術(shù)翻瓣導(dǎo)致了骨膜的血供喪失。Imirzalioglu P 等［2］通過(guò)1863名年齡超過(guò)20歲的患者進(jìn)行性別、年齡、口內(nèi)情況及全景片分析，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的邊緣吸收與性別無(wú)關(guān)，更常見(jiàn)于年齡超過(guò)50～69 周歲的患者，邊緣吸收的出現(xiàn)與失牙有明顯的聯(lián)系，同時(shí)建議若患者年齡在50歲以下牙缺失后且發(fā)生嚴(yán)重的下頜皮質(zhì)骨吸收,下頜骨寬度小于3mm及全景下頜骨指數(shù)小于0.30也是早期種植的適合人選,或者是擁有牙根或者天然牙來(lái)保存骨質(zhì)的患者。

如上所述,失牙后牙槽骨會(huì)進(jìn)行不同方式的改建及再生,水平型骨吸收導(dǎo)致可用骨高度降低，垂直型骨吸收則導(dǎo)致牙槽嵴寬度不足。失牙后的牙槽骨吸收是不可避免的，現(xiàn)許多學(xué)者就如何避免牙槽骨進(jìn)一步吸收做了一系列研究。Bengazi F 等［3］學(xué)者比較拔出貝格犬雙側(cè)前磨牙及磨牙后,在黏膜水平的種植體植入后，拔牙后未保留角化黏膜的一側(cè)相較保留角化黏膜的一側(cè)發(fā)生更嚴(yán)重的垂直型骨吸收，水平方向的吸收則未見(jiàn)明顯差別，而骨水平種植體則未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。在常規(guī)拔牙后，如牙槽窩頰舌側(cè)均給予dPTFE生物膜保護(hù)，則有利于保存剩余牙槽骨及減緩牙槽骨的吸收［4］。若患者在失牙后暫時(shí)無(wú)法接受種植牙的修復(fù)，也應(yīng)早期行活動(dòng)義齒的修復(fù)，以給予牙槽骨適當(dāng)?shù)墓δ艽碳?，減緩牙槽骨的吸收。但有學(xué)者［5］比對(duì)62位肯氏二類(lèi)牙缺失的患者，佩戴局部活動(dòng)義齒的患者的有牙側(cè)及缺失側(cè)牙槽骨的高度及寬度均較未佩戴義齒的患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的吸收，未見(jiàn)陳訴是否有義齒設(shè)計(jì)不當(dāng)及咀嚼力等原因分析。

2 骨劈開(kāi)術(shù)

牙槽骨垂直吸收后的骨量不足僅僅通過(guò)骨替代材料往往是無(wú)法解決的，通常需要術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行骨增量手術(shù)。骨劈開(kāi)術(shù)則是對(duì)于吸收為刃狀的牙槽嵴的一種有效的增加其寬度的方法，其中由劈開(kāi)時(shí)間不同又分為同期骨劈開(kāi)及延期骨劈開(kāi)。

2.1 術(shù)式 僅僅牙槽嵴寬度不足（＜5mm），而缺牙區(qū)高度足夠的，可考慮應(yīng)用骨劈開(kāi)術(shù)制備種植窩。局麻下，在種植區(qū)牙槽嵴頂正中（上頜偏腭、下頜偏頰）1～2mm 作近遠(yuǎn)中向切口切開(kāi)黏骨膜，兩側(cè)做前庭溝向垂直緩沖切口，牙槽嵴頂處向唇側(cè)剝離全厚黏骨膜瓣，剝離至牙槽嵴高度2/3 左右處或牙槽嵴骨厚度足夠處，分離骨膜，僅剝離黏膜瓣，清理骨表面軟組織，暴露牙槽嵴頂及部分冠方的骨質(zhì)，測(cè)量牙槽嵴頂處的唇舌向骨厚度，確定牙槽骨垂直向無(wú)骨缺損及唇側(cè)根方無(wú)明顯凹陷骨缺損，平整牙槽嵴頂，利用超聲骨刀沿頜骨頰側(cè)根方傾斜角度做水平切口，深度直至比植體長(zhǎng)度短3mm。行骨劈開(kāi)術(shù)后，在形成的骨板間隙內(nèi)，按所需的角度、方向和深度制備種植窩。植入種植體后將唇側(cè)骨瓣適當(dāng)塑形復(fù)位，在間隙內(nèi)充填Bio-Oss 骨粉，覆蓋膠厚膜。若骨瓣的斷裂或穩(wěn)定性差，為保證骨瓣的穩(wěn)定應(yīng)用釘鈦膜或用結(jié)扎鋼絲牽引結(jié)扎，無(wú)張力下縫合傷口。延期骨劈開(kāi)術(shù)則為翻瓣后再做同樣完整的長(zhǎng)方洞形切口，穿透骨皮質(zhì)并深入骨松質(zhì)，不同期劈開(kāi)，縫合粘骨膜瓣。3～4 周后，再沿牙槽嵴頂切開(kāi)粘骨膜，維持頰側(cè)粘骨膜的附著，將箱狀骨塊劈開(kāi)，預(yù)備種植洞形，植入種植體，間隙內(nèi)植入Bio-Oss骨粉和膠原膜，松弛軟組織減張嚴(yán)密縫合。

2.2 研究現(xiàn)狀 牙槽嵴劈開(kāi)術(shù)為種植中骨增量提供一個(gè)治療技術(shù)的選擇。1986 年，Tatum［6］首次應(yīng)用錘擊骨擠壓器的方法擴(kuò)增上頜牙槽嵴，植入葉片狀、D型或穿黏膜種植體。有學(xué)者報(bào)道［7-8］采用牙槽嵴擠壓增寬術(shù)，在3～4mm寬的上頜牙槽嵴可植入3.75mm直徑的標(biāo)準(zhǔn)種植體，但骨擠壓術(shù)僅適用于Ⅳ類(lèi)骨，堅(jiān)硬的骨質(zhì)受壓過(guò)大會(huì)造成種植體周?chē)菈乃溃虼斯菙D壓術(shù)已逐漸少用于牙槽嵴增寬。骨移植也廣泛應(yīng)用于牙槽嵴增寬，但需開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。牽張成骨也是近年作為骨增量技術(shù)的研究熱點(diǎn)，但由于其診療周期長(zhǎng)，且對(duì)患者的依從性要求高，因此也很難得到廣泛地開(kāi)展。因此不少學(xué)者選擇骨劈開(kāi)術(shù)作為種植中頜骨增量的一種方法,Anitua E等［9-10］運(yùn)用超聲骨刀及延期骨劈開(kāi)術(shù)為21名患者共植入46 枚種植體,術(shù)后均獲得了良好的骨結(jié)合,種植成功率為100%，牙槽嵴平均增寬4.5mm，且效果穩(wěn)定，術(shù)后負(fù)載11～28 個(gè)月，植體情況良好且周?chē)浗M織恢復(fù)良好。Danza M 等［11］通過(guò)對(duì)86 名共植入234顆種植體的患者進(jìn)行常規(guī)植入及骨劈開(kāi)后植入成功率的比對(duì)，顯示骨劈開(kāi)術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，并且不會(huì)對(duì)骨重建產(chǎn)生不良的影響，且骨劈開(kāi)后植入與常規(guī)植入后的成功率無(wú)明顯差異。Sohn DS 等［12］學(xué)者報(bào)導(dǎo)延期骨劈開(kāi)術(shù)較同期骨劈開(kāi)術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)較硬，骨皮質(zhì)較厚且牙槽嵴狹窄的下頜牙槽嵴時(shí)，具有更高的安全性及可預(yù)見(jiàn)性。

2.3 優(yōu)點(diǎn)與不足 如上所述，骨劈開(kāi)是能有效地增加牙槽嵴寬度的一種方法，但在具體的臨床分析研究中，術(shù)中操作及術(shù)后處理等均可能會(huì)對(duì)植入種植體的預(yù)后產(chǎn)生影響。如Jensen OT［13］等學(xué)者通過(guò)比對(duì)在進(jìn)行骨劈開(kāi)時(shí),不同的翻瓣方式對(duì)種植體植入后的骨整合,骨重建等產(chǎn)生影響。結(jié)果顯示三種翻瓣方式在術(shù)后一年均有良好穩(wěn)定的骨增長(zhǎng)，但多數(shù)全厚瓣顯示有頰側(cè)骨喪失及牙齦萎縮，半厚瓣及骨膜瓣中則顯示了穩(wěn)定的頰側(cè)骨。臨床研究說(shuō)明了骨劈開(kāi)后不應(yīng)行全厚瓣的轉(zhuǎn)移，同時(shí)要長(zhǎng)期評(píng)估邊緣骨的活性需要更長(zhǎng)期的觀察，及更好地證明骨劈開(kāi)的程序及最好的翻瓣方式。骨劈開(kāi)術(shù)后由于頰舌側(cè)骨板離斷，植體間及頰舌側(cè)骨板間會(huì)產(chǎn)生間隙，劈開(kāi)的間隙內(nèi)最好要有Bio-Oss骨粉或自體骨粉填充，并充分覆蓋膠原膜，會(huì)產(chǎn)生更良好的骨結(jié)合并有效地預(yù)防術(shù)后邊緣骨的喪失［14］。若劈開(kāi)時(shí)發(fā)生頰側(cè)骨板骨折,運(yùn)用鋼絲或骨膜釘結(jié)扎皮質(zhì)骨窗后,種植體同樣能獲得良好的骨結(jié)合［15］。Blus C 等［16-17］報(bào)導(dǎo)應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行骨劈開(kāi)術(shù)時(shí),能減小骨灼傷的風(fēng)險(xiǎn),避免軟組織損傷,骨切割便利且高效,尤其是在四類(lèi)骨上使用的時(shí)候。而手動(dòng)及自動(dòng)的劈開(kāi)器均能有效增加牙槽嵴寬度，兩者無(wú)明顯的差異，只是自動(dòng)的使用更便利［18］。骨劈開(kāi)術(shù)相對(duì)骨移植減小了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)牽張成骨療程縮短，但骨劈開(kāi)術(shù)也有其不足之處，它通常只能增加水平方向的骨量，未見(jiàn)垂直方向骨量增加的報(bào)導(dǎo)，如劈開(kāi)術(shù)發(fā)生在前牙區(qū)域，軟組織的處理也是一大難點(diǎn)，易出現(xiàn)軟組織量不足等問(wèn)題，通常無(wú)法解決大面積嚴(yán)重的骨缺損的問(wèn)題，患者在術(shù)中感受不良等。而對(duì)于骨劈開(kāi)術(shù)的術(shù)后骨吸收率，則因報(bào)道中樣本的選取標(biāo)準(zhǔn)不一致且數(shù)據(jù)有限，其精確性還需進(jìn)一步的研究。

3 小 結(jié)

有學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期的回顧性研究指出，并沒(méi)有任何證據(jù)證明哪種技術(shù)為骨增量的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)式的選擇往往取決于操作者［19］。Rammelsberg P等［20］通過(guò)對(duì)共植入958枚種植體的404名患者進(jìn)行術(shù)后平均兩年種植體存活率的統(tǒng)計(jì)，常規(guī)植入的為97.5%，單種骨增量技術(shù)為95.8%，多術(shù)式聯(lián)合為94.1%，顯示聯(lián)合骨增量技術(shù)對(duì)種植體短期預(yù)后有輕微的影響，當(dāng)存在嚴(yán)重骨量不足時(shí)仍應(yīng)首先考慮聯(lián)合骨增量技術(shù)。AghalooTL等［21］統(tǒng)計(jì)了1980～2005 年有關(guān)骨增量的文章，共有951 篇文章，包含2620 枚種植體,隨訪時(shí)間為5～74 個(gè)月，其中引導(dǎo)骨再生的存活率為95.5%，外置式植骨為90.4%，骨牽引為94.7%，內(nèi)置式植骨為83.8%，其他增量方式則由于樣本量小、數(shù)據(jù)異質(zhì)性等無(wú)法統(tǒng)計(jì)，因此骨劈開(kāi)術(shù)仍有待進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。

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