楊朝春，黃 濤，冉 鋒，周 陽，薛 剛

在20 世紀(jì)末以前，甲狀腺大部切除術(shù)是治療良性甲狀腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但是復(fù)發(fā)率為12%～20%，甚至接近50%；而再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高［1］。自20 世紀(jì)末開始，TT 應(yīng)用越來越廣泛，伴隨著美國和歐洲最具學(xué)術(shù)影響力的指南：ATA（2009）［2］、NCCN（2012 第2 版）［3］、ETA（2006）［4］及ESMO（2010）［5］先后發(fā)布，結(jié)合我國國情，2012年8月8日我國發(fā)布了首部《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（簡稱指南），以上5 個指南基本原則高度一致，TT 已經(jīng)作為雙側(cè)彌漫性甲狀腺結(jié)節(jié)（術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織）及分化型甲狀腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［6］，回顧性分析本科室3 年來282例行TT治療的臨床資料，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年1 月～2013 年1 月我科完成TT282例（229例為多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，53例為分化型甲狀腺癌），其中男85例，女197例，年齡18～65歲，平均年齡41 歲，25例為二次手術(shù)患者，所有病例術(shù)前常規(guī)行甲狀腺及甲狀旁腺功能測定，甲狀腺B超檢查，胸部X 片及纖維喉鏡檢查，心、肺功能檢查（年齡＞50 歲），部分病例行甲狀腺同位素掃描、甲狀腺增強CT檢查等。

1.2 手術(shù)方法 本組所有患者均采用氣管插管全身麻醉，胸鎖關(guān)節(jié)上緣1cm 沿皮紋作中線對稱弧形切口，頸闊肌下剝離皮瓣，逐層分離氣管前筋膜，充分顯露甲狀腺組織，采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù),精確在真假被膜之間解離，由兩側(cè)葉向中間峽部游離；處理血管時按“緊貼腺體原則”分別離斷甲狀腺各級分支。將Zuckerkandl 結(jié)節(jié)［7］向中線牽拉顯露并原位保留上位甲狀旁腺；以喉上神經(jīng)喉內(nèi)支為解剖標(biāo)志尋找、顯露與頸內(nèi)動脈匯合的喉外支，追蹤直至其進入環(huán)甲肌。分離避開喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN），切斷Berry 韌帶在游離完腺葉后緊貼氣管“整塊切除”甲狀腺腺葉以及峽部、錐狀葉。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供不佳，冰凍證實后行甲狀旁腺移植術(shù)。若術(shù)中冰凍結(jié)果提示分化型甲狀腺癌，立即行頸部VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)后永久并發(fā)癥病例，18例（6.38%）出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下伴一過性低鈣血癥，大部分患者表現(xiàn)為口周和四肢麻木，其中2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥伴關(guān)節(jié)強直，積極治療后全部恢復(fù)。4例（1.41%）發(fā)生一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，麻痹癥狀術(shù)后半年內(nèi)均消失。良性病變患者術(shù)后第一天開始空腹晨服左甲狀腺素（levo-thyroxine，L-T4）替代治療，分化型甲狀腺癌不給L-T4 且三周禁食含碘食物，待其促甲狀腺激素（TSH）＞30mU/L 行碘131 清甲治療（低?；颊叱猓?，清甲結(jié)束第三天服L-T4進行個體化TSH抑制治療，L-T4 劑量調(diào)整階段，每月監(jiān)測TSH，達標(biāo)后每3～6個月復(fù)查甲狀腺功能等。

3 討論

3.1 TT 的意義 隨著ETA、ESMO、ATA、NCCN 及我國《指南》的發(fā)布，TT 治療雙側(cè)彌漫性甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌已成主流。有研究表明，首次手術(shù)采用高度精細(xì)化的TT 能徹底切除病變組織，避免殘余組織復(fù)發(fā)，降低再次手術(shù)率［8］，從而減少再手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外，DTC 可能隨著基因突變的積累去分化為未分化癌；資料顯示，復(fù)發(fā)的DTC患者最終有1/3～1/2 會死于甲狀腺癌［9］，復(fù)發(fā)率每下降15%，就可能意味著死亡率至少減少5%。同時，有利于監(jiān)控DTC 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及碘131 清甲治療（特別是對中、高危DTC 患者）,足以證明DTC 正確的初始治療極為重要。

3.2 如何保證TT的安全性

3.2.1 遵循《指南》，嚴(yán)格執(zhí)行TT 的適應(yīng)證 以下幾種情況我們考慮行TT 治療：良性病變中雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（尤其是復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺）、甲狀腺功能亢進癥（尤其是合并突眼的Graves?。?、橋本甲狀腺炎；對于DTC患者除原發(fā)灶位于實質(zhì)內(nèi)小于1cm的單個癌結(jié)節(jié)、無VI 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風(fēng)險腫瘤、無頸部照射史、無甲狀腺癌家族史等患者，可行腺葉加峽部切除外，其余均按照TT 治療。對于臨床專科醫(yī)生必須熟練掌握國內(nèi)外《指南》的內(nèi)容，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，正確判斷病情，充分結(jié)合患者意愿來制定合理的手術(shù)方式。

3.2.2 嚴(yán)格精細(xì)化被膜解剖法，熟練掌握手術(shù)技巧近年精細(xì)化被膜解剖法不僅在歐美各國得到普及應(yīng)用，而且已經(jīng)成為甲狀腺外科的核心應(yīng)用技術(shù)［10］。在甲狀腺真、假被膜之間進行腺葉游離；緊貼腺體將血管終末分支離斷，在腺體內(nèi)后方（Zuckerkandl 結(jié)節(jié)）仔細(xì)緊貼甲狀腺真被膜分離，直至Berry 韌帶在氣管外下方的附著處，完成從腺葉外后側(cè)的游離并切除，術(shù)野及切除標(biāo)本常規(guī)尋找甲狀旁腺，對已切下或可疑血供不良的甲狀旁腺組織送快速冰凍檢查證實后立即行甲狀旁腺移植（移植部位術(shù)后及時告知患者方）；始終保持術(shù)野清晰，操作輕柔，盡量避免不必要的吸引刺激，在解離到近中腹側(cè)被膜時注意避免損傷RLN，少數(shù)患者甲狀腺后方的假被膜可能發(fā)育缺陷，僅菲薄的膜狀物覆蓋在RLN 表面，牽拉過度易致RLN損傷。

3.3 TT風(fēng)險特點及防范 在我國甲狀腺外科領(lǐng)域風(fēng)險主要表現(xiàn)在：（1）甲狀腺疾病目前的診治水平、技術(shù)能力有限，醫(yī)生對手術(shù)指征及對手術(shù)方式的選擇規(guī)范化程度不高。（2）對甲狀腺手術(shù)的預(yù)期過高，對功能性的損傷認(rèn)識不夠。（3）醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學(xué)本身存在許多尚未認(rèn)識、亟待研究和解決的問題，醫(yī)療風(fēng)險當(dāng)然不可避免。由于我國相關(guān)醫(yī)療法律不完善，無論在醫(yī)學(xué)界還是法學(xué)界還存在爭議，對于甲狀腺疾病的TT 治療，如果手術(shù)后的鑒定認(rèn)為不適合進行TT，就可能被判定為醫(yī)療事故；只要手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，就可能引發(fā)糾紛，盡管醫(yī)療鑒定結(jié)果不構(gòu)成醫(yī)療事故，而司法鑒定一旦作出存在過錯的判斷，醫(yī)生就可能在法律訴訟中處于不利的地位，而導(dǎo)致賠償［11］。（4）醫(yī)生對患者溝通的時效性不足（術(shù)中及術(shù)后未及時與患者方溝通），溝通的技巧性不夠。在甲狀腺手術(shù)前，一定要注意與患者和家屬充分溝通，履行醫(yī)生的逐級告知義務(wù)，講清楚各種手術(shù)方式的利弊以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，充分尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者行使自決權(quán)來選擇手術(shù)方式。這樣既尊重了患者的知情同意權(quán)，也可以最大限度地降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，最大限度地保障醫(yī)療安全［12］。

3.4 TT的倫理學(xué)思考 TT為患者帶來益處很多，但其將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術(shù)式對外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)損傷的概率增大［13］。有資料表明，喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷的術(shù)后處理遠(yuǎn)比甲狀腺癌復(fù)發(fā)的處理困難得多，對患者的生活影響大［14］。在給患者帶來并發(fā)癥增加的同時，需終生L-T4治療，以預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺疾病無論是術(shù)后復(fù)發(fā)還是術(shù)后終生服藥，無疑都會影響到患者的生活質(zhì)量，只推薦TT 是有違醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為，人的生命質(zhì)量觀除了應(yīng)依據(jù)人的生命質(zhì)量加以判斷外，還應(yīng)該從人類整體利益出發(fā)，對人類的生命個體進行有效的道德控制，把個體的生命利益與人類的生命利益結(jié)合起來［15］。單從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面來看，不傷害原則是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的基本原則。我們必須向患者提供正確的、易于理解的、有利于增強患者信心的信息；與患者交流時保持坦誠和專注，語言通俗，給患方充分時間考慮，尊重患者作出的理性決定，做好記錄并簽字。當(dāng)患者充分了解自己病情和實施TT 的重要性時，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。

遵循《指南》是目前最好的選擇，TT 已經(jīng)成為治療甲狀腺疾病的重要手術(shù)方式之一。為了做好此項工作，我們認(rèn)為最重要的是甲狀腺?？漆t(yī)生的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。掌握國內(nèi)外的最新動向和發(fā)展趨勢，積極進行國際國內(nèi)同行間的交流、合作與學(xué)習(xí)，推廣行業(yè)準(zhǔn)入制度。提高隨訪準(zhǔn)確性、減少隨訪難度和成本，更好地為廣大患者服務(wù)。

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