阿不都艾孜孜·麥麥提， 艾力·熱黑， 阿斯哈爾江·買(mǎi)買(mǎi)提明， 曹 力， 胥伯勇

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 烏魯木齊 830054)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of the hip，DDH)是小兒骨科中較多見(jiàn)的畸形疾病。股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失其與髖臼的正常關(guān)系，以致其在出生前及出生后不能正常發(fā)育。股骨頭與髖臼的匹配關(guān)系是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵，前傾角增大是引起發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要病理變化之一，治療中往往需要矯正過(guò)大的前傾角，才能使股骨頭穩(wěn)定在髖臼內(nèi)，否則會(huì)出現(xiàn)再脫位。因此前傾角的測(cè)量在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷和治療中非常重要[1]。目前有多種測(cè)量前傾角的方法，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)2012年1月-2013年6月行手術(shù)治療的56例小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者在C型臂透視機(jī)下測(cè)量前傾角，其中33例行股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨矯正前傾角，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組手術(shù)患者共56例，前傾角>40°行轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨者33例(46髖)，其中男性10例，女性23例；年齡18個(gè)月～3歲11例，3～8歲19例，8～12歲3例；雙側(cè)13例，右側(cè)5例，左側(cè)15例；髖臼側(cè)：?jiǎn)渭兦虚_(kāi)復(fù)位25髖，pemberton截骨21髖；股骨側(cè)：轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨24例(雙側(cè)11例，單側(cè)13例，共35髖)，轉(zhuǎn)子下縮短+旋轉(zhuǎn)截骨9例(雙側(cè)2例，單側(cè)7例，共11髖)，前傾角最大為72°，最小為43°，平均52°。

1.2前傾角測(cè)量方法利用C型臂透視機(jī)，使受檢者雙下肢固定于屈膝屈髖90°位，外展60°位，雙髖對(duì)稱，雙側(cè)股骨干中軸與骶正中嵴垂直后攝片。測(cè)量前傾角：(1)小兒測(cè)量片中Y線與股骨頸縱軸線之間的夾角;(2)成人為骶正中嵴線的垂線與股骨頸縱軸的夾角(即片中雙側(cè)股骨干起始部中軸)與股骨頸縱軸的夾角;(3)股骨頸前傾角=X線片夾角測(cè)量值+系統(tǒng)誤差(2°)-股骨前屈角(12°)。

1.3手術(shù)方法麻醉生效后，患者取仰臥位，按上述方法測(cè)量患側(cè)前傾角，取患髖前外側(cè)smith-peterson切口，髂骨內(nèi)外板骨膜下剝離，肌肉間隙分離，顯露關(guān)節(jié)囊，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露脫位股骨頭、髖臼，清理圓韌帶、內(nèi)翻盂唇、脂肪組織、髖臼橫韌帶等妨礙復(fù)位的組織。視情況行髖臼側(cè)截骨。根據(jù)測(cè)得的前傾角大小決定是否需旋轉(zhuǎn)截骨，矯正角度=前傾角度-20°，于股骨上段行旋轉(zhuǎn)、縮短截骨以糾正增大的前傾角及下肢不等長(zhǎng)，股骨截骨后先于截骨近端安放鋼板固定螺釘、旋轉(zhuǎn)矯正前傾角后，截骨遠(yuǎn)端螺釘固定。股骨頭復(fù)位，再次利用相同方法測(cè)量前傾角，確定是否達(dá)到所要矯正的角度，若矯正后前傾角滿意，在頭臼最佳緊密對(duì)合位時(shí)，用克氏針經(jīng)股骨大粗隆及股骨頸、頭至髖臼內(nèi)穿髖臼底貫穿1枚克氏針固定。術(shù)后將患肢輕度外展內(nèi)旋，以改良人字石膏固定12個(gè)月。

2 結(jié)果

單張X線片法測(cè)量前傾角>40°的33例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位病人行轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后，前傾角矯正至12°～30°，平均21°，術(shù)中前傾角矯正效果滿意。33例病人獲隨訪1～2.5 a，無(wú)一例出現(xiàn)行走內(nèi)外旋步態(tài)，無(wú)一例出現(xiàn)前傾角大或前傾角矯正過(guò)度，股骨頭完全位于髖臼內(nèi)，頭臼匹配，無(wú)脫位及半脫位復(fù)發(fā)，出現(xiàn)2例股骨頭壞死，1例髖關(guān)節(jié)僵硬，3例跛行。

3 討論

由于股骨頸不在股骨干的冠狀面上，股骨頭頸長(zhǎng)軸與股骨冠狀面間的夾角稱為股骨前傾角(femoral neck anteversion，F(xiàn)NA)[2]，即股骨頭頸軸對(duì)股骨髁的橫軸向前扭轉(zhuǎn)的角度。正常新生兒前傾角為15°～30°，隨著年齡增加而逐漸減小，成年人為12°～15°。 Gulan[3]認(rèn)為股骨頸前傾角在髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常步態(tài)方面發(fā)揮重要的作用。對(duì)于發(fā)育性髖脫位患者，由于股骨頭脫位在髖臼后方，正常肌肉收縮使股骨頭向前旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致前傾角增大[4]。前傾角的增大使髖關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，股骨頭失去髖臼的正常支撐，生物力學(xué)的性質(zhì)發(fā)生變化，從而對(duì)髖關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，失去髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)于是否要矯正增大的前傾角及前傾角多大時(shí)需要矯正仍有爭(zhēng)議。劉衛(wèi)東等[5]認(rèn)為增大的前傾角可以不必矯正，在以后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可以逐漸矯正。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)前傾角>60°時(shí)應(yīng)行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，否則難以達(dá)到股骨頭與臼同中心性復(fù)位，造成術(shù)后再次脫位[6]。若再次脫位患者則面臨二次手術(shù)，再手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷大，軟組織剝離范圍更大，股骨頭血運(yùn)破壞更多，增大股骨頭壞死、關(guān)節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥的概率。因此本研究選擇對(duì)前傾角>40°的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者行股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截股術(shù)，矯正增大的前傾角至15°～20°，不可過(guò)度矯正。

股骨頸前傾角的測(cè)量對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療前傾角增大中具有重要的指導(dǎo)作用。股骨頸前傾角的測(cè)量方法眾多，對(duì)于前傾角的測(cè)量方法也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)的測(cè)量方法有透視檢查法[7]、單張X線片法[8]、CT測(cè)量法[9]、超聲法[10]及磁共振法[11]等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。透視檢查法需患者俯臥位，與手術(shù)體位相反，不便在術(shù)中應(yīng)用。CT測(cè)量法較普遍，其準(zhǔn)確性高，但輻射量大，硬件設(shè)備要求高，不便在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用。超聲法測(cè)量具前傾角具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便、無(wú)體位要求等優(yōu)點(diǎn)，但目前超聲法仍不夠完善，對(duì)其測(cè)量的準(zhǔn)確性有較大的爭(zhēng)議。磁共振法硬件設(shè)備及技術(shù)要求較高，價(jià)格昂貴。本研究引用了楊軍林等[8]的單張X線片法，他們認(rèn)為單張X線片法與CT法測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯差異，并高度相關(guān),說(shuō)明單張X射線片法測(cè)量股骨頸前傾角與CT法準(zhǔn)確度相同。因CT測(cè)量法的準(zhǔn)確性已得到臨床公認(rèn)，所以單張X射線片法的準(zhǔn)確性也較高。

單張X射線片法在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)中有較高的應(yīng)用價(jià)值，比其他測(cè)量方法操作簡(jiǎn)單，測(cè)量方便，費(fèi)用較少。因應(yīng)用此方法時(shí)患者在術(shù)中處于全麻狀態(tài)，可避免患者不配合、測(cè)量姿勢(shì)不標(biāo)準(zhǔn)等情況。手術(shù)室硬件設(shè)備要求、技術(shù)要求也不高，不轉(zhuǎn)動(dòng)C型臂透視機(jī)的情況下即可做到，且輻射量少，準(zhǔn)確性、重復(fù)性較高，可為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨矯形術(shù)提供簡(jiǎn)便、可靠的影像學(xué)證據(jù)。

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